葛林璞 姚新苗?

·中醫(yī)論壇·

試從《內(nèi)經(jīng)》理論淺析不寐證候機(jī)理

葛林璞 姚新苗?

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”的整體觀念，認(rèn)為四時(shí)與五臟﹑陰陽(yáng)變化關(guān)系密切，人體各種生理功能都源于機(jī)體對(duì)外界變化的感知而產(chǎn)生的相應(yīng)變化。一旦這種感知失調(diào)或者消失便會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的病理狀態(tài)。當(dāng)其時(shí)而不寐即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的失眠，是不能獲得正常睡眠的一類(lèi)疾病，臨床可表現(xiàn)為入睡困難，睡眠維持困難，時(shí)間深度不足，或寤而不寐，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能入寐，重則徹夜不寐。長(zhǎng)期失眠的患者會(huì)疲憊不堪，部分人群還會(huì)出現(xiàn)焦慮癥﹑抑郁癥等心理疾病，對(duì)身心均有較大的損害。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有針對(duì)不寐的詳實(shí)描述［1］，不僅為后世醫(yī)家提供豐富的治療方劑，還闡釋了不寐的病因病機(jī)。通過(guò)研讀《內(nèi)經(jīng)》，本文試從“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”理論概述不寐的發(fā)病機(jī)理，并根據(jù)失眠主癥進(jìn)行分型為臨床失眠診療提供方便。

1 陰陽(yáng)失衡

1.1 營(yíng)衛(wèi)失調(diào) 《靈樞·衛(wèi)氣行》中提到“房至畢為陽(yáng)，昂至心為陰，陽(yáng)主晝，陰主夜”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中提出“夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽(yáng)受氣矣。日中為陽(yáng)隴，日西易陽(yáng)衰，日入陽(yáng)盡而陰氣受氣矣。夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽(yáng)受氣，如是無(wú)已，與天地同紀(jì)”。《靈樞·口問(wèn)》：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝。陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。因此，不難發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》解釋寤寐現(xiàn)象，是運(yùn)用陰陽(yáng)消長(zhǎng)﹑轉(zhuǎn)化的觀點(diǎn)。對(duì)于這種具有嚴(yán)格周期性的現(xiàn)象，在人體而言，又是對(duì)立統(tǒng)一，相互交替依存的。推動(dòng)寤寐周期發(fā)生作用，便是營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行的功勞。《靈樞·大惑論》明確指出：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》也指明：“榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！笨梢?jiàn)，衛(wèi)氣行陰行陽(yáng)，是人體正常寤寐的前提條件。而保證人體正常的睡眠與覺(jué)醒周期，更取決于衛(wèi)氣與營(yíng)氣的調(diào)和情況，否則便會(huì)出現(xiàn)“晝不精，夜不暝”的狀態(tài)。萬(wàn)方之祖桂枝湯即為此種病因而設(shè)，凡不寐兼見(jiàn)汗出發(fā)熱﹑惡寒﹑鼻鳴﹑干嘔﹑脈浮弱或浮數(shù)等營(yíng)衛(wèi)不和癥狀者，皆可予之。

1.2 樞機(jī)不利 樞機(jī)理論最早由《內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)立?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》中提出“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”﹑“是故三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！闭麄€(gè)人體的一氣周流，六經(jīng)的正常運(yùn)行，均依賴(lài)于少陰﹑少陽(yáng)的開(kāi)闔，即“樞”之功來(lái)維系。少陽(yáng)﹑少陰是維持氣機(jī)升降出入的關(guān)鍵，然兩者又有分別。張景岳曾言：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”。劉渡舟也提出：“少陽(yáng)主樞，除主表里之樞，也主陰陽(yáng)之樞”。說(shuō)明少陽(yáng)主樞，具有溝通表里﹑燮理陰陽(yáng)的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·皮部論》云：“少陰之陰，名曰樞櫺”。少陰樞機(jī)得利，可保證陽(yáng)氣正常入陰［2］。不寐之因，可因少陽(yáng)﹑少陰樞機(jī)不運(yùn)﹑表里開(kāi)闔無(wú)度而致陽(yáng)不入陰。故可通過(guò)調(diào)節(jié)人體樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而使陰陽(yáng)交合。調(diào)和肝脾之祖方四逆散即為此而設(shè)。后世醫(yī)家更在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了逍遙散﹑柴胡疏肝散一類(lèi)方劑，對(duì)肝脾不調(diào)﹑樞機(jī)不利等原因引起的不寐，均有良好的效果。

