姬秀紅，馬 晨，王玉玲

中西醫(yī)結合加速康復外科在婦科圍手術期的應用進展

姬秀紅，馬 晨，王玉玲

婦科疾病，如子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫，畸胎瘤等可以通過手術治療得到痊愈，然而若患者在圍手術期中出現術前準備不當、手術操作不適產生的創(chuàng)傷、術中體溫過低、術后疼痛、患者長期臥床休息等因素均會引起應激反應，影響患者術后康復，所以在圍手術期間完善的醫(yī)護措施顯得尤其重要。

加速康復外科；中西醫(yī)護理路徑；圍手術期；護理

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在外科圍手術期通過綜合應用多學科的方法, 合理、有效地改良一系列常規(guī)診療措施, 這一理念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet提出[1]，其根本目的是最大限度減輕患者圍手術期的不適感, 減輕應激反應, 減少住院時間及并發(fā)癥, 減少住院費用,現已廣泛應用于所有外科領域。婦科手術服務對象為患有具有手術指征婦科疾病的婦女，有別于其他手

術科室患者，婦女心理較脆弱，容易在術前產生不良情緒，而又因為腹腔鏡在婦科手術中的普遍使用，術后腸脹氣、胃腸功能紊亂的發(fā)生率較高。中西醫(yī)結合ERAS在結合西醫(yī)ERAS相關措施的基礎上，加上中醫(yī)特色，在促進患者康復方面有著獨特的優(yōu)勢，必將進一步加速婦科術后患者的康復進程，從而提高婦科疾病的診療水平。以下從中西醫(yī)結合ERAS在婦科圍手術期的應用進展做一綜述。

1 中西醫(yī)結合ERAS在婦科手術前的應用

1.1 術前宣教 詳細的術前科學宣教，是快速康復過程中很重要的組成部分，其內容主要包括：治療計劃、手術過程及其益處、癥狀管理、手術風險和并發(fā)癥、早期出院規(guī)劃、促進康復的相關措施和康復各階段可能的時間等[2]。宣教的時機一般選擇在手術前幾天,宣教的形式可以是口頭講解，書面術前解釋以及視頻演示。

在術前科學宣教中，很重要的一部分內容是緩解患者的不良情緒?；颊咝g前多產生焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、失望等不良情緒[3]，影響手術效果和疾病的轉歸。中西醫(yī)結合ERAS采用中醫(yī)情志療法、耳穴貼壓法可緩解患者的不良情緒，放松心情。根據中醫(yī)的五行理論，中醫(yī)情志療法對術前以怒為主的肝火較旺者給予安撫指導；對以憂、思為主者給予普及疾病相關知識、手術過程說明等寬慰指導；對以恐、驚為主者給予普及手術相關知識、分享成功案例等舒緩指導；對以悲為主者給予認知、放松等信心指導[4]。采用耳穴貼壓法，以皮質下、神門為主穴，根據辯證加以配穴可緩解患者焦慮情緒，使患者心情放松，減輕手術患者收縮壓及心率波動，并且改善患者術前睡眠質量[5-6]，使得手術順利進行。

1.2 術前腸道準備 傳統的術前腸道準備包括口服藥物、抗生素、機械灌腸等清理腸道糞便，旨在減少腸道細菌，減少術中、術后感染，然而研究證實傳統腸道準備給患者帶來痛苦，甚至導致電解質紊亂及脫水等，缺乏對患者有益的證據[7]。因此，ERAS主張對手術患者不常規(guī)進行機械性腸道準備。

1.3 術前禁食、禁飲 傳統的外科護理認為，為避免麻醉氣管插管時引起肺部誤吸，患者術前應禁食12 h、禁飲4 h。然而，加速康復外科認為，長時間禁食、禁飲會使患者產生口渴、饑餓、頭昏、頭疼、脫水、低血糖等癥狀，引起術后胰島素抵抗，影響患者術后的康復速度[8]。新修的臨床麻醉指南指出，患者在麻醉前2-3 h可以自由進食清流質[9]，ERAS推薦術前1 d午夜口服低滲12.5%碳水化合物口服液800 mL，術前2-3 h口服400 mL，既符合現代麻醉禁食指南，又可使術后胰島素抵抗下降約50%[10]。

2 中西醫(yī)結合ERAS護理在婦科手術中的應用

2.1 術中保溫 在手術過程中，由于手術室溫度偏低，患者身體長時間的暴露，再加上冷液體的大量輸入，使患者處于持續(xù)低體溫狀態(tài)[11]，而術中持續(xù)的低體溫會抑制血小板功能，導致凝血機制紊亂, 術后滲血增加、蘇醒延遲、心率增快、血壓升高，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯征[12-13]。ERAS提倡術中輸入加溫至37℃的液體，沖洗液用37 ℃的生理鹽水，使用溫毯進行術中保溫，盡量維持體核溫度在36 ℃左右，減少低體溫引起的并發(fā)癥對患者的危害。

2.2 術中麻醉 在手術過程中需要采用麻醉使手術順利完成，麻醉方式包括西醫(yī)麻醉和中醫(yī)麻醉。其中西醫(yī)麻醉方式包括包括局部麻醉[14]、區(qū)域麻醉[15]、麻醉監(jiān)護[15]以及全身麻醉[16]。全身麻醉可以縮短麻醉恢復時間，縮短停留麻醉后監(jiān)測治療室時間，并且增加患者舒適度、確保重要臟器維持正常功能[16]。局部麻醉和區(qū)域麻醉可以減少阿片類藥物的用量、減輕機體炎癥反應、改善組織灌注、提供良好鎮(zhèn)痛、有助于術后呼吸功能鍛煉[14-15]。

