(附461例報(bào)告)

楊秀珍 周穎 趙和玲 金鋒 張運(yùn)曾

·論著·

慢性結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)期護(hù)理效果分析

(附461例報(bào)告)

楊秀珍 周穎 趙和玲 金鋒 張運(yùn)曾

目的 探討慢性結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)期護(hù)理的特點(diǎn)，以利于進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，確保手術(shù)成功率和降低不良反應(yīng)率。方法 回顧性分析2006年1月至2011年12月在山東省胸科醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的461例慢性結(jié)核性膿胸患者的臨床資料。其中，男317例，女144例；年齡6～79歲，中位年齡33歲?？偨Y(jié)461例慢性結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法及效果。術(shù)前予以營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、宣傳教育、藥物護(hù)理等，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理、呼吸道護(hù)理及呼吸功能鍛煉、胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理、觀察并早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等措施。 結(jié)果 經(jīng)過護(hù)理措施，全組未發(fā)生圍手術(shù)期死亡患者；461例中一次手術(shù)治愈445例，分期手術(shù)治愈6例。術(shù)后并發(fā)癥：心律失常12例，經(jīng)對(duì)癥處理及護(hù)理治愈；肺不張7例，給予指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉后均復(fù)張良好；肺部感染5例，給予抗炎并精細(xì)護(hù)理后治愈；支氣管胸膜瘺1例，引流6個(gè)月后行瘺修補(bǔ)+肌瓣填塞術(shù)+局限性胸廓成形術(shù)后治愈；3例切口愈合不良，經(jīng)過換藥護(hù)理治愈。結(jié)論 對(duì)結(jié)核性膿胸手術(shù)患者實(shí)施針對(duì)性的健康指導(dǎo)、周密細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理,是減少結(jié)核性膿胸手術(shù)后并發(fā)癥、確保手術(shù)成功、提高治愈率的重要保障。

膿胸, 結(jié)核性； 圍手術(shù)期護(hù)理； 結(jié)果與過程評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)

近年來，發(fā)生結(jié)核性膿胸的患者有增加的趨勢(shì)，目前治療結(jié)核性膿胸的最佳選擇是外科手術(shù)(配合化療)消滅膿腔，恢復(fù)或改善肺功能，從而減少胸廓畸形[1]。結(jié)核性膿胸患者的病程長(zhǎng)，手術(shù)治療的難度大且并發(fā)癥較多[1-2]。而且，受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，多數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)傷口疼痛，給咳嗽、排痰、呼吸功能鍛煉等帶來了極大的影響，不僅增加了并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也不利于預(yù)后[3]。在圍手術(shù)期給予患者準(zhǔn)確到位的護(hù)理措施，關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的康復(fù)，應(yīng)予重視。筆者對(duì)2006年1月至2011年12月在我院行慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)的461例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，特別就圍手術(shù)期開展全面細(xì)致護(hù)理的措施、方法及其臨床價(jià)值報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2006年1月至2011年12月在山東省胸科醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的連續(xù)461例慢性結(jié)核性膿胸患者的臨床資料。其中，男317例，女144例；年齡6～79歲，中位年齡33歲。本組患者主要癥狀包括咳嗽、低熱、胸悶、氣短等；術(shù)前病程3個(gè)月至50年，抗結(jié)核藥物治療時(shí)間>3個(gè)月97例、>6個(gè)月296例、>12個(gè)月68例。461例患者均在雙腔氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。其中，244例患者行胸膜纖維板剝脫術(shù)；13例并發(fā)肺結(jié)核及支氣管胸膜瘺患者行胸廓成形術(shù)；7例并發(fā)結(jié)核性毀損肺的患者行胸膜全肺切除術(shù)；4例肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺患者行胸膜余肺切除術(shù)；43例病變較局限的慢性結(jié)核性膿胸患者采用胸腔鏡輔助小切口行胸膜剝脫術(shù)。施行復(fù)合手術(shù)患者150例：12例行胸膜剝脫術(shù)+局限性胸廓成形術(shù)；59例行胸膜剝脫術(shù)+肺葉或肺部分切除術(shù)；22例結(jié)核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺的患者行肌瓣填塞術(shù)+局限性胸廓成形術(shù)；17例行胸膜剝脫術(shù)+胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)；34例行胸膜剝脫術(shù)+胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)；分期行復(fù)合手術(shù)6例。

術(shù)后根據(jù)病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的最新藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果、有無肺部無法切除的病灶等情況，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療6～24個(gè)月。同時(shí)實(shí)施針對(duì)性的健康指導(dǎo)、周密細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理，具體方法介紹如下。

