李賜恩，邱春光

· 綜述 ·

器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融進展

李賜恩1，邱春光1

器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常，尤其是室性心動過速（室速）是臨床上常見的惡性心律失常，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因。常見的基礎(chǔ)心臟病有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心肌梗死、致心律失常型右心室心肌病、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎等[1,2]。近年來，器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常的導(dǎo)管消融無論是在電生理標(biāo)測及導(dǎo)管消融器械、消融途徑還是消融策略方面都取得顯著進展，現(xiàn)綜述如下。

1 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)

Bunch TJ等[3]比較分析了102例因反復(fù)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）放電而實施室性心動過速導(dǎo)管消融的器質(zhì)性心臟病患者和2088例植入ICD后無放電的患者及817例植入ICD后正常放電的患者，結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融治療患者的預(yù)后與植入ICD后從未放電的患者無明顯差異，而相較于ICD植入后放電的患者，接受導(dǎo)管消融的患者死亡率和心衰住院的風(fēng)險明顯降低。DinovB等[4]隨訪導(dǎo)管消融的器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速患者2年，70%患者沒有室速復(fù)發(fā)。研究認為，如果能夠進行徹底的導(dǎo)管消融，患者全因死亡率可能會降低。

2015年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）《室性心律失常管理與心臟性猝死預(yù)防指南》[5]指出器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融適應(yīng)癥：瘢痕相關(guān)心臟病出現(xiàn)持續(xù)室速或電風(fēng)暴的患者，推薦急診導(dǎo)管消融（Ⅰ，B）；缺血性心肌病患者由于ICD反復(fù)放電推薦導(dǎo)管消融（Ⅰ，B）；缺血性心肌病患者植入ICD，在首次出現(xiàn)持續(xù)性室速后應(yīng)考慮導(dǎo)管消融（Ⅱa，B）。

2 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常電生理標(biāo)測及消融器械的進展

2.1 三維導(dǎo)管定位系統(tǒng) 三維導(dǎo)管定位系統(tǒng)是近年來新興的電生理標(biāo)測系統(tǒng)。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)，三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)特別是CARTO-3利用超低強度的磁場通過特定的導(dǎo)管在心腔中進行定位，具有應(yīng)用磁電雙定位與線面參數(shù)建模的Fam模式，減少心室解剖重建時X線的應(yīng)用且模型的構(gòu)建更接近于真實的解剖結(jié)構(gòu)[6]。對于室速而言，三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)能夠顯示心臟的電傳導(dǎo)激動順序，進而能夠找到較早激動區(qū)域和最佳消融靶點；對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，利用多極導(dǎo)管可同時快速定位多個位點，進而提高了標(biāo)測的準(zhǔn)確性和消融的安全性[7]。

Ensite 3000[8]作為非接觸標(biāo)測系統(tǒng)，通過非接觸式多電極矩陣感受心室中變化的電磁場強度，即使是一次室性早搏或一陣短陣室速即可進行標(biāo)測定位，進而直觀顯示心內(nèi)膜除極及復(fù)極全過程的等電位圖，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速標(biāo)測具有突出的優(yōu)勢。

2.2 高密度基質(zhì)標(biāo)測 非接觸性心內(nèi)膜激動標(biāo)測系統(tǒng)（ESI）是高密度基質(zhì)標(biāo)測的一種，該系統(tǒng)可直觀顯示心律失常的起源點及傳導(dǎo)方向，可精確進行靶點的定位和消融[9]。該系統(tǒng)同時具備電解剖標(biāo)測和非接觸式標(biāo)測，在室速臨床不發(fā)作的情況下，仍然可對室速進行識別擴展和指導(dǎo)消融，擴展了室速消融的適應(yīng)癥，對器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速具有明顯優(yōu)勢。

