姜肖宏，張興彩

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250000； 2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

·學(xué)術(shù)探討·

試論中醫(yī)下法在肺系疾病中的運(yùn)用

姜肖宏1，張興彩2

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250000； 2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

通過(guò)追溯中醫(yī)下法源流，學(xué)習(xí)古人運(yùn)用下法的寶貴經(jīng)驗(yàn)，包括下法的治法范疇、常用方劑、注意事項(xiàng)等，針對(duì)性地對(duì)下法在肺系疾病中的臨床運(yùn)用進(jìn)行研究。肺系疾病多由外感或內(nèi)傷因素等導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、宣降失常，采用下法治療可逐邪外出，達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、通泄肺腑的目的。對(duì)常用的下法進(jìn)行概括總結(jié)，包括苦寒瀉下、潤(rùn)腸緩下、攻逐痰瘀、攻逐水飲等；并對(duì)下法在運(yùn)用過(guò)程中的禁忌事項(xiàng)進(jìn)行簡(jiǎn)要概括。以下法為用，既符合肺臟的生理病理特點(diǎn)，又能切中肺系疾病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不失為治療肺系疾病的一種重要治法及思路。

中醫(yī)下法；肺系疾??；治法

肺為華蓋，其位最高，外合皮毛；肺為嬌臟，不耐寒熱，其氣以降為順；肺又為清肅之臟，不容異物。外感和內(nèi)傷因素都易損傷肺臟，引起病變。痰、飲、水、濕、火、熱等壅滯肺氣, 有形之邪每易盤(pán)踞肺胃,引起肺氣宣降失常。因此，采取有力的措施祛除病邪是治療肺系疾病的關(guān)鍵。祛邪中，下法是常用的中醫(yī)治療方法，無(wú)論是在歷代的醫(yī)案中，還是現(xiàn)在的臨床中均發(fā)揮著巨大作用，是一種見(jiàn)效快、運(yùn)用廣泛的方法。筆者茲就淺識(shí)，對(duì)中醫(yī)下法在肺系疾病中的運(yùn)用作一探討。

1 下法源流考

下法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“因其重而減之”“其下者引而竭之”之說(shuō)。東漢末年，張仲景[2]根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)立了寒下的大承氣湯、溫下的大黃附子湯、峻下的十棗湯、潤(rùn)下的蜜煎導(dǎo)方等36方，為下法奠定了臨床基礎(chǔ)。金元時(shí)期，攻下派張子和[3]認(rèn)為病邪有上、中、下之異，攻邪有汗、吐、下之別，故舉出瀉下藥30種、下法禁忌7條，明確了下法運(yùn)用的宜忌原則。張子和認(rèn)為“催生下乳、磨積逐水、破經(jīng)泄氣，凡下行者，皆下法也”，即把具有下行作用的治法統(tǒng)歸于下法的范疇。

2 下法在肺系疾病中的治療作用

肺主氣，司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，故風(fēng)、寒、燥、熱等六淫外邪易從口鼻、皮毛而入，首先犯肺，形成痰、飲、水、濕、火、熱等壅滯肺氣。再者，肺為華蓋，居胃上，痰濁實(shí)滯等有形之邪每易盤(pán)踞肺胃，胃家實(shí)則胃氣上逆、濁氣上攻，必礙肺氣宣肅升降。因此，《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也?！狈闻c大腸相表里，肺氣不降則腑氣不易下行，胃腸熱結(jié)不通，則肺中邪熱亦少外泄之機(jī)[2]。下法是逐邪外出的一條重要途徑，在肺系疾病的治療中有調(diào)暢氣機(jī)、通泄肺腑的作用。

2.1 調(diào)暢氣機(jī)

肺主氣，司呼吸，在五行屬金。金曰從革，主肅降。若肺系病變不能肅降，則不能斡旋呼吸。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪易從口鼻、皮毛而入，侵及肺部，造成痰、飲、水、瘀、濕、火、熱等各類(lèi)邪氣壅滯肺氣，導(dǎo)致肺氣郁閉，肺宣肅失職，出現(xiàn)咳嗽、胸悶憋喘、氣短、呼吸困難、咯血等癥。因此，祛邪外出是肺系疾病治療的關(guān)鍵。運(yùn)用下法，疏通邪結(jié)，邪出則氣機(jī)升降自如，肺復(fù)宣發(fā)之職、肅降之常，臨床咳、喘之癥已矣。若癥狀發(fā)展至重者，可出現(xiàn)臨床常見(jiàn)的“肺脹”，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為慢性阻塞性肺疾病。對(duì)于肺脹，雖本病在肺，但基本病機(jī)是五臟皆虛，痰濕、瘀血壅于肺部，乃標(biāo)實(shí)之證?，F(xiàn)臨床時(shí)采用大柴胡湯和解少陽(yáng)兼通陽(yáng)明治療此病[4]，取下法具有通降陽(yáng)明、瀉肺、祛痰平喘之功效。無(wú)論是“外感新病”，還是“久病、舊病”，凡屬痰濕、瘀血、水飲肺部等標(biāo)實(shí)之證者，均可運(yùn)用下法，使邪結(jié)得通、郁閉得解，肺恢復(fù)其宣發(fā)肅降之功能，達(dá)到降逆止咳之目的。