二、圍手術(shù)期護(hù)理

(一)術(shù)前護(hù)理

1.營(yíng)養(yǎng)支持：由于膿胸是慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂等是對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的主要因素之一[4]。應(yīng)適時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)其進(jìn)高蛋白、高熱量、易消化的飲食，忌辛辣食物，多食新鮮蔬菜、水果；對(duì)體弱者可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白和維生素，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正貧血。

2.心理護(hù)理：結(jié)核病患者由于病情及治療時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心術(shù)后致殘等，患者術(shù)前易出現(xiàn)心里障礙[5]，常表現(xiàn)為焦慮、猶豫不決和無可奈何的心態(tài)。因此，應(yīng)認(rèn)真做好解釋工作，向患者講解手術(shù)方式、注意事項(xiàng)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥、應(yīng)對(duì)方法；并介紹手術(shù)成功的典型病例，給于患者鼓勵(lì)和支持、消除恐懼心理，使患者樹立信心、積極配合手術(shù)及術(shù)后的治療護(hù)理。

3.術(shù)前宣傳教育：指導(dǎo)患者戒煙戒酒，囑患者適量飲水，避免著涼，防止感冒；向家屬和患者講解呼吸功能鍛煉的重要性、手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，以取得其積極配合：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效地咳嗽咯痰，以及如何進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸、練習(xí)吹氣球；如何利用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉，提高呼吸功能(2～4次/d，每次10～15 min)；積極控制呼吸道感染；指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用大小便器，介紹帶有引流管時(shí)的翻身方法和注意事項(xiàng)。

4.用藥護(hù)理：按醫(yī)囑合理用藥, 向患者講解用藥原則、方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及合理用藥的意義。術(shù)前用藥是影響手術(shù)時(shí)機(jī)的最主要因素[6]，可以使病灶得到有效的控制, 為手術(shù)做必要的準(zhǔn)備。同時(shí)注意用藥后的反應(yīng), 如有不良反應(yīng),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 及時(shí)處理。

(二)術(shù)后護(hù)理

1. 一般護(hù)理： (1)密切觀察病情變化，用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。(2)返回病房后，若患者麻醉未清醒給予去枕平臥位，頭部偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸入；清醒后生命體征平穩(wěn)的前提下,回病室6 h內(nèi)采用低半臥位[7],之后采取半臥位。從而使膈肌下沉，利于患者呼吸及進(jìn)行胸腔引流。注意抬高膝部，保持患者體位舒適。全肺切除患者采取1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位。(3)做好口腔護(hù)理及飲食指導(dǎo)，返回病房后用棉球棒蘸溫水擦拭口腔及口唇，6 h后用無菌鹽水漱口；同時(shí)囑患者少量口服溫水，若無嗆咳或胃腹部不適，可給予流質(zhì)飲食，24 h內(nèi)逐漸過渡到高營(yíng)養(yǎng)、易消化的普通飲食。(4)患者臥床期間，麻醉未清醒前給予下肢按摩、被動(dòng)活動(dòng)，清醒后鼓勵(lì)其進(jìn)行主動(dòng)下肢屈伸活動(dòng)，以防發(fā)生下肢深靜脈血栓形成；全肺切除術(shù)后7 d，其余術(shù)后24～48 h，如患者病情穩(wěn)定，可鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)。開始時(shí)可床邊站立或坐在椅子上，如無異?？蓴v扶患者繞床在室內(nèi)行走[8]，之后逐步增加到病房走廊及上下樓梯活動(dòng)，以不引起不適為宜。(5)遵醫(yī)囑及時(shí)正確執(zhí)行各項(xiàng)治療，根據(jù)患者病情及年齡大小掌握輸液速度，并合理安排各類藥物的輸注順序。(6)合理鎮(zhèn)痛有利于患者咳嗽排痰及術(shù)后早期活動(dòng)。