Ensite Array標(biāo)測通過大頭電極和球囊電極一次性采集多位點心內(nèi)膜激動圖，構(gòu)建心腔三維結(jié)構(gòu)模型。有學(xué)者[10]觀察了55例在Ensite Array標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行室速或者室性早搏導(dǎo)管消融的患者，隨訪（21±11）個月發(fā)現(xiàn)所有患者均無不適癥狀。說明不論室性心律失常的來源、機制、持續(xù)狀態(tài)、血液動力學(xué)狀態(tài)以及基礎(chǔ)心臟疾病情況如何，在Ensite Array引導(dǎo)下行室速或者室性早搏導(dǎo)管消融安全、有效。

2.3 磁導(dǎo)航系統(tǒng) 由于心室內(nèi)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手動消融操作會使一些消融靶點難以到達，磁導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)，為室速的消融導(dǎo)管提供較好的穩(wěn)定性和操作性。磁導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得醫(yī)生能在手術(shù)室外通過移動鼠標(biāo)等實現(xiàn)惡性心律失常的遠程三維標(biāo)測與消融。據(jù)報道，目前在磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下消融缺血性心肌病室速的成功率在80%以上，非缺血性心肌病相關(guān)的室速即刻成功率為50%或以上。心臟損傷風(fēng)險大大降低，也明顯減少了醫(yī)護人員的X線暴露[11]。

2.4 心腔內(nèi)超聲心動圖 心腔內(nèi)超聲心動圖是將超聲探頭置于插入心臟的導(dǎo)管頂端，不僅可以檢測心腔內(nèi)的表面結(jié)構(gòu)、心腔內(nèi)徑，而且還可以檢測心腔壁的結(jié)構(gòu)改變以及相鄰腔室、大血管的結(jié)構(gòu)，也可為術(shù)前初步判斷瘢痕區(qū)域提供依據(jù)[12]。在消融過程中，心腔內(nèi)超聲心動圖可明確消融導(dǎo)管頭端在心腔中的位置，可以提高消融的準(zhǔn)確性。此外，心腔內(nèi)超聲心動圖可以對瘢痕周圍組織實時成像，對于監(jiān)測射頻消融損傷、監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥起到了重要的作用[13,14]。

2.5 壓力監(jiān)測導(dǎo)管 壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管的原理是根據(jù)導(dǎo)管頭端和組織間的阻抗計算出貼靠力度，可預(yù)測射頻損傷的大小，并且可以實時對導(dǎo)管與組織的接觸程度和接觸力的方向進行監(jiān)測，提高了操作的有效性以及消融的安全性，提高消融效率，減少并發(fā)癥，縮短消融及X線曝光時間[15]。

3 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融途徑的進展

3.1 經(jīng)冠狀靜脈竇途徑消融心外膜室性心律失常 80%以上的室性早搏/室速（PVCs/VT）經(jīng)常規(guī)的心內(nèi)膜消融即可成功，但是約13%的與器質(zhì)性心臟病相關(guān)的室性心律失常起源于心外膜[16]，需經(jīng)心包穿刺途徑或經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)（CVS）進行心外膜的標(biāo)測和消融[17,18]。Santangeli P等[19]研究發(fā)現(xiàn)，起源于心外膜的室性心律失常導(dǎo)管消融成功率比較低，主要是因為起源點靠近冠狀動脈和心肌的脂肪組織。心電圖表現(xiàn)為aVL/aVR導(dǎo)聯(lián)Q波的比率＞1.85、V1導(dǎo)聯(lián)的R/S＞2并且V1導(dǎo)聯(lián)沒有q波的人群適合室性心律失常的心外膜消融。

3.2 經(jīng)心包穿刺途徑消融心外膜室性心律失常 最早由Sosa等[20]報道了經(jīng)皮劍突下心包穿刺技術(shù)實施心外膜室速導(dǎo)管消融，開辟了心外膜室速導(dǎo)管消融的新途徑。Tung R等[2]對109例經(jīng)心包穿刺途徑實施心外膜室速消融的患者進行了7年的隨訪觀察，結(jié)果顯示僅6%的患者出現(xiàn)了心包積液并發(fā)癥，其余患者未見相關(guān)并發(fā)癥，且未見室速復(fù)發(fā)。Sacher等[21]入選913例室速患者，156例（17%）需進行心外膜標(biāo)測與消融，其中121例（78%）進行了心外膜消融。絕大部分患者經(jīng)劍突下心包穿刺途徑消融成功，為心外膜室速消融的臨床推廣提供了非常重要的證據(jù)。