2.2 通泄肺腑

肺與大腸相表里，二者五行同屬金氣，行使肅降職能。唐宗海[5]言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”肺系疾病導(dǎo)致肺清肅失職，?？捎绊懙酱竽c的傳導(dǎo)功能，引起腑氣不通，臨床表現(xiàn)為大便秘結(jié)或大便不爽；反之，腸腑壅實(shí)又使陽(yáng)明濁氣上沖，進(jìn)而影響到肺的肅降功能，使咳喘癥狀加劇。二者互為因果，相互影響，惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。臨床上除有發(fā)熱、口苦面赤、咳嗽氣粗、痰黃稠等肺熱癥狀外，還有午后高熱、口渴、多飲、腹?jié)M便秘等陽(yáng)明熱盛燥實(shí)癥。對(duì)于此種疾病，《溫病條辨》提出肺與大腸同治。因此，諸多醫(yī)家臨證從大腸論治肺病，使便通邪去、火從下而清，起到了釜底抽薪之效。

3 下法在肺系疾病中的運(yùn)用特點(diǎn)

東漢著名醫(yī)家張仲景所著《傷寒論》[3]提出：下法有峻下、緩下、和下、潤(rùn)下、導(dǎo)下之別，方藥性質(zhì)有寒下、溫下之別。治療肺系疾病的常用方劑：苦寒瀉下法以大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯為代表，潤(rùn)腸緩下法以麻子仁丸為代表，攻逐瘀血法以血府逐瘀湯為代表，攻逐水飲法以椒目瓜蔞湯為代表。

3.1 苦寒瀉下法

苦寒瀉下法適用于各種原因所致的肺熱、陽(yáng)明腑實(shí)證。如：風(fēng)溫犯肺，治之不解，順傳于胃，不僅表現(xiàn)出發(fā)熱、咳喘氣粗、咯吐黃膿痰、鼻翼煽動(dòng)、鼻息灼熱、胸痛、頭痛、口干口苦、咽痛咽干、面目紅赤等肺熱癥，亦有午后高熱、口渴多飲、腹?jié)M便秘或邪熱下利、小便黃赤、脈洪數(shù)等陽(yáng)明腑實(shí)證之表現(xiàn)，舌苔可見(jiàn)黃厚苔，脈象可為洪數(shù)。臨床治療在清熱解毒的同時(shí)配以三承氣湯，重用大黃瀉下瀉熱、蕩滌積滯痰熱，配以瓜蔞、杏仁、石膏化痰通腑、宣肺清熱，使肺復(fù)清肅、火不復(fù)熾，則諸癥漸除。

3.2 潤(rùn)腸緩下法

潤(rùn)腸緩下法適用于肺陰虧虛、陰津耗傷之證，如肺纖維化，即中醫(yī)學(xué)的肺痿。肺痿的主要病機(jī)為肺臟虛損，津氣嚴(yán)重耗傷，導(dǎo)致肺葉枯萎。因津傷肺燥，燥盛則干，患者常表現(xiàn)為大便干燥、努掙難解?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[1]曰：“大腸主津所生病?！惫逝R床治療在補(bǔ)肺生津的同時(shí)，配以麻子仁丸潤(rùn)腸通便、暢通肺腑。麻子仁丸方中麻仁為君藥，潤(rùn)腸通便；杏仁滋肺陰而降陽(yáng)明，使氣下行；芍藥酸甘化陰，育陰液；大黃、厚樸瀉熱，祛痰濁、食積。諸藥并蜂蜜成丸，緩緩潤(rùn)下，因蜂蜜亦入肺、胃、腸腑，可滋肺胃之陰，救大腸之燥，如此增陰液、潤(rùn)肺腸，使肺腑暢通。

