黃進(jìn)代 陳昌枝 馮潔美 朱貴朝

·短篇論著·

滲出性胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后兩種引流方法的比較

黃進(jìn)代 陳昌枝 馮潔美 朱貴朝

滲出性胸腔積液； 內(nèi)科胸腔鏡； 引流

滲出性胸腔積液可通過(guò)胸水化驗(yàn)、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、盲法胸膜活檢等常規(guī)技術(shù)手段明確診斷，但仍有部分(約20%～30%)難以明確診斷[1]。內(nèi)科胸腔鏡是一種新型軟硬結(jié)合的胸腔鏡，能夠在直視下觀察胸膜腔的病變并可進(jìn)行病變處胸膜活檢，使胸腔積液的病因診斷率提高到96.8%[2-4]。內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后因胸腔內(nèi)殘留有液體及氣體，需常規(guī)行胸腔閉式引流排出，一般需置管時(shí)間為4～5 d[5-6]，對(duì)患者活動(dòng)、舒適度及住院時(shí)間有一定影響。本研究嘗試另外一種引流方式，即在內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)前先行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入并保留，術(shù)后拔除胸壁穿刺套管(trocar)后立即縫合進(jìn)鏡切口并直接從原先置入的中心靜脈導(dǎo)管緩慢抽出殘留氣體及液體，該方法可使肺復(fù)張更快，明顯減少置管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)皮下氣腫、切口滲液等并發(fā)癥，患者術(shù)后舒適度更好，活動(dòng)受限時(shí)間也明顯縮短，具體操作方法及兩者對(duì)比如下。

資料與方法

一、一般資料

50例均為我院 2014年7月至2015年7月收治的滲出性胸腔積液患者(胸水按Light診斷標(biāo)準(zhǔn)符合滲出液)[7]，經(jīng)常規(guī)血液、胸水化驗(yàn)及胸水細(xì)胞學(xué)檢查仍不能明確診斷，年齡19～78歲，平均56歲，其中男28例，女22例。隨機(jī)分成兩組，觀察組25例，對(duì)照組25例。

二、治療方法

所有患者術(shù)前均查血常規(guī)、凝血功能(血小板計(jì)數(shù)減少及凝血功能異常者除外)，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電、指脈氧、血壓。所有患者均取健側(cè)臥位，選擇患側(cè)腋中線至腋后線第4～8肋間(以床邊B超定位最佳穿刺點(diǎn))為進(jìn)鏡部位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌孔巾，用適量2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)壁層胸膜，在定好的進(jìn)鏡部位行1.5～2.0 cm的皮膚切口，鈍性分離皮下各層至壁層胸膜，置入胸壁穿刺套管(trocar)，拔出套管管芯后將內(nèi)科胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，吸引完胸腔積液，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢[8]。觀察組患者術(shù)前先坐位并B超定位下行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)，穿刺部位一般選肩胛下角線第8～9肋間，如胸水太多患者有呼吸困難癥狀，可先緩慢引流出部分胸水，如胸水少，健側(cè)臥位時(shí)B超無(wú)法定位進(jìn)鏡部位，可沿中心靜脈導(dǎo)管注入適量生理鹽水(一般為500 ml左右，不注入氣體，避免發(fā)生空氣栓塞)，使健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)進(jìn)鏡部位胸腔胸水深度大約5 cm左右即可，胸腔鏡術(shù)后立即縫合進(jìn)鏡切口，用50 ml無(wú)菌注射器從原先置入胸腔的中心靜脈導(dǎo)管緩慢抽出殘留氣體和液體，期間嚴(yán)密觀察心電、指脈氧、血壓，如患者無(wú)不良反應(yīng)可一次性抽完，如患者出現(xiàn)咳嗽、氣緊癥狀立即停止并觀察，封堵引流管，注意觀察預(yù)防復(fù)張性肺水腫，必要時(shí)予相應(yīng)處理，第2天再次用50 ml無(wú)菌注射器從置入的中心靜脈導(dǎo)管繼續(xù)緩慢抽氣抽液，抽完后復(fù)查胸片證實(shí)肺已復(fù)張即拔除中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)照組患者術(shù)前不行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入，如健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)進(jìn)鏡部位胸腔胸水深度少于5 cm，沒(méi)有足夠的胸腔空間，可行胸腔穿刺術(shù)并注入適量生理鹽水。術(shù)后經(jīng)進(jìn)鏡部位切口置入16F引流管，縫合切口并固定引流管，引流管接水封瓶行普通胸腔閉式引流，觀察無(wú)氣體及液體引出后夾閉引流管，復(fù)查胸片，證實(shí)肺已復(fù)張即拔除引流管。

三、觀察數(shù)據(jù)