3.3 經(jīng)房間隔穿刺途徑消融左心室起源室性心律失常 常規(guī)經(jīng)主動脈逆行途徑行左心室起源室性心律失常大部分可獲得成功，但是左室頂部起源的室性心律失常[22]，因起源部位過于靠近冠狀動脈，消融導(dǎo)管很難到達靶點區(qū)域，因此經(jīng)常規(guī)的主動脈逆行途徑很難達到滿意效果。有學(xué)者[23,24]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Agi1is鞘穿刺房間隔進入左心室內(nèi)行左室起源的室性心律失常的消融安全有效，手術(shù)總時間、X線曝光時間均明顯縮短，為經(jīng)主動脈逆行途徑無法消融的室性心律失常提供有效代替途徑。

4 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融策略進展

4.1 基質(zhì)標(biāo)測 多數(shù)器質(zhì)性心臟病相關(guān)的室速的電生理機制為疤痕相關(guān)的折返，因此目前普遍接受的消融策略是針對室速基質(zhì)進行基質(zhì)改良和線性消融。缺血性心肌病相關(guān)的室速發(fā)作血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，可通過基質(zhì)標(biāo)測進行射頻導(dǎo)管消融。基質(zhì)標(biāo)測確定相關(guān)瘢痕區(qū)域，通過線性消融阻斷可能的室速折返環(huán)峽部或?qū)⑾诰€連接到瘢痕區(qū)域的兩個不可興奮的區(qū)域。但是傳統(tǒng)的線性消融損傷范圍廣泛，對心功能和遠期預(yù)后均產(chǎn)生不良影響。

4.2 舒張期電位標(biāo)測 對于室速發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，部分可發(fā)現(xiàn)舒張期電活動，消融瘢痕區(qū)域的舒張期電位[25]也是器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速一種消融策略。Jais等[26]對70例器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速患者行高密度基質(zhì)標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，約95%的患者可以記錄到舒張期晚電位，并行導(dǎo)管消融治療，多因素分析顯示消除舒張期晚電位是室速復(fù)發(fā)和死亡率降低的獨立預(yù)測因子。

綜上所述，器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常的導(dǎo)管消融不論是在相關(guān)器械、消融途徑還是消融策略上，均取得了顯著進展，已成為器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常臨床治療的主要手段之一。越來越多的臨床試驗證實導(dǎo)管消融能夠明顯改善器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失?；颊哳A(yù)后，消融適應(yīng)癥不斷擴展，成功率不斷提高。導(dǎo)管消融將在未來器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速的治療中起舉足輕重的作用。

[1] Hadid C. Sustained ventricular tachycardia in structural heart disease[J]. Cardiol J,2015,22(1):12-24.

[2] Tung R,Shivkumar K. Epicardial ablation of ventricular tachycardia[J]. Methodist Debakey Cardiovasc J,2015,11(2):129-34.

[3] Bunch TJ,Weiss JP,Crandall BG,et al. Patients treated with catheter ablation for ventricular tachycardia after an ICD shock have lower long-term rates of death and heart failure hospitalization than do patients treated with medical management only[J]. Heart Rhythm, 2014,11(4):533-40.

[4] Dinov B,Arya A,Schratter A,et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia and mortality in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy: can noninducibility after ablation be a predictor for reduced mortality?[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2015,8(3):598-605.

[5] Priori SG,Blomstr?m-Lundqvist C,Mazzanti A,et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention ofsudden cardiac death.The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and thePrevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology[J]. GItal Cardiol(Rome),2016,17(2):108-70.

[6] Schleifer JW,Mookadam F,Srivathsan K. Recent developments in the ablation of ventricular arrhythmias[J]. Future Cardiol,2013,9(6):799-808.

[7] Halbfass P,Turschner O,Mahnkopf C,et al.Three-dimensional mapping systems[J]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol,2012,23 (4):269-74.

