白 倩，袁智宇

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

袁海波教授調(diào)肝三法治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)*

白 倩1，袁智宇2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

袁海波教授是全國(guó)名老中醫(yī)、國(guó)務(wù)院突出貢獻(xiàn)專家、河南省優(yōu)秀專家，從事中醫(yī)研究和診療工作五十余年，運(yùn)用中醫(yī)藥理論診療內(nèi)科疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)治療心臟及相關(guān)臟腑的疾病。袁老臨證常以疏肝解郁、化瘀通脈法，平肝安神、鎮(zhèn)心止痛法，滋陰養(yǎng)肝、養(yǎng)血榮心法三法治療胸痹心痛，每獲良效。

袁海波； 中醫(yī)師；胸痹心痛病/中醫(yī)藥療法；調(diào)肝三法；驗(yàn)案

胸痹心痛是心系疾病的常見(jiàn)病，以胸膺疼痛、時(shí)作時(shí)止為主癥。袁海波教授是全國(guó)名老中醫(yī)、國(guó)務(wù)院突出貢獻(xiàn)專家、河南省優(yōu)秀專家，從事中醫(yī)研究和診療工作五十余年，運(yùn)用中醫(yī)藥理論診療內(nèi)科疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)治療心臟及相關(guān)臟腑的疾病。袁海波教授認(rèn)為胸痹心痛病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)要點(diǎn)為心脈痹阻，病位主要在心，但實(shí)為各臟腑功能失調(diào)傷及心臟所致[1]，尤以心、肝兩臟功能失調(diào)常見(jiàn)。正如《難經(jīng)·十難》所云：“假令心脈急甚者，肝邪干心也。”王冰《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中亦說(shuō)：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血行于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝，肝主血海故也。”可見(jiàn)心、肝兩臟在生理、病理上相輔相成、互相影響。袁老臨證常以疏肝解郁、化瘀通脈法，平肝安神、鎮(zhèn)心止痛法，滋陰養(yǎng)肝、養(yǎng)血榮心法三法治療胸痹心痛，每獲良效。筆者有幸隨師袁老，受益匪淺，錄袁老調(diào)肝三法辨治胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 疏肝解郁、化瘀通脈法

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。情志不遂，郁怒傷肝，肝郁不疏，氣機(jī)不暢，血脈不利而發(fā)胸痹心痛。主要臨床表現(xiàn)：心胸滿悶，胸脅脹痛或刺痛，隱痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，心悸氣短，精神抑郁，時(shí)欲太息，情志不遂時(shí)易誘發(fā)或加重；或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄或薄膩，脈弦細(xì)等。治當(dāng)疏肝解郁，化瘀通脈。肝氣得疏，肝郁得解，氣機(jī)得暢，血活瘀化，脈絡(luò)通達(dá)則胸痛止。常用藥物：柴胡、制香附、白芍、廣木香、延胡索、郁金、丹參、檀香、炒枳殼、合歡皮等。

病案舉例:患者，男，52歲，2015年3月22日初診。主訴：發(fā)作性胸悶胸痛2 a余，加重半個(gè)月。現(xiàn)病史：2 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛、氣短，休息3～5 min 后好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前因生氣心情壓抑，病情加重，胸悶胸痛發(fā)作頻繁，自服復(fù)方丹參滴丸，病情時(shí)輕時(shí)重，療效欠佳,遂來(lái)袁老門診就診?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ螅瑒诶圻^(guò)度，情緒郁悶，性情急躁，喜食辛辣咸味，嗜好煙酒。癥見(jiàn)：胸悶胸痛，氣短乏力，面色暗黃，神疲倦怠，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。心率80次/ min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。冠脈CT示：左前降支近端兩處斑塊形成合并管腔狹窄，分別為45%和55%。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀通脈。處方：枳實(shí)15 g，佛手15 g，郁金12 g，延胡索 g，制乳沒(méi)各10 g，丹參20 g，檀香10 g，草豆蔻10 g，焦山楂20 g,廣木香10 g,制香附20 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診：胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)減少，余癥減輕，上方加甘松、姜黃各12 g以加強(qiáng)行氣止痛、活血化瘀之功，繼服7劑。三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，藥證相符，療效顯著，遂守上方繼服15劑以鞏固療效。