中醫(yī)麻醉（如針麻）可以減少麻藥用量，減輕麻藥副作用，縮短術后自主呼吸的恢復時間和蘇醒時間，促進術后恢復，具有簡單、經濟、安全的特點。ERAS提倡快速麻醉技術[17]，將中醫(yī)麻醉方式、西醫(yī)麻醉方式融入中西醫(yī)結合ERAS麻醉方案，可有效緩解術中牽拉反應，減少惡心、嘔吐發(fā)生率，加速術后恢復[18-19]。但由于單純中醫(yī)麻醉有鎮(zhèn)痛不全、肌緊張等缺點，無法滿足現代手術需求，所以目前關于中醫(yī)參與ERAS術中環(huán)節(jié)的報道較少，并且在婦科術中的應用更少[20]。

3 中西醫(yī)結合ERAS在婦科手術后的應用

中西醫(yī)結合ERAS在婦科手術后的應用實施主要是為了減輕患者疼痛、減少并發(fā)癥、促進恢復、縮短住院時間等。其主要內容包括術后鎮(zhèn)痛、預防術后血栓、預防術后胃腸功能紊亂、防止術后腸粘連、緩解術后疲勞、改善術后睡眠障礙、盡量避免腹腔及尿路引流及早期下床活動等[21-23]。

3.1 術后鎮(zhèn)痛 疼痛是患者術后不良應激反應之一，延遲患者早期下床活動及出院時間，并嚴重影響患者術后睡眠質量、延緩術后康復。中西醫(yī)結合ERAS提倡在術后疼痛治療過程中采用預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的原則，從而減少阿片類藥物的使用[24]，另外采用耳穴貼壓（取皮質下、神門、內分泌等穴）也可以緩解術后疼痛[25]。

3.2 預防術后血栓 下肢深靜脈血栓是婦科手術后常見并發(fā)癥之一，影響患者早期下床活動，延長住院時間，甚至發(fā)生肺栓塞危及生命。中西醫(yī)結合ERAS提倡術后給予雙下肢行氣壓治療防止下肢血栓形成[26]，或者術后穿著具有間歇性氣動壓縮功能的合身彈力襪[23]，或者選用透骨草、沉香、姜黃、敗醬草、沒藥、赤芍、桂枝等芳香走竄、氣味濃烈藥物，采用中藥熱敷法，活血化瘀、行氣止痛、溫經散寒，能擴張局部血管，有效防止下肢靜脈血栓的形成[27]。另外，紅外線照射下肢腓腸肌，同時靜點川芎嗪注射液，并配合口服活血化瘀中藥，能有效防治婦科術后下肢深靜脈血栓形成[28]。

3.3 預防術后胃腸功能紊亂 部分婦科手術患者因為在手術過程中的胃腸牽拉、創(chuàng)傷等造成胃腸功能紊亂，術后出現腹脹腹痛、排氣排便困難、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響患者恢復，降低患者的生活質量，甚至有出現術后腸梗阻、腸粘連可能。中西醫(yī)結合ERAS提倡術中減少一氧化氮的使用、并預防性使用兩種止吐藥[23]，另外，采用經皮穴位電刺激、毫針針刺、電針、穴位注射和耳穴刺激等針刺治療以及穴位按摩聯合中藥貼敷可以有效防治術后胃腸功能紊亂的發(fā)生率[29-33]。

3.4 預防其他術后并發(fā)癥 術后早期床上翻身，下床活動或者給予活血化瘀中藥湯劑可以預防術后腸粘連[34]；給予補氣血中藥湯劑口服，艾灸雙脾腎俞、足三里可以改善術后疲勞癥狀[34-35]；給予鎮(zhèn)靜安神中藥口服、中藥外洗結合穴位按摩可改善術后睡眠質量[34,36]；不建議術后常規(guī)使用腹腔引流管，且避免使用尿管或盡早拔除尿管，以免增加感染風險，延長住院時間[24]；鼓勵術后早期下床活動，可有效促進術后恢復，避免因長期臥床引起的下肢深靜脈血栓形成。

4 中西醫(yī)結合ERAS存在的問題及思考

由于手術患者的特殊性，不同疾病可以采用相同術式，相同疾病，病灶生長位置、方式不一，術中對腸道，周圍臟器干擾程度無法預估，存在難以預料事件，很少能進行完全隨機對照研究，無法得到高質量研究成果。而中醫(yī)有其固有的理論體系，在闡述疾病的病因、癥狀、發(fā)病機制過程缺乏現代病理生理學機制的支撐，并且用藥、臨床療效缺乏客觀、準確、定量的數據，研究背景也缺乏均一性，無法得到高級別的循證證據，并且中醫(yī)在ERAS中的參與度仍不高，尤其是在術前以及術中。所以雖然ERAS理念已經被中西醫(yī)結合外科領域認可和接受，但在臨床上仍未形成成熟的中西醫(yī)結合ERAS診療、護理模式。這需要我們在深入領會 ERAS 核心和意義的基礎上，針對 ERAS 的各個環(huán)節(jié)和影響術后康復因素，深入挖掘中醫(yī)中藥寶庫，廣泛參與中西醫(yī)結合ERAS診療和護理，制定科學、嚴謹的中西醫(yī)結合ERAS科研計劃，開展高質量 RCT 研究。

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A

1007-6948（2017）06-0693-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.034

天津市南開醫(yī)院（天津 300100）

姬秀紅，E-mail：18698087161@163.com

（收稿：2017-07-10 修回：2017-11-17）

胡 芳 張靜喆）