李文亮， 田輝英， 柴曉菲， 李德宇， 周秀華， 楊輝

病例報(bào)告與分析

異時(shí)性甲狀腺癌、膽囊癌、肺橫紋肌肉瘤三重癌一例報(bào)道

李文亮， 田輝英， 柴曉菲， 李德宇， 周秀華， 楊輝

異時(shí)性多重癌； 甲狀腺癌； 膽囊癌； 肺橫紋肌肉瘤； 個(gè)案報(bào)道

多重癌(multiple primary carcinomas，MPC)是指同一患者的單個(gè)或多個(gè)器官組織發(fā)生2個(gè)以上的原發(fā)癌。MPC主要發(fā)生于上消化道、呼吸道、頭頸部及泌尿生殖道，發(fā)生率為2%～10%[1-2]。我院收治1例甲狀腺癌、膽囊癌、橫紋肌肉瘤異時(shí)三重癌病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，64歲，2006年7月因“左頸部腫物、聲嘶、吞咽困難及持續(xù)性右上腹疼痛1年加重10日”入住本院。患者曾于2000年5月因“甲狀腺左葉濾泡狀癌”在安陽市腫瘤醫(yī)院行“左甲狀腺葉次全切除術(shù)”，術(shù)后口服左甲狀腺素片替代治療。患者退休前為火車線路質(zhì)檢員。曾長(zhǎng)期接觸高壓磁場(chǎng)，有40余年吸煙史；家族中其父患甲狀腺癌，其姐死于乳腺癌。本次?？企w檢：左頸部觸及4.3 cm×4.0 cm腫物，質(zhì)韌，界不清，壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)；Murphy征(+)。頸部彩超：甲狀腺切除術(shù)后，殘余甲狀腺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，左右頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。頸部強(qiáng)化CT：左側(cè)甲狀腺術(shù)后，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部密度欠均勻，見一軟組織團(tuán)塊影，與周圍相鄰器官分界欠清晰；雙側(cè)頸動(dòng)脈間隙、縱隔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，較明顯強(qiáng)化。腹部MRI：膽總管上段管腔內(nèi)見T1WI低，T2WI壓脂略高，DWI高信號(hào)，邊界欠清，其上膽道系統(tǒng)擴(kuò)張；周圍腹腔內(nèi)見多發(fā)大小不等相似信號(hào)結(jié)節(jié)影，較大者短徑約15 mm；注入Gd-DTPA后膽總管上段管腔內(nèi)異常信號(hào)影，強(qiáng)化不均，其周圍腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)明顯不均勻強(qiáng)化。MRCP：肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽總管上段擴(kuò)張，于膽總管上段突然截?cái)唷?shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤糖鏈抗原CA19-9、CA125、CA15-3均升高。臨床診斷：甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴頸部、上縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；膽囊癌可疑。予行甲狀腺癌根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃+膽囊切除術(shù)。術(shù)后病理：左甲狀腺濾泡狀癌(圖1a～b)，侵出甲狀腺；左頸部淋巴結(jié)(7/23)見轉(zhuǎn)移癌，其中大部分癌引流區(qū)淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)病樣改變；膽囊低分化腺癌(圖2a～b)。

圖1a～b 甲狀腺濾泡狀癌(HE ×100)

圖2a～b 膽囊低分化腺癌(HE ×100)

術(shù)后半年、1年隨訪檢查CT：左頸部見一軟組織團(tuán)塊影，雙肺可見多個(gè)散在結(jié)節(jié)影，邊界清晰，部分融合，右肺上葉實(shí)變；縱隔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，向食管浸潤(rùn)；右側(cè)腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)影。診斷：甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，浸潤(rùn)食管；肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。繼續(xù)口服左甲狀腺素片。2008年1月及7月于我科行125I粒子植入術(shù)，第二次粒子植入術(shù)后行SPECT檢查，顯示甲狀腺癌復(fù)發(fā)周圍侵犯；左側(cè)胸腔惡性病變并肺不張、胸腔積液；右肺多發(fā)癌轉(zhuǎn)移；腦、骨、雙側(cè)腎上腺等全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。8月行纖維支氣管鏡檢查過程中患者咳出壞死組織2枚，切面呈灰白灰紅色，部分有出血，質(zhì)軟似果凍。病理診斷：(肺內(nèi))惡性腫瘤，形態(tài)及免疫組化符合橫紋肌肉瘤；Vim(+)，Actin(-)，Ki-67(+)>80%(圖3)，CT(-)，CD34(-)，Des(+)，S100(-)。給予HEP方案化療1周期，后左肺腫塊未見縮小，患者出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳。給予中藥抗腫瘤對(duì)癥支持治療，癥狀稍有改善。期間患者出現(xiàn)腰背部疼痛，考慮骨轉(zhuǎn)移所致，予美施康定口服并逐漸增大劑量?；颊哂?009年2月11日死于肺部感染伴全身衰竭。