觀察兩組病例內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后肺復(fù)張拔除引流管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組術(shù)后當(dāng)天即抽完氣體及液體，復(fù)查胸片證實(shí)肺復(fù)張并拔除引流管18例，術(shù)后第2天才能抽完氣體液體拔除引流管的7例，平均肺復(fù)張拔除引流管時(shí)間為1.3±0.5 d，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥2例(切口滲液0例，皮下氣腫2例)，發(fā)生率為8.0%，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)后肺復(fù)張并拔除引流管時(shí)間平均為4.1±1.3 d(2 d 3例，3 d 4例，4 d 10例，5 d 4例，6 d 3例，7 d 1例)，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥8例(進(jìn)鏡切口滲液3例，皮下氣腫5例)，發(fā)生率為32%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病例術(shù)后平均肺復(fù)張拔除引流管時(shí)間比較，

觀察組患者平均肺復(fù)張拔除引流管時(shí)間為1.3±0.5 d, 對(duì)照組患者為4.1±1.3 d。 觀察組平均肺復(fù)張拔除引流管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組病例并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組25例患者中，23例無(wú)并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。對(duì)照組25例患者中，19例無(wú)并發(fā)癥，6例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為32%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

滲出性胸腔積液，經(jīng)胸水化驗(yàn)、胸水細(xì)胞學(xué)、經(jīng)胸壁胸膜活檢，臨床仍大約有20%～30%的胸腔積液原因不明[1]，對(duì)于原因不明滲出性胸腔積液，可進(jìn)一步行內(nèi)科胸腔鏡檢查，診斷陽(yáng)性率大大提高[9-10]。常規(guī)是內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后經(jīng)進(jìn)鏡切口置入引流管并接水封瓶引流胸腔內(nèi)殘留的氣體和液體，一般需置管時(shí)間為4～5 d[3-4]，對(duì)患者活動(dòng)、舒適度及住院時(shí)間有一定影響。用中心靜脈導(dǎo)管行微創(chuàng)胸腔置管引流，引流管較小，創(chuàng)傷小，操作容易，引流管及引導(dǎo)鋼絲均柔軟，不易傷及臟層胸膜，對(duì)人體刺激較小，國(guó)內(nèi)于1999年開(kāi)始有報(bào)道用中心靜脈導(dǎo)管引流用于診療胸腔積液，此后大部分醫(yī)院逐漸將此方法用于滲出性胸腔積液的引流，并取得良好的效果。內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)前先行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入，術(shù)后即縫合進(jìn)鏡切口并用無(wú)菌注射器從先前置入的中心靜脈導(dǎo)管緩慢抽氣，大部分患者能當(dāng)天1次抽完胸腔內(nèi)殘留的氣體和液體而無(wú)復(fù)張性肺水腫等明顯不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)前如為大量胸腔積液，可先于術(shù)前1 d置入胸腔的中心靜脈導(dǎo)管引流出部分胸水，剩余胸水能使健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)進(jìn)鏡部位胸腔胸水深度在5 cm左右即可，從而盡可能減少大量胸水患者胸腔鏡檢查當(dāng)天一次性抽完胸水發(fā)生復(fù)張性肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中從胸壁穿刺套管(trocar)也會(huì)進(jìn)入較多氣體，但因肺壓縮時(shí)間較短，術(shù)后一次抽完也不易發(fā)生復(fù)張性肺水腫。一般認(rèn)為肺壓縮時(shí)間超過(guò)72 h復(fù)張時(shí)才容易發(fā)生復(fù)張性肺水腫[11]。Feller-Kopman等[12]回顧分析了185例胸穿抽液患者，發(fā)現(xiàn)復(fù)張性肺水腫的發(fā)生與抽液量無(wú)相關(guān)，本觀察組患者無(wú)一例發(fā)生復(fù)張性肺水腫也進(jìn)一步印證。少部分患者于抽出大部分氣體和液體后出現(xiàn)咳嗽、氣緊癥狀立即停止并封堵引流管，第2天也全部能抽完。該方法較內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后行常規(guī)胸腔閉式引流明顯縮短置管時(shí)間，肺復(fù)張更快。常規(guī)胸腔閉式引流時(shí)胸腔內(nèi)殘留氣體及液體排出較慢，置管時(shí)間長(zhǎng)，切口愈合慢，易導(dǎo)致皮下氣腫及切口滲液，且因常規(guī)胸腔閉式引流管管徑較大，患者舒適度差，連接水封瓶也不利患者活動(dòng)。我院內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后使用提前置入胸腔的中心靜脈導(dǎo)管直接抽出殘留氣體和液體，較內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后常規(guī)胸腔閉式引流，肺復(fù)張更快，明顯減少引流管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)皮下氣腫、切口滲液等并發(fā)癥，患者術(shù)后舒適度更好，活動(dòng)受限時(shí)間也明顯縮短，有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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(本文編輯：張大春)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.018

537100 廣西貴港市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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2015-12-01)