李琴

·綜述·

脊髓損傷患者肺部并發(fā)癥的康復(fù)計劃

李琴

肺部并發(fā)癥； 脊髓損傷； 康復(fù)

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)后由于脊神經(jīng)障礙會導(dǎo)致運動、感覺、心血管和呼吸等系統(tǒng)生理中斷，從而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中呼吸系統(tǒng)受累最為常見。SCI可造成不同程度的呼吸肌麻痹，并發(fā)通氣障礙，患者出現(xiàn)咳嗽無力、不能有效排痰及氣道阻塞，引起肺不張、痰液潴留、肺部感染，從而導(dǎo)致肺功能相關(guān)參數(shù)下降。肺部感染的發(fā)生率和死亡率在脊髓損傷患者死因中居首位[1]，其發(fā)生與SCI的節(jié)段有關(guān)，損傷節(jié)段越高對呼吸系統(tǒng)及其功能的影響也就越大[2]。報道急性期死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的占死亡者國內(nèi)約為91.66%、國外約為60.8%[3]。因此，早期制定系統(tǒng)性整體呼吸照護(hù)計劃來最大限度預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生存率及遠(yuǎn)期康復(fù)具有現(xiàn)實意義。照護(hù)計劃的實施包括對患者謹(jǐn)慎的評估、選擇合適的治療方案以及對病情的動態(tài)觀察；照護(hù)的重點在于建立有效的呼吸模式、保護(hù)并增強(qiáng)受損害的呼吸肌肌力、防治各種可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)損傷的并發(fā)癥；照護(hù)計劃對應(yīng)的核心技術(shù)是呼吸訓(xùn)練，配合物理療法，及時、持續(xù)、規(guī)范、有效的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練是達(dá)到預(yù)期臨床結(jié)果的保證。

一、呼吸的解剖生理

人體正常呼吸肌群由吸氣肌群(膈肌、肋間外肌以及斜角肌、胸鎖乳突肌等輔助肌群)和呼氣肌群(腹肌、肋間內(nèi)肌和胸肌鎖骨部)構(gòu)成，膈肌由頸髓3-5節(jié)段(C3-C5)發(fā)出的膈神經(jīng)所支配，人體65%的肺活量來自膈肌，肋間外肌(T1-T12)起到維持胸壁的穩(wěn)定性、防止肺泡塌陷，輔助呼吸機(jī)包括胸鎖乳突肌(C2-3)、斜角肌(C5-6)和斜方肌，起到輔助呼吸的作用。吸氣時：膈肌收縮→變平→向腹腔運動→胸腔產(chǎn)生腹壓→氣體被吸入；呼氣時：膈肌松弛→氣體被動排出→用力呼氣→腹肌收縮→腹內(nèi)壓增加→膈肌向上移動→呼氣。通常吸氣是主動的，呼氣是因胸廓和肺的彈性回縮而被動完成的，在呼吸訓(xùn)練中應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌。

人體自主呼吸是受延髓的控制，延髓的運動纖維起于橋腦的的呼吸神經(jīng)元群，穿過上頸髓，在脊髓內(nèi)下行，作用于脊髓對側(cè)的膈肌運動神經(jīng)元，從而引起對側(cè)膈肌有節(jié)律的收縮，完成正常呼吸過程。呼吸分為胸式呼吸與腹式呼吸，胸式呼吸由肋間肌支配，腹式呼吸來自膈肌的收縮。脊髓損傷后，吸氣肌(膈肌)功能保留較好，而呼氣肌(肋間肌)功能相對受損，損傷平面越高，肺功能越差[4]。

二、不同損傷平面導(dǎo)致呼吸受損的照護(hù)計劃

脊髓損傷的平面以及對呼吸功能的影響取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)，是制定照護(hù)計劃的重要依據(jù): ①脊髓損傷平面達(dá)到C2及以上者, 膈肌喪失功能, 膈肌、肋間肌、斜角肌與腹肌麻痹，無自主呼吸，長期依賴呼吸機(jī)，應(yīng)及時吸痰，保持呼吸道通暢，配合氣道濕化、霧化吸入；②脊髓損傷C3-C4者，急性期需呼吸機(jī)輔助呼吸，部分膈肌及輔助呼吸機(jī)受累，不能自行排痰，在使用呼吸機(jī)期間，應(yīng)及時吸痰，保持呼吸道通暢，配合氣道濕化、霧化吸入；在脫機(jī)以后，及時做翻身拍背、扣背振動、腹式呼吸訓(xùn)練、胸廓活動度訓(xùn)練等；③脊髓損傷C5-C8者，平靜呼吸進(jìn)一步受累，肋間內(nèi)肌與腹肌麻痹，膈肌與頸部肌肉基本正常，做翻身拍背、扣背振動、霧化吸入。增加呼吸功能訓(xùn)練，如腹式呼吸訓(xùn)練，胸廓活動度訓(xùn)練，配以體位排痰；④脊髓損傷T1-T5者，平靜呼吸受累，喪失部分肋間肌與腹肌功能，膈肌和頸肌功能存在不具有咳嗽能力或咳嗽能力弱，翻身拍背、扣背振動、霧化吸入。呼吸功能訓(xùn)練：腹式呼吸訓(xùn)練、胸廓活動度訓(xùn)練等；⑤脊髓損傷T5-T10者，用力咳嗽能力減弱，腹直肌、肋間肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。呼吸功能訓(xùn)練：咳嗽訓(xùn)練、手壓式咳嗽法、排痰訓(xùn)練、扣背振動。呼吸肌訓(xùn)練：腹肌訓(xùn)練，吸氣阻力訓(xùn)練，胸部物理治療：超短波、超聲霧化、低頻電刺激治療等；⑥脊髓損傷T11-T12者，能有效咳嗽，腹直肌、肋間肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。呼吸功能訓(xùn)練：咳嗽訓(xùn)練、手壓式咳嗽法，排痰訓(xùn)練、扣背振動等。大量臨床研究證實脊髓損傷后肺部并發(fā)癥的康復(fù)照護(hù)是有效的[5-10]。