1.3 蹺脈盛衰 《靈樞·寒熱病》：“陰蹺﹑陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目銳眥，陽(yáng)氣盛則嗔目，陰氣盛則暝目”。《靈樞·脈度》：“蹺脈者，少陰之別……入頄屬目?jī)?nèi)眥，合于太陽(yáng)﹑陽(yáng)蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合?！标庩?yáng)蹺脈是涉及陰陽(yáng)二氣的重要奇經(jīng)，兩脈交于目?jī)?nèi)眥，又通于腦及目，故有濡養(yǎng)眼目和司眼瞼開(kāi)闔的作用［3］。其氣盛衰與寐寤有直接關(guān)系。兩蹺脈脈氣推動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行周身，陽(yáng)入于陰則寐，陰出于陽(yáng)則寤。倘若陰陽(yáng)蹺脈不通，則可用針灸大法“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”治之。

2 臟腑失調(diào)

《素問(wèn)·病能論》：“人有臥而有所不安者，何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿(mǎn)，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！睔獾倪\(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本，臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)平衡是維持正常生命活動(dòng)的關(guān)鍵，五臟六腑各應(yīng)其氣，任何一個(gè)臟腑功能失常皆可引起營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行失其常道以致不寐。《內(nèi)經(jīng)》也在書(shū)中提出了對(duì)于臟腑失調(diào)所致不寐的治療大法。《靈樞·大惑論》：“先其臟腑，誅其小過(guò)，后調(diào)其氣，盛者瀉之，虛者補(bǔ)之，必先明知其形志之苦樂(lè)，定乃取之?！?/p>

2.1 心 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“心為君主之官，心主神明，心藏神”。心對(duì)人體的睡眠起到主宰和調(diào)節(jié)的作用［4］。若心不藏神則神失安寧，繼而影響五臟正常運(yùn)行，則無(wú)法正常睡眠。心火亢盛，陰血不足者，可用朱砂安神丸治之；陰虛內(nèi)熱，神志不安者，可用天王補(bǔ)心丹治之；驚悸發(fā)狂，臥起不安者，可用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治之；心中懊儂，虛煩不眠者，可用梔子豉湯治之。

2.2 肝 《素問(wèn)·刺熱》：“肝熱病者，熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿(mǎn)痛，手足躁，不得安臥?！薄端貑?wèn)·痹論》：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷?！薄端貑?wèn)·大奇論》：“肝雍，兩脅滿(mǎn)，臥則驚，不得小便?！备文憣?shí)火，肝經(jīng)濕熱者，可用龍膽瀉肝湯治之；肝陽(yáng)上亢，陰血不足者，可用珍珠母丸治之；肝血不足，虛熱內(nèi)擾者，可用酸棗仁湯治之；肝胃虛寒，濁陰上逆者，可用吳茱萸湯治之。

2.3 膽 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。膽腑為中正之官主決斷。膽虛則喪失鎮(zhèn)靜決斷之力，陽(yáng)氣當(dāng)潛不得潛，衛(wèi)氣當(dāng)行不得行，氣滯則津液化飲化痰，痰飲為患，變化多端，常為驚悸失眠。倘若膽氣不舒，終日惕惕，終致膽怯心悸，虛煩不寐，臨床上可用溫膽湯化裁。

2.4 脾 《靈樞·經(jīng)脈》：“是主脾所生病者，舌本痛，體不能動(dòng)搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄，水閉，黃疸，不能臥?！笨芍瑵駸狳S疸，小便不利，可用茵陳五苓散治之；精神恍惚，心煩不寐者，可用甘麥大棗湯治之；中氣不足，氣虛發(fā)熱者，可用補(bǔ)中益氣湯治之；身重疼痛，午后身熱者，可用三仁湯治之；心脾兩虛，血失常道，可用歸脾湯治之［5］。另《靈樞·大惑》：“其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽(yáng)也久，故少瞑焉?！币蚱楹筇熘?，又與腸胃同屬消化，故將此條摘錄于此，借以說(shuō)明體質(zhì)不同與睡眠的關(guān)系。此說(shuō)尚符合實(shí)際情況，肥人嗜睡，瘦者少寐。

2.5 胃 《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也。足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也。陽(yáng)明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”飲食不節(jié)﹑饑飽不均，大餐過(guò)飽傷胃，勞苦過(guò)饑傷脾。脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)釀痰濕撐胃作脹，上迫于心，難以成寐?！鹅`樞·邪客》說(shuō)：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪，飲以半夏湯以劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至?！逼浞街荚陂_(kāi)泄中焦痰濁，使陰陽(yáng)得以交通而成寐。然胃部不適所致不寐，仍需把握病因病機(jī)，隨癥治之，如陽(yáng)明氣分熱盛，則用白虎湯類(lèi)；脾胃虛寒，用理中湯類(lèi)；傷食脹滿(mǎn)，用保和丸類(lèi)；噯腐吞酸，用左金丸類(lèi)等。

