郭 亮，夏 欣，徐生根，毛兆光

骨水泥管型假體治療股骨轉(zhuǎn)移性骨腫瘤骨干缺損

郭 亮，夏 欣，徐生根，毛兆光

骨腫瘤；保肢術(shù)；瘤段切除； 骨水泥

惡性腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極高，可達(dá)25%左右[1]。在長骨中，股骨是最容易受到侵犯的部位。由于其負(fù)重功能，股骨病理性骨折是晚期惡性腫瘤患者最痛苦的并發(fā)癥之一。骨轉(zhuǎn)移后導(dǎo)致骨骼原有的結(jié)構(gòu)破壞，脆性增加，進而引發(fā)病理性骨折的風(fēng)險明顯增加，而且四肢因其功能結(jié)構(gòu)的特殊性，更成為病理性骨折的高發(fā)部位[2]。由于肢體惡性骨腫瘤手術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，以往均采用截肢術(shù)為主要治療手段，但并未提高的生存率，且患者生活質(zhì)量明顯下降。四肢骨腫瘤行瘤段切除后遺留大段骨缺損，臨床上修復(fù)方法很多。目前流行的人工假體取得不錯的療效，但巨額的醫(yī)療費用使很多患者難以承受。我院自2010年6月—2016年6月，采用自制骨水泥管型假體修復(fù)骨缺損12例，獲得良好療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨干部轉(zhuǎn)移瘤；（2）預(yù)期壽命大于3個月；（3）骨折端局部疼痛，已發(fā)生病理性骨折或瀕臨病理性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤邊界距離股骨大轉(zhuǎn)子或者髁上小于5 cm；（2）全身情況差不能耐受手術(shù)；（3）全身存在活動性感染病變未控制。

1.2 一般資料 本組共12例，年齡42～89歲，平均66歲。男5例，女7例。原發(fā)腫瘤為乳腺癌3例，肺癌4例，前列腺癌1例，肝癌3例，甲狀腺癌1例。均伴病理性骨折。

1.3 治療方法 均采用骨干瘤段切除、帶鎖髓內(nèi)釘、骨水泥重建術(shù)。術(shù)前常規(guī)活檢，適合化療類型化療。距腫瘤邊界5 cm以上，將瘤骨及周圍被侵犯的軟組織一并切除。我們選取聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate PMMA），也稱丙烯酸骨水泥。根據(jù)缺損骨干的直徑，選擇普通50 mL注射器管為模具，去除兩端，將針筒一側(cè)縱行剖開，套于缺損骨端，將骨水泥直接灌注至模具中成型，待骨水泥硬化成型時及時取除針筒，此時骨水泥可取得較好的形態(tài)及匹配。瘤段切除后，標(biāo)記切除端的長度，在行髓內(nèi)釘固定時預(yù)留長度，再行骨水泥預(yù)制，這樣可準(zhǔn)確地保留下肢正常長度。選取大小合適、材料強度高的髓內(nèi)針，插入兩斷端髓腔內(nèi)，維持其骨干長度。髓內(nèi)針外骨缺損處用骨水泥塑形成相應(yīng)骨干外形，填充重建。影像學(xué)檢查確定固定結(jié)構(gòu)牢固。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)圍術(shù)期抗生素治療和相關(guān)腫瘤治療。術(shù)后3 d行患肢關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1.5～3個月開始負(fù)重鍛煉，并逐步過渡到正常負(fù)重活動。

1.5 療效評價指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評估手術(shù)前后疼痛程度；采用Enneking[3]肢體肌肉骨骼外科治療重建術(shù)后功能評價標(biāo)準(zhǔn)進行評估肢體功能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17. 0進行數(shù)據(jù)處理，VAS評分用（）表示，治療前后的比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

12例均獲隨訪，時間8個月～5年。1例術(shù)后8個月多器官衰竭死亡。1例乳腺癌患者多發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后綜合治療繼續(xù)生存。10例病灶局部未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，重建假體功能良好。X線片未見局部骨組織破壞等腫瘤復(fù)發(fā)征象。術(shù)前VAS評分（8.49±1.21）分，術(shù)后（3.45±1.40）分（P＜0.05），顯示手術(shù)治療能夠很好緩解患者的疼痛。按Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標(biāo)準(zhǔn)，4～5分9例，3分2例，1分1例。患肢功能恢復(fù)滿意，滿足日常生活需要。

3 討論

隨著惡性腫瘤病情的發(fā)展，可出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移十分常見。骨組織是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)器官，骨轉(zhuǎn)移也是癌性疼痛的主要原因。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中，股骨轉(zhuǎn)移61%[4]。過去通常采用截肢的治療方法，不但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且在控制骨轉(zhuǎn)移方面無法達(dá)到有效控制的目的。隨著診斷技術(shù)及新輔助化療研究的深入，臨床上以廣泛開展術(shù)前化療、保肢手術(shù)、術(shù)后化療的方式代替以往的截肢手術(shù)。手術(shù)治療是改善病理性骨折患者疼痛癥狀，恢復(fù)肢體功能，延長生存期的重要手段[5]。發(fā)生了病理性骨折，估計生存期在6周以上者只要患者能夠耐受手術(shù)就應(yīng)積極進行手術(shù)治療[6]。術(shù)中對瘤段切除遺留的大段骨缺損，采用骨水泥假體修復(fù)，能減輕因骨折帶來的疼痛，恢復(fù)肢體功能，提高其生活自理能力，改善生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)前術(shù)后VAS 疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。說明外科治療股骨干轉(zhuǎn)移腫瘤所致的病理性骨折和瀕臨骨折，具有重要的臨床意義。