三、具體照護(hù)措施

1. 訓(xùn)練前的評估： 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊髓損傷患者的綜合康復(fù)治療應(yīng)該在傷后患者生命體征平穩(wěn)后即可開始，一般在高危頸髓損傷后6周以內(nèi)實施。根據(jù)患者脊髓損傷的節(jié)段，評估其呼吸功能水平，具體評定內(nèi)容包括脊髓損傷評定、肺功能評定、功能障礙評定、相關(guān)禁忌癥評定及常規(guī)實驗室檢查、影像學(xué)檢查。

2. 訓(xùn)練前準(zhǔn)備： 固定脊柱結(jié)構(gòu)，利用頸圍、腰圍等輔助器械，在體位轉(zhuǎn)換時注意保護(hù)，防止二次損傷，保持呼吸道通暢，協(xié)助排空膀胱和直腸，時間的選擇餐前或餐后2 h。

3. 分階段照護(hù)： SCI早期以避免脊神經(jīng)進(jìn)一步受損、保持呼吸道通暢、搶救生命、避免呼吸道感染為主要目標(biāo)，恢復(fù)期以呼吸功能鍛煉為主，這是決定患者能否重返社會的重要時期。

4. 呼吸功能訓(xùn)練

(1)咳嗽訓(xùn)練：患者于舒適和放松的體位，可取坐位，在患者腿上放置兩枕頂住腹部，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸數(shù)次，吸氣時腹肌上抬，屏氣3 s，然后張口，使用腹肌用力做爆破性咳嗽2～3聲，必要時結(jié)合拍背，拍背原則、手法應(yīng)該是將手指合攏成杯狀，依靠手腕的力量，均勻有節(jié)奏的叩擊，從下至上，從外至內(nèi)，力量要適宜，不使患者產(chǎn)生疼痛為宜，指導(dǎo)患者再次深呼吸后咳嗽，患者排出痰液后，操作者協(xié)助抹痰，保持面部清潔。幫助清除分泌物 通過患者取俯臥位或翻身床達(dá)到體位引流，必要時行氣管切開。

(2)手壓式咳嗽法: 將手放在患者的上腹部，配合深呼吸后的咳嗽，治療師的收用力向下向內(nèi)，同時向頭部的方向推壓腹部以增加腹壓幫助咳嗽，對有肋骨骨折、胸部外傷及腹部并發(fā)癥的患者禁用該方法。

(3)縮唇式呼吸法: 患者取端坐臥位，雙手扶膝蓋，舌尖輕頂上鄂部，用鼻子慢慢吸氣，心里默數(shù)1、2、3，然后舌尖自然放松，嘴唇撅起如吹口哨狀，慢慢吹氣，心里從1默數(shù)到6，保持和呼氣的時間比為1︰2，每天練習(xí)3～4次，每次15～30 min;

(4)腹式呼吸訓(xùn)練: 患者取臥位或坐位，前傾依靠位，也可采用前傾站位，讓患者正常呼吸，盡量放松身體，先閉口用鼻深吸氣，此時腹部隆起，使膈肌盡量下移，吸氣至不能吸時稍屏氣2～3 s，熟練后可適當(dāng)逐漸延長至5～10 s，然后縮唇，緩慢呼氣，腹部盡量回收，緩慢吹起達(dá)4～6 s，同時兩手逐步向腹部加壓，促進(jìn)橫膈上移。也可將雙手置于肋弓，在呼氣時加壓，以縮小胸廓，促進(jìn)氣體排出，呼吸要深而緩，要求呼氣時間是吸氣時間的2～3倍，頻率為8～10次/min，持續(xù)3～5 min，熟練后增加訓(xùn)練次數(shù)和時間。