2.呼吸道護(hù)理及呼吸功能鍛煉：主要目的是防止患者術(shù)后發(fā)生肺不張、肺感染，提高肺功能。(1)呼吸道護(hù)理：患者麻醉清醒后就開始主動(dòng)咳嗽，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，濕化氣道、化痰、解痙，使痰液易于咯出，霧化吸入每天4次，每次15～20 min，間隔時(shí)間5 h；重視早6點(diǎn)、睡前9點(diǎn)這兩次給予患者霧化吸入，能產(chǎn)生更好的咯痰效果。護(hù)士盡早給患者進(jìn)行叩背、指壓法(用中指在患者吸氣末時(shí)稍用力向內(nèi)壓在胸骨上窩處的氣管或者環(huán)甲膜)刺激患者咳嗽。患者無力咯痰時(shí)，讓患者取半臥位，護(hù)士一手按壓腹部、一手指壓法刺激，協(xié)助患者咳嗽；必要時(shí)用吸痰管吸痰，因痰液難以咯出、發(fā)生肺不張時(shí)及時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰。筆者的體會(huì)是，霧化吸入5 min 后，同時(shí)給予拍背、指壓法刺激等護(hù)理干預(yù)，患者更易咯痰。(2)呼吸功能鍛煉：患者病情平穩(wěn)后第1天就開始指導(dǎo)患者深呼吸，逐步吹氣球及用呼吸訓(xùn)練器鍛煉，非睡眠時(shí)間 2 h進(jìn)行1次，每次10～15 min，至出院前每天監(jiān)督患者鍛煉。呼吸功能訓(xùn)練可改善開胸術(shù)后患者的肺功能，降低肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，加快恢復(fù)，值得在臨床上推廣使用[9]。

3.胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理：胸腔閉式引流在結(jié)核性膿胸中占有特殊重要的地位[2]。確保胸腔閉式引流管通暢，觀察胸腔引流液的性質(zhì)、顏色、量、水柱波動(dòng)情況，以及有無漏氣、皮下氣腫、胸腔內(nèi)出血等。若引流量>200 ml/h、持續(xù)3 h以上提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，若患者同時(shí)伴有心率增快、血壓下降則表示異常，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查找原因。另外，要觀察切口處有無出血、滲血情況及敷料是否清潔，引流液過少應(yīng)查看引流管是否通暢，術(shù)后每30～60 min向水封瓶方向擠壓引流管1次，否則易被分泌物或纖維蛋白等堵塞。水封瓶應(yīng)置于引流管胸腔出口平面下60～100 cm，水封瓶長(zhǎng)管應(yīng)沒入水中3～4 cm。引流管長(zhǎng)度要適宜，防止引流管折疊、扭曲和受壓。使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查胸腔引流管和水封瓶有無裂縫，各銜接處均要求密封，以免發(fā)生漏氣或滑脫。水封瓶每日在無菌操作下更換引流瓶?jī)?nèi)的生理鹽水，預(yù)防逆行感染。一般引流液<50 ml/d，水柱波動(dòng)范圍<1 cm，患者無呼吸困難，體格檢查或胸部X線攝影證實(shí)肺膨脹良好，即可拔出胸腔引流管。拔管24 h內(nèi)，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況及局部有無滲液、出血、漏氣或皮下氣腫，有變化及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)可進(jìn)行胸部X線攝影復(fù)查。

4.并發(fā)癥的觀察：本研究統(tǒng)計(jì)，易出現(xiàn)的并發(fā)癥有心律失常(12例，2.60%)、肺不張(7例，1.52%)、肺部感染(5例，1.08%)、切口愈合不良(3例，0.65%)和支氣管胸膜漏(1例，0.22%)等，在護(hù)理中要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，告知醫(yī)生及時(shí)處理，防止患者病情進(jìn)一步加重。

5.出院指導(dǎo)：向患者和家屬講解結(jié)核性膿胸的治療、康復(fù)保健知識(shí)，以及出院后治療和護(hù)理措施，使治療和心理護(hù)理不間斷，幫助患者完全恢復(fù)健康。特別要指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持規(guī)律用藥、全程化療，并且進(jìn)行定期復(fù)查。同時(shí)，要求患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食。

結(jié) 果

本組患者無圍手術(shù)期死亡患者。461例中1次手術(shù)即治愈445例，分期手術(shù)治愈6例。

術(shù)后并發(fā)癥及處理：心律失常12例，經(jīng)對(duì)癥處理及護(hù)理治愈；肺不張7例，指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉后均復(fù)張良好；肺部感染5例，給予有效抗生素并精密護(hù)理后治愈；支氣管胸膜瘺1例，引流6個(gè)月后行瘺修補(bǔ)+肌瓣填塞術(shù)+局限性胸廓成形術(shù)，最終治愈；3例切口愈合不良，經(jīng)過換藥護(hù)理治愈；5例出院后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)同側(cè)切口附近胸壁膿腫，經(jīng)過病灶清除+局限性胸廓成形術(shù)治愈。