圖3 免疫組化：Ki-67(+)>80%

2 討論

多重癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①各腫瘤組織學(xué)上須均為惡性；②各腫瘤有其獨(dú)特的病理形態(tài)；③腫瘤發(fā)生在不同部位，二者互不連續(xù)；④排除互為轉(zhuǎn)移的可能性。根據(jù)原發(fā)癌確診時(shí)間不同又將多重癌分為同時(shí)性多重癌(確診時(shí)間相同或相隔<6個(gè)月)及異時(shí)性多重癌(確診時(shí)間相隔6個(gè)月以上)。本病例各腫瘤確診時(shí)間間隔均超過6個(gè)月，故屬于異時(shí)性MPC。

近年來MPC的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，可能原因是：①醫(yī)療水平提高使MPC的診斷率提高；②人的壽命延長(zhǎng)使發(fā)生第二腫瘤的機(jī)會(huì)增多；③腫瘤放、化療可能導(dǎo)致MPC增多；④人們健康意識(shí)增強(qiáng)和定期體檢使腫瘤的早診早治幾率增加。

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的1%～5%[3]。病理類型中乳頭狀癌(占60%)和濾泡狀腺癌(占20%)預(yù)后較好[4]，前者10年生存率達(dá)到90%以上[5]，但濾泡狀腺癌生長(zhǎng)較快，屬中度惡性，易經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移；未分化癌預(yù)后極差，平均存活時(shí)間3～6個(gè)月。目前，甲狀腺癌合并其他惡性腫瘤的病例日益增多，如Lai等[6]研究發(fā)現(xiàn)許多常見腫瘤可增加甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，乳腺癌患者患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)在初診乳腺癌后60～119個(gè)月內(nèi)持續(xù)增高。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多重癌的發(fā)生與個(gè)體易感性、免疫缺陷、遺傳、環(huán)境因素和醫(yī)源性因素等有關(guān)。本例患者有腫瘤家族史，其父患甲狀腺癌，其姐死于乳腺癌；患者工作環(huán)境為高壓電場(chǎng)，研究顯示電磁波可誘發(fā)腫瘤[7-9]；患者有吸煙史，吸煙與多原發(fā)癌的發(fā)生明顯相關(guān)，在吸煙者中第二原發(fā)癌與第三原發(fā)癌的發(fā)生率分別為40.00%和0.06%[10-11]。

MPC的治療是按照癌發(fā)時(shí)的具體情況選擇。對(duì)異時(shí)性MPC可根據(jù)各原發(fā)腫瘤情況分別選擇合適的根治性治療方案；對(duì)于同時(shí)性MPC應(yīng)先處理預(yù)后差的、直接危及生命的、引起明顯癥狀的腫瘤。異時(shí)性MPC在臨床上易誤診為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌而錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)機(jī)。本病例首發(fā)腫瘤為甲狀腺癌，首次治療6年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了膽囊癌，雖未侵犯肝臟，但已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2年后發(fā)現(xiàn)肺橫紋肌肉瘤，已至晚期。肺橫紋肌肉瘤臨床罕見，之前未予足夠重視，一直認(rèn)為肺內(nèi)腫塊為癌轉(zhuǎn)移灶，錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)機(jī)。因此，重視多重癌的診斷，才能有利治療的及時(shí)、正確，使患者獲益。

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[2016-01-21][本文編輯：李慶]

450008 河南 鄭州，河南省腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科

楊輝，Email：13938276142@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.016

1674-4136(2017)01-0051-02