(5)呼吸肌訓(xùn)練: ①腹肌訓(xùn)練: 上腹部放置1 kg～2 kg的沙袋，吸氣時肩和胸部保持不動并盡力挺腹，呼氣時，腹部內(nèi)陷，以增強(qiáng)腹肌力量; ②吸氣阻力訓(xùn)練: 患者持手握式阻力訓(xùn)練器吸氣，訓(xùn)練器有各種不同直徑的管子，在吸氣時氣流的阻力不同，管徑越窄則阻力越大，根據(jù)患者可接受的前提下，首先選擇管徑較粗的訓(xùn)練，開始訓(xùn)練每次3～5 min，每天3～5次，以后每天訓(xùn)練時間可逐步增加至每次20～30 min; ③松弛肋間肌訓(xùn)練: 護(hù)理人員在患者呼氣末吸氣初垂直按壓肋骨，囑患者吸氣時對抗護(hù)理人員的手掌及重力，從上到下逐一肋間施壓。

(6)排痰訓(xùn)練: 排痰前講解體位引流的目的、方法，消除患者緊張情緒，使患者能很好的配合。令患者全身放松，自然呼吸，將患者置于正確的體位排痰姿勢，并且盡可能讓患者舒適、放松，應(yīng)隨時觀察患者面色及表情，病變部位擺于高處，以利于痰液從高處向低處引流，

(7)扣背振動法: 叩擊是體位引流中常用的手法和技巧，治療者手指并攏，掌心空虛成杯狀，運用腕關(guān)節(jié)擺動，在引流部位胸壁上進(jìn)行有節(jié)奏的叩擊80～100次/min，叩擊拍打后，治療者用雙手按在病變部位并壓緊，指導(dǎo)患者深呼吸，在深呼氣時，做快速細(xì)小的胸壁顫模振動，連續(xù)3～5次，如有需要，應(yīng)鼓勵患者做深度、急劇的咳嗽，若引流5～10 min仍未咳出分泌物，則進(jìn)行下一個體位姿勢[11]，總時間不超過30～45 min，一般上、下午各一次。

5. 胸部物理治療： 物理治療如超短波、紫外線療法、超聲霧化、低頻電刺激治療等手。采用恒壓振動排痰機(jī)結(jié)合支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑幫助清除分泌物.

6. 肺通氣不足的處理

(1)呼吸機(jī)的使用： 高位脊髓損傷的患者失去自主呼吸必須借助呼吸機(jī)輔助呼吸時，注意在使用呼吸機(jī)期間密切觀察各參數(shù)，根據(jù)監(jiān)測的血氣分析結(jié)果，動態(tài)調(diào)整各參數(shù)，及時吸痰保持呼吸道通暢并做好預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)導(dǎo)管的維護(hù)。當(dāng)病情穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)以后應(yīng)該盡早拔管，以減少肺部感染的機(jī)會。

(2)選擇正壓式呼吸訓(xùn)練器：利用正壓的原理增加肺通氣，但正壓呼吸不同于生理狀態(tài)的負(fù)壓呼吸，對機(jī)體有一定的不良影響，因此應(yīng)選擇間歇性使用。

7. 其他康復(fù)治療： 其他康復(fù)治療包含，如：①傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療 強(qiáng)調(diào)身心調(diào)整訓(xùn)練。穴位按摩、針灸、拔火罐等；②電刺激或磁刺激： 對失去自主呼吸、需要長期機(jī)械通氣的高位脊髓損傷患者，可以在恢復(fù)期給予膈肌、肋間肌電刺激。經(jīng)顱磁刺激已逐漸應(yīng)用到脊髓損傷后的肺康復(fù)治療中；③超短波治療：其機(jī)制主要是形成有熱效應(yīng)的超短波長的高頻電磁場，直接作用于肺部病變組織，使治療部位均勻受熱，從而產(chǎn)生一系列抗炎及修復(fù)作用。

脊髓損傷本身具有有高致殘率和高死亡率，損傷后患者長期臥床極易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，當(dāng)伴有呼吸道感染時將進(jìn)一步增加致死和致殘的發(fā)生。大量的臨床研究證實根據(jù)脊髓損傷平面、年齡、損傷程度給予有針對性的康復(fù)護(hù)理措施的呼吸照護(hù)計劃對降低肺部并發(fā)癥是有效的[5-10]。國內(nèi)外眾多學(xué)者也倡導(dǎo)將全面康復(fù)的理念作為SCI患者的基本救治原則[12]，相關(guān)研究也證實早期康復(fù)干預(yù)能降低SCI肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。但在我國的實際條件下，脊髓損傷致截癱的患者大多為青壯年，喪失勞動力，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者及家屬受到不同程度心理傷害，加之呼吸功能訓(xùn)練過程簡單枯燥、康復(fù)的持續(xù)時間持久、起效緩慢，患者易出現(xiàn)消極心理，臨床工作中應(yīng)及時為患者做好心理疏導(dǎo)，使其配合，降低并發(fā)癥，從而縮短康復(fù)時間，提高患者生存質(zhì)量，使其最大限度回歸社會。

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(本文編輯：王亞南)

李琴. 脊髓損傷患者肺部并發(fā)癥的康復(fù)計劃[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 93-94.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.025

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院康復(fù)理療科

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2016-03-15)