3.3 攻逐痰瘀法

攻逐痰瘀法適用于肺部頑疾形成的頑痰瘀滯證，如慢性阻塞性肺疾病，即中醫(yī)學(xué)的“肺脹”。慢性阻塞性肺疾病常由慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等演變而成，病變過(guò)程日積月累，早期表現(xiàn)為肺失宣肅、氣機(jī)升降失調(diào)，后期導(dǎo)致痰濁阻塞、氣道不利、氣滯血瘀?！堆C論》[6]言：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……氣壅即水壅……水壅即為痰飲?！敝赋鲳鲅蓪?dǎo)致氣滯，瘀血乘肺導(dǎo)致咳逆喘促。明代方賢在《奇消良方》[7]中提出瘀血可生痰，“氣塞不通，血壅不流，凝血蘊(yùn)里，津液凝澀,滲著不去而成痰”，痰、瘀二者互為因果。血府逐瘀湯為攻逐痰瘀的要方，可破胸中頑痰瘀滯，調(diào)暢氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究[8]證實(shí)：活血化瘀類(lèi)藥物可降低肺動(dòng)脈高壓，減少心肌耗氧量，改善肺血運(yùn)狀態(tài)，降低肺血管阻力，從而達(dá)到改善心肺功能的作用。因此，通過(guò)活血化瘀可進(jìn)一步阻斷慢性阻塞性肺疾病向肺心病發(fā)展，改善微循環(huán)。

3.4 攻逐水飲法

攻逐水飲法適用于水飲痰濕結(jié)于胸脅之證。肺主行水，為水之上源，有通調(diào)水道、下輸膀胱之功能。內(nèi)外之邪干肺，導(dǎo)致肺氣閉塞，水液輸布、排泄失司，或聚而為痰飲，或泛溢肌膚為腫，或無(wú)以下注膀胱而為癃?！督饏T要略》[9]曰：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。”即西醫(yī)學(xué)的胸腔積液等系列疾病。《金匱要略》中有治療懸飲的十棗湯，但用藥多有毒性，其力峻猛，故臨床常選用《醫(yī)醇剩義》[10]的椒目瓜蔞湯治療懸飲因水流脅下、肝氣拂逆、肺失清肅導(dǎo)致咳而引痛者。椒目瓜蔞湯方中椒目、瓜蔞、葶藶子、桑白皮逐水消飲；杏仁、枳殼順氣降逆；豬茯苓、冬瓜皮、澤瀉、車(chē)前子利濕健脾，導(dǎo)水下行自小便而出；根據(jù)“治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，配以桂枝助陽(yáng)化氣。諸藥合用，使痰濕、水腫、癃閉得解，則肺復(fù)通調(diào)之能和津液代謝之職。

4 下法在肺系疾病治療中的注意事項(xiàng)

中醫(yī)下法在治療肺系疾病中有其特長(zhǎng)，也有其局限性。下法可以迅速祛除病邪，使邪祛而安正；然而，妄下也可傷及肺氣陰液。因此，在運(yùn)用下法的同時(shí)，要做到不傷正而能祛邪。以下幾方面需要注意。

①在表邪未解，里實(shí)證不具備的情況下不宜使用?！秱摗穂2]第44條曰：“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆。”若在還有表證的情況下誤用下法，很容易使表邪內(nèi)陷入里，從太陽(yáng)經(jīng)而入三陰經(jīng)，引起諸多變證。若表邪未解而里實(shí)證已具時(shí)，宜先解表后攻里，或表里雙解。

②對(duì)于年老體虛、肺癌后期、病后傷津、虛證等，不可專(zhuān)事攻邪；若必須用下法時(shí)，應(yīng)配合益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)陰等藥物并用?！峨y經(jīng)·十四難》[11]云：“損其肺者，益其氣?！背Ｓ梅絼┯辛訙俸瞎探饻?、補(bǔ)肺阿膠湯，常用中藥有黃芪、黨參、沙參、麥冬。

③下法峻猛，易損傷胃氣，應(yīng)得效即止。

④使用下法后，服藥期間應(yīng)忌食油膩和不易消化的食物，以防重傷胃氣。

5 小 結(jié)

中醫(yī)下法是在肺系疾病中運(yùn)用頗廣且取效顯著之法，若運(yùn)用得當(dāng)，可每收立竿見(jiàn)影之效。張子和[3]言：“于今養(yǎng)病者多，治病者少?！毕路ㄔ谥嗅t(yī)內(nèi)科疾病治療中的重要作用是不可忽視的，需要不斷挖掘。

[1]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)[M].田代華，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]張仲景.傷寒論[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2003.

[3]張從正.儒門(mén)事親[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[4]姜冬云.和解少陽(yáng)陽(yáng)明法治療頑固性咳嗽的臨證運(yùn)用思路探驪[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013,40(2):674-675.

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)08-0005-03

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A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.02

2017-01-04；

2017-07-17