術(shù)前評估MRI能準(zhǔn)確分辨腫瘤與健康組織之間的界限，通過MRI檢查可明確腫瘤侵襲程度，確定手術(shù)切除邊界、制定重建方案及了解術(shù)后復(fù)發(fā)等。病灶局部的CT檢查可以明確腫瘤病灶是否有局部軟組織的侵犯，以確定手術(shù)中切除的范圍。有條件的情況下，最好行術(shù)區(qū)CTA檢查，明確血管位置及腫瘤之間的關(guān)系，避免損傷血管造成大出血。

骨干瘤段切除術(shù)后重建的方案很多，帶血管蒂游離自體骨或單純游離自體骨移植就不太適用于較大的骨缺損。移植骨的原部位也將出現(xiàn)一定的術(shù)后并發(fā)癥。高溫處理或X線照射后的瘤骨再植入，也是經(jīng)典的手術(shù)方案，但是斷端不愈合、骨折以及感染等術(shù)后并發(fā)癥限制了其在臨床上的進一步應(yīng)用。人工定制的節(jié)段型骨干腫瘤假體置換術(shù)取得不錯效果，但是其昂貴的費用也限制其廣泛的應(yīng)用。從生物力學(xué)上帶鎖髓內(nèi)釘是中心性固定，可以防止固定后短縮和旋轉(zhuǎn)，維持肢體長度，特別是在承重骨如股骨它的優(yōu)勢更明顯[7]。帶鎖髓內(nèi)釘可通過軸向固定且固定臂較長，與鋼板相比具有良好的抗壓、抗扭轉(zhuǎn)作用，有利于早起負(fù)重，術(shù)后可早起活動。而其他的固定如動力髖螺釘和鋼板失敗率為20%～50%[8]。骨水泥是一種很好的增加內(nèi)固定強度的方法，使用骨水泥病灶填充后大大加強了瘤段的強度和螺釘?shù)陌殉至Γ缙谶€可起到良好的止痛作用，避免了因腫瘤病灶切除后骨缺損造成的局部不穩(wěn)定而產(chǎn)生疼痛。手術(shù)中骨水泥填充時能產(chǎn)生60 ℃以上高溫，足以殺滅腫瘤切緣殘余瘤細(xì)胞，而且溫度越高，越會抑制該處細(xì)胞表型的表達(dá)。有報道[9]三級骨巨細(xì)胞瘤病灶清除后自體骨移植6例有4例復(fù)發(fā)，28例采用骨水泥填充只有3例復(fù)發(fā)。兩者結(jié)合使用，可取的骨缺損段堅強的內(nèi)固定及良好的穩(wěn)定性，還可減少腫瘤段的復(fù)發(fā)，費用低廉，效果明顯。

瘤段假體的制作簡單，此方法取材方便，方法簡單，安全可靠，費用低廉，適合基層醫(yī)院開展。

[1] 王子富,尚希福.交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥在股骨腫瘤中段缺損重建中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2013,16(1):23-25.

[2] 劉洋，許新華. 影像學(xué)檢查在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2013,34(21),3355 -3357.

[3] Enneking W F,Spanier S S,Goodman M A.A system for the surgical staging of musculoskeletal arcoma[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(415):4-18.

[4] 萬鵬，馮傳漢．骨科腫瘤學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：372．

[5] 王曉希，姜小華，李瑞國.鎖定板在腫瘤晚期四肢病理性骨折的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2012,34（9）,1350 -1351.

[6] Redmond BJ，Biermann J S，Blasier RB，et al．Intedocking inffamdulhry Miling of pathdogical aetures of the shaft the humems [J]．J Bone Jdnt Sug Am，1996，78(6)：891-896．

[7] 田勇，卡索.股骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)难芯窟M展[J]．中國矯形 外科雜志，2002，10：1423-1424．

[8] Sarahrudi K，Greitbauer M，Platzer P，et al. Surgical treatment of metastatic fractures of the femur:a retrospective analysis of 142 patients[J]. J Trauma,2009,66（4）:1158-1163.

[9] 陶杰，曹云.骨巨細(xì)胞瘤的局部復(fù)發(fā)予治療[J].中國矯形外科雜志，2000,7(8):733-735.

R738.1

A

1007-6948（2017）06-0682-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.031

浙江省江山市人民醫(yī)院骨科（江山 324100）

（收稿：2017-04-12 修回：2017-10-08）

李秀蘭）