[8] Miyamoto,TsuchiyaNarita,SNagamoto,et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachyarrhythmia under navigation using EnSite array[J]. Circ J,2010,74(7):1322-31.

[9] Nair M,Yaduvanshi A,Kataria V,et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy using non-contact electroanatomical mapping: single-center experience with follow-up up to median of 30 months[J]. J Interv Card Electrophysiol,2011,31(2):141-7.

[10] Miyamoto K,Tsuchiya T,Narita S,et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachyarrhythmia under navigation using EnSite array[J]. Circ J,2010,74(7):1322-31.

[11] Bradfield J,Tung R,Mandapati R,et al. Catheter ablation utilizing remote magnetic navigation: a review of applications and outcomes[J]. Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(8):1021-34.

[12] Rivera S,Ricapito Mde L,Tomas L,et al. Results of cryoenergy and radiofrequency- based catheter ablation for treating ventricular arrhythmias arising from the papillary muscles of the left ventricle,guided by intracardiac echocardiography and image integration[J]. CircArrhythm Electrophysiol,2016,35(3):223-7.

[13] Filgueiras-Rama D,de Torres-Alba F,Castrejon-Castrejon S,et al. Utility of intracardiac echocardiography for catheter ablation of complex cardiac arrhythmias in a medium-volume training center[J]. Echocardiography,2015,32(4):660-70.

[14] Calkins H. Preventing complications following catheter ablation of atrial fibrillation: is intracardiac echocardiography the answer we are seeking?[J]. Europace,2013,15(1):1-2.

[15] Lin T,Ouyang F,Kuck KH,et al. THERMOCOOL? SMARTTOUCH ? CATHETER-The evidence so far for contact force technology and the role of VISITAG? MODULE[J]. Arrhythm Electrophysiol Rev,2014,3(1):44-7.

[16] Sacher F,Lim HS,Derval N,et al. Substrate mapping and ablation for ventricular tachycardia: the LAVA approach[J]. J Cardiovasc Electro physiol,2015,26(4):464-71.

[17] Akdis D,Saguner AM,Brunckhorst CB,et al. Successful epicardial ablation of ventricular tachycardia in a patient with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy[J]. Int J Cardiol,2016,(211):22-4.

[18] Imnadze G,Hofmann S,Warnecke H,et al. Epicardial ablation of ventricular tachycardia using pericardioscopy through submammary minimal thoracotomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,22(4):498-500.

[19] Santangeli P,Marchlinski FE,Zado ES,et al. Percutaneous epicardial ablation of ventricular arrhythmias arising from the left ventricular summit: outcomes and electrocardiogram correlates of success[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2015,8(2):337-43.

[20] Sosa E,Scanavacca M,Avila A,et al. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,1996,7(6):531-6.

[21] Sacher F,Robert-Thomson K,Maury P,et al. Epicardial ventricular tachycardia ablation a multicenter safety study[J]. J Am Coll Cardiol, 2010,55(21):2366-72.

[22] Takumi Y,Thomas MH,Harish D,et al. Idiopathic ventricular ar-rhythmias originating from the left ventricular summit: anatomic con-cepts relevant to ablation[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2010,3(6):616-23.

[23] 吳靈敏,姚焰,侯炳波,等. 經(jīng)房間隔穿刺途徑消融左心室起源的室性心律失常[J]. 中華心律失常學(xué)雜志,2014,18(4):283-6.

[24] MizunoH,MaccabelliG,Della BellaP. The utility of manually controlled steerable sheath in epicardial mapping and ablation procedure in patients with ventricular tachycardia[J]. Europace,2012,14:19-23.

[25] Nakahara S,Tung R,Ramirez RJ,et al. Characterization of the arrhythmogenic substrate in ischemic and nonischemic cardiomyopathy implications for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(21): 2355-65.

[26] Jais P,Maury P,Khairy P,et al. Elimination of local abnormal ventricular activities: a new end point for substrate modification in patients with scar-related ventricular tachycardia[J]. Circulation, 2012,125(18):2184-96.

R

A

1674-4055(2017)03-0380-02

1450052 鄭州,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

邱春光,E-mail:qcg123.@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.37