楊永靜 陳恩田 王霞

·護(hù)理園地·

肺癌患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的臨床護(hù)理

楊永靜1陳恩田2王霞1

支氣管肺癌； 呼吸衰竭； 臨床護(hù)理

肺癌是中老年人最常見的原發(fā)性惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤病死率首位，研究顯示，70歲以上肺癌患者所占比例為47%左右[1]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network )推薦，外科手術(shù)是治療早期肺癌的首選方案，尤其針對Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期肺癌[2]。隨著外科手術(shù)水平的提高，越來越多的老年肺癌患者尋求外科治療，但是老年患者由于自身肺功能差、合并慢性支氣管炎肺氣腫、哮喘、糖尿病等不同程度慢性疾病，導(dǎo)致心肺功能減退，應(yīng)激性和耐受性差，抵抗力低下，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而呼吸衰竭是老年患者肺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，且預(yù)后差和病死率高。因此，預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭是護(hù)理的關(guān)鍵，必須針對性采取預(yù)防措施，以減少呼吸功能衰竭的發(fā)生率。現(xiàn)將我院最近三年對肺癌患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)如下。

臨床資料

選擇我院2013年1月至2015年12月收治的70例肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的患者為研究對象，其中男41例，女29例，年齡58～81歲，平均年齡69.5歲。70例患者中有9例發(fā)生胸膜感染，4例發(fā)生支氣管胸膜瘺，6例肺不張、肺功能不全，27例發(fā)生呼吸衰竭(男性18例，女性9例)，12例低氧血癥，2例發(fā)生膿胸；所有患者均完成肺部腫瘤切除術(shù)，有完整的術(shù)后病理報告。呼吸衰竭評定標(biāo)準(zhǔn):患者靜息狀態(tài)下吸空氣時PaO2<60 mmHg，伴有或不伴有 PaCO2>50 mmHg，并排除繼發(fā)于其他系統(tǒng)或臟器功能衰竭而發(fā)生的呼吸衰竭[3]。

護(hù)理措施

一、密切觀察生命體征，預(yù)防呼吸衰竭

術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸、心率、心律、血壓等情況。對于術(shù)后呼吸頻率改變和呼吸道分泌物多，咳痰無力，呼吸頻率>30次/min者要及及時采取措施，必要時早期行氣管切開和輔助呼吸。

二、早期活動，促進(jìn)肺復(fù)張

麻物麻醉失效或氣管導(dǎo)管拔除后即可變換體位，術(shù)后2～3 d可在床旁站立或少量活動，以后逐漸增加活動量和范圍，促進(jìn)肺部擴(kuò)張及加強(qiáng)肺功能鍛煉；保持胸腔閉式引流通暢，鼓勵患者做深呼吸或吹氣球運(yùn)動，能使膈肌肌力逐漸加強(qiáng)，減少肺血管和小氣道阻力，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺順應(yīng)性，改善肺功能。

三、加強(qiáng)呼吸道管理

術(shù)后早期給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，動脈血氧分壓<90% 應(yīng)采用呼吸機(jī)輔助呼吸。嚴(yán)密觀察生命體征，后期缺氧改善后可給予患者小流量持續(xù)吸氧，保證氧濃度及選擇性應(yīng)用機(jī)械通氣是預(yù)防呼吸衰竭和降低病死率的關(guān)鍵[4]。氣管切開者，保持氣管套管固定通暢，當(dāng)吸道內(nèi)有較多分泌物阻塞時，應(yīng)及時給與人工吸痰。

四、協(xié)助排痰、鍛煉肺功能

鼓勵患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，咳痰無力者使用藥物或者按壓頸部氣管誘發(fā)咳嗽來協(xié)助咳痰；當(dāng)痰多黏稠并且有痰鳴音時，提示呼吸道有分泌物阻塞，可用鼻導(dǎo)管或纖支鏡協(xié)助吸痰。肺功能鍛煉應(yīng)在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，采取深而慢的呼吸方式，鼻吸氣、縮唇呼氣，同時進(jìn)行體能鍛煉，每天散步50 m，或原地做蹲起運(yùn)動，做腹式呼吸。

五、呼吸衰竭護(hù)理

首先保持呼吸道通暢，其次給氧，對Ⅰ型呼吸衰竭無CO2潴留者，根據(jù)缺氧程度來調(diào)節(jié)吸氧濃度，對Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸中樞對二氧化碳的敏感性降低，只能持續(xù)低流量吸氧，氧流速度為1～2 L/min。對不能自主呼吸者，應(yīng)行機(jī)械通氣，對上呼吸機(jī)者應(yīng)密切觀察生命體征，每日行1～2次血?dú)夥治?，防止誤吸，并及時糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂。

討 論

由臨床觀察可知，對肺癌患者采取根治性手術(shù)后經(jīng)常伴發(fā)呼吸衰竭, 可能與多種因素影響有關(guān)。發(fā)生這種現(xiàn)象通常與吸煙、手術(shù)方式、術(shù)前肺功能、肺部感染和慢性疾病等因素有較大關(guān)聯(lián)。老年患者呼吸系統(tǒng)解剖生理退化改變是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要因素，心肺功能代償?shù)拖?，肺通氣不足、彌散障礙、通氣血流比例失調(diào)，所以術(shù)后更容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，因此在術(shù)前準(zhǔn)備時要有針對性，能有效減少術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率[5]。

“吸煙致癌”已得到全世界公認(rèn)，研究表明，吸煙是引發(fā)肺癌的極為重要的致病因素[6]。長期吸煙的患者因?yàn)槲鼰煂?dǎo)致支氣管黏膜纖毛上皮受損，呼吸道內(nèi)部滯留分泌物增加，排痰困難，痰液隨之增多，阻塞支氣管流通，引起肺部感染從而導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭。所以，囑咐患者在術(shù)前要嚴(yán)格禁煙一個月，術(shù)后要加強(qiáng)呼吸道管理，可使用呼吸機(jī)完成輔助呼吸，有助于預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生和降低肺部感染機(jī)會。

肺部切除手術(shù)對肺功能一般有兩方面的影響：①切除手術(shù)會損傷支氣管、胸壁及肺組織從而減弱機(jī)體呼吸運(yùn)動影響咳痰；②減少肺容量。因此，老年肺癌患者圍術(shù)期應(yīng)對其身體狀況、腫瘤大小及并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格評估，并選擇合適的手術(shù)方式，這樣可把并發(fā)癥降低到最小化。肺部感染和其他系統(tǒng)的慢性疾病或并發(fā)癥如高血糖、高血壓、高血脂等均會增加術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率，所以應(yīng)在術(shù)要做好充分準(zhǔn)備，控制好血糖、血壓等有助于預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生[7-10]。

總之，肺癌術(shù)后衰竭的發(fā)生率與年齡、長期吸煙、手術(shù)方式、肺部感染和慢性疾病等因素有關(guān)，因此應(yīng)在術(shù)前根據(jù)患者個體差異做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)相關(guān)生理指標(biāo)，加強(qiáng)呼吸道管理，才能有效地預(yù)防和減少肺癌術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生。

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(本文編輯：黃紅稷)

楊永靜，陳恩田，王霞. 肺癌患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的臨床護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 114-115.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.035

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科1636000 四川，四川省巴中市中心醫(yī)院2

王霞，Email: djdl1979@yeah.net

R734.2，R563

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2016-07-29)