2.6 腎 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！蹦I氣不僅貫穿人的一身，更貫穿人的一生。腎為先天之本，腎氣不足必然引起營(yíng)衛(wèi)氣血衰弱及樞機(jī)不利，可用腎氣丸﹑右歸丸一類(lèi)治療?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》：“有病腎風(fēng)者……諸水病者，故不得臥，臥則驚?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也；夫水者，循津液而流也，腎者，水藏，主津液，主臥與喘也。”陽(yáng)虛水泛，悸眩瞤惕者，可用真武湯治之；心腎不交，陰虛火旺者，可用黃連阿膠雞子黃湯［6］。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”的整體觀念，耳熟能詳?shù)淖游缌髯⒗碚摡p“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生思想無(wú)不體現(xiàn)“順應(yīng)四時(shí)”的理念。當(dāng)其時(shí)而不寐，違反四時(shí)變化，是一種病理狀態(tài)。長(zhǎng)期不寐導(dǎo)致諸多身心傷害，日益受到臨床工作者的重視。中醫(yī)治療不寐療效肯定，并得到國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為睡眠，即“寐”與“寤”，是人體順應(yīng)晝夜的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化而形成的一種自我生理性的調(diào)節(jié)行為。此寤寐在交替過(guò)程中需要衛(wèi)氣正常出陽(yáng)入陰﹑營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)運(yùn)行﹑樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得利。自然界的晝夜陰陽(yáng)節(jié)律影響人體睡眠，并通過(guò)營(yíng)衛(wèi)之氣的循行表現(xiàn)出來(lái)，而人體營(yíng)衛(wèi)之氣的生成與運(yùn)動(dòng)有與臟腑﹑經(jīng)絡(luò)﹑情志等諸多因素密切相關(guān)，形成一個(gè)整體。《內(nèi)經(jīng)》中“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”觀念乃自然﹑人體等多種因素的綜合體現(xiàn)。眾多醫(yī)家對(duì)于不寐均有自己的理解，但究其本源，大多來(lái)自《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于不寐的認(rèn)識(shí)。《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)此類(lèi)病證為“目不瞑”﹑“臥不安”等，相關(guān)論述頗豐，卻零散于《靈樞·邪客》﹑《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》﹑《素問(wèn)·刺熱篇》等20余篇章節(jié)中。通過(guò)研讀《內(nèi)經(jīng)》，本文試從“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”理論歸納概述不寐癥候的發(fā)病機(jī)理，根據(jù)對(duì)失眠主癥進(jìn)行分型并對(duì)不同類(lèi)型失眠的病因病機(jī)進(jìn)行探討，可為此病診療提供了一種相對(duì)簡(jiǎn)潔﹑方便的分型診斷方法，實(shí)踐性強(qiáng)，易操作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療不寐方面的優(yōu)勢(shì)。因此作者有理由相信，隨著對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)不寐癥候機(jī)理的日益深入又不斷完善創(chuàng)新，中醫(yī)藥對(duì)不寐病癥的理論研究及臨床療效必將取得滿(mǎn)意的成果。

［1］ 孫洪生,嚴(yán)季瀾．不寐病名考略．中華醫(yī)史雜志,2004,34(4):214-217．

［2］ 方璐,于游,于睿．四逆散開(kāi)合運(yùn)樞調(diào)節(jié)少陰樞機(jī)與失眠．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,6:57-58．

［3］ 孫靖昕,張明波．《黃帝內(nèi)經(jīng)》不寐輯要．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(11):24-25．

［4］ 黃攀攀,王平,游秋云,等．從“心藏神”論《黃帝內(nèi)經(jīng)》睡眠理論．中醫(yī)藥通報(bào)，2010,9(3):30-33．

［5］ 徐天景．歸脾湯合血府逐瘀治療頑固性失眠57例報(bào)告．浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(8):786-786．

［6］ 姜璇,袁紅霞．從經(jīng)方治療不寐淺析中醫(yī)“和”法．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,27(4):20-22．

全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥

人教發(fā)［2014］20號(hào)）；浙江省名老中醫(yī)專(zhuān)家傳承工作室（GZS2012015）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2015ZA117）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（中醫(yī)康復(fù)學(xué)）（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)［2012］32號(hào)）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（葛林璞）310005浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（姚新苗）*通信作者