討 論

結(jié)核性膿胸有病程長(zhǎng)、手術(shù)治療難度大且并發(fā)癥較多等特點(diǎn)[1-2]，加之患者受到術(shù)中侵襲性操作及麻醉插管的影響，加重了對(duì)呼吸道的刺激，極不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。在手術(shù)切口疼痛的作用下，部分患者懼怕咳嗽，或無法有效咯痰，增加了肺不張、感染的發(fā)生率。呼吸功能訓(xùn)練能夠提高膈肌移動(dòng)幅度，加強(qiáng)腹肌張力及呼吸肌肌力，繼而調(diào)節(jié)肺通氣功能，促使患者肺部正常呼吸。此外，由于膿胸長(zhǎng)期壓迫造成肺功能障礙或并發(fā)肺結(jié)核手術(shù)患者肺順應(yīng)性差，致使呼吸道分泌物增加。給予慢性結(jié)核性膿胸手術(shù)患者在合理鎮(zhèn)痛的條件下強(qiáng)化有效的咳嗽排痰和呼吸功能訓(xùn)練，是改善患者呼吸功能并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的有效方法；同時(shí)在采取協(xié)助咯痰和督促呼吸功能鍛煉時(shí)要注意觀察患者生命體征的變化，實(shí)施上述措施必須在患者生命體征平穩(wěn)的情況下進(jìn)行。如患者有活動(dòng)性出血時(shí)不能叩背、做吹氣球練習(xí)。

胸腔閉式引流有排除胸腔內(nèi)積液、積氣，調(diào)整胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正常位置，促使術(shù)后肺膨脹的重要作用?；颊咴趲Ч芷陂g，做好引流管的護(hù)理與觀察，正確細(xì)致地做好相關(guān)指導(dǎo)與宣傳教育，避免發(fā)生脫管、管道阻塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)處理。

抗結(jié)核藥物治療是結(jié)核性膿胸整個(gè)治療過程的基礎(chǔ)，正規(guī)抗結(jié)核藥物治療極為重要。對(duì)結(jié)核性膿胸患者采取有效的出院指導(dǎo)，使患者和家屬明確結(jié)核性膿胸的病因、臨床表現(xiàn)、治療藥物及其不良反應(yīng)、疾病的轉(zhuǎn)歸等；明確規(guī)律全程用藥及定期復(fù)查的重要性，建立良好的遵醫(yī)行為和正確的健康行為觀念，最大限度地調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，樹立治愈結(jié)核病的信心，提高患者自覺接受化療的意識(shí)，以提高治愈率，避免復(fù)發(fā)，達(dá)到治愈膿胸的目的。

綜上所述，規(guī)律全程用藥及臨床護(hù)理措施的加強(qiáng)(包括指導(dǎo)和幫助患者咳嗽排痰、呼吸功能訓(xùn)練、合理鎮(zhèn)痛、胸腔閉式引流及相應(yīng)的護(hù)理)，有利于慢性結(jié)核性膿胸患者降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、保障手術(shù)質(zhì)量，使得結(jié)核性慢性膿胸患者能夠達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis of perioperative care effect in patients with chronic tuberculous empyema (Attached the reports of 461 cases)

YANGXiu-zhen，ZHOUYing，ZHAOHe-ling，JINFeng,ZHANGYun-zeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChesthospital，Jinan250013，China

Correspondingauthor：JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Objective To explore the characteristics of perioperative care in patients with chronic tuberculous empyema, in order to further improve the quality of care, ensure the success rate of surgery and reduce the rate of adverse reactions. Methods The clinical data of 461 patients with chronic tuberculous empyema who underwent surgical treatment from Department of Thoracic Surgery in Shandong Provincial Chest Hospital from January 2006 to December 2011 were retrospectively analyzed. Including 317 males and 144 females; aged 6 to 79 years, median age 33 years old. We summarized the perioperative care methods of 461 patients with chronic tuberculous empyema. The patients were preoperatively given nutrition support, psychological care, education, drug careetc. Routine care, respiratory care and respiratory function exercise, thoracic closed drainage tube observation and care, observation and early detection of complications and other measures were taken postoperatively. Results All patients had no perioperative death occurred through our perioperative care. In the 461 cases, 445 cases were cured, while 6 cases were cured by staging surgery. Postoperative complications: 12 cases of arrhythmia, cured by symptomatic treatment and nursing. Patients with atelectasis in 7 cases, recovered after instructing patients to strengthen the respiratory function exercise. Lung infection in 5 cases, cured by taking the anti-inflammatory and precision nursing.Post-pneumonectomy fistula in 1 case, drainage of half year, cured after receiving fistula repair and muscle flap pedicle surgery and localized thoracic plasty.3 cases of incision healing, cured after dressing cure. Conclusion The implementation of targeted health guidance, careful and meticulous perioperative care for patients with tuberculous empyema surgery, are important guarantee for reducing the complications of surgery, ensuring the success of the operation and improving the cure rate.

Empyema, Tuberculous； Perioperative nursing； Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.013

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015WS0206)

250013 濟(jì)南,山東省胸科醫(yī)院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-07-01)