按 過(guò)度勞累、性急躁、易郁怒、食咸辣、嗜煙酒皆是本病發(fā)生、發(fā)展的原因?！端貑?wèn)》云：“勞則氣耗?！被颊邉诶圻^(guò)度，損傷心脾，心脾氣虛，無(wú)力帥血，血行遲滯；食咸，血凝脈澀，如《靈樞》所云：“血與咸相得則凝。”肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，性急躁，郁則氣滯，怒則氣上，氣機(jī)不暢，血行不利，久則血瘀，瘀阻心脈；煙為辛熱之魁，酒為濕熱之最，內(nèi)生濕熱，阻遏心脈，形成了肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀的病機(jī)。氣滯血瘀，心脈內(nèi)阻，胸氣不暢，故胸悶胸痛，氣短；肝氣不疏，橫逆乘脾，故神疲乏力；舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)，皆為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀之象。治宜疏肝解郁，化瘀通脈。方中枳實(shí)寬胸和中，行氣導(dǎo)滯；郁金活血止痛，疏肝解郁，善調(diào)氣中之血，氣順則血化；延胡索善調(diào)血中之氣，與郁金共奏活血化瘀、行氣止痛之效；丹參功同四物，活血補(bǔ)血，涼血除煩；檀香行氣止痛；制乳香、沒(méi)藥并用，為活血通絡(luò)、散瘀定痛之要藥；佛手疏肝理氣寬胸；草豆蔻燥濕調(diào)中；焦山楂消食化滯，活血化瘀；制香附疏肝解郁，調(diào)理氣血；廣木香可行氣止痛，以通心氣、疏肝氣；炙甘草補(bǔ)益心氣，緩急和中，調(diào)和諸藥。二診加甘松、姜黃以行氣醒脾，活血化瘀。三診后氣血得復(fù)，肝郁得解，氣血得暢，心脈得和，胸氣舒展，故諸癥好轉(zhuǎn)。袁老認(rèn)為情志不遂，郁怒傷肝，肝木失其條達(dá)之性，氣機(jī)不暢則血行不暢，脈絡(luò)不利，致使氣血瘀滯，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛。正如清代沈金鰲《雜病源流犀濁·心病源流》中所載“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”，又如《薛氏醫(yī)案·求臟篇》所云“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。

2 平肝安神、鎮(zhèn)心止痛法

肝郁日久，化火化熱，肝陽(yáng)上亢，木旺火盛，損傷心氣，心氣虛致帥血無(wú)力，痹阻心脈則發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)：胸部悶痛或灼痛，時(shí)作時(shí)止，頭昏心慌，倦怠乏力，手足顫抖麻木，心煩易怒，舌質(zhì)暗淡或見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄膩，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。治宜平肝安神，鎮(zhèn)心止痛。肝氣得平，氣機(jī)得暢，胸氣舒展，心脾得健，氣血漸復(fù)，血行通利，脈絡(luò)通達(dá)則胸痛止。常用藥物：夏枯草、菊花、白蒺藜、石決明、天麻、鉤藤、炒棗仁、龍骨、牡蠣等。

病案舉例:患者，男，65歲，2016年3月15日初診。主訴：發(fā)作性胸骨后悶痛伴煩躁4個(gè)月余。現(xiàn)病史：4個(gè)月前患者于凌晨睡眠時(shí)突發(fā)胸骨后悶痛，伴煩躁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診為冠心病，經(jīng)住院治療癥狀稍有緩解，服用阿司匹林片、氯吡格雷片、阿托伐他丁鈣片、麝香保心丸等癥狀仍時(shí)有發(fā)作。為進(jìn)一步治療，前來(lái)袁老門診就診。既往史：患者平素勞累，性情急躁，易于郁怒，高血壓病史10 a。癥見(jiàn)：神疲乏力，面色暗黃，胸骨后悶痛，煩躁，心慌，乏力，偶有頭暈，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈象細(xì)弦無(wú)力。血壓150/96 mmHg，心電圖示：ST-T改變。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)顯示：右冠近段狹窄45%，左前降支中段彌漫性狹窄70%，左回旋支近端狹窄約80%。西醫(yī)診斷為：①冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓。中醫(yī)診斷為：胸痹、眩暈，證屬肝陽(yáng)上亢、心血瘀阻。治宜平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心止痛。處方：北沙參20 g，黃精20 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，麥冬15 g，炒棗仁20 g，石菖蒲15 g，生龍牡各15 g，夏枯草15 g，白蒺藜15 g，菊花15 g，川芎15 g，丹參20 g,延胡索15 g，炒枳殼15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。二診：胸骨后悶痛減輕，心慌、煩躁好轉(zhuǎn)，頭暈消失，舌暗好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈細(xì)弦無(wú)力好轉(zhuǎn)。上方去川芎，加生杜仲15 g、姜黃12 g。7劑。三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，為鞏固療效上方繼服15劑。

按 《靈樞·天年》云：“六十歲，心氣始衰，若憂悲，氣血懈惰，故好臥?！?患者年逾花甲，高血壓病史10 a，心氣已虛。肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁則氣滯，久則化熱化火，陰血暗耗；肝在志為怒，怒則氣逆，肝陽(yáng)上亢，干擾清竅，故偶有頭暈?！端貑?wèn)·舉痛論篇》云：“勞則氣耗，思則氣結(jié)?！眲诶?、善思多慮致心脾虛弱，氣血生化乏源，不榮則痛，故胸骨后悶痛。心脾虛弱，血不養(yǎng)心，故見(jiàn)心慌、乏力。舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦均為肝陽(yáng)上亢、心血瘀阻之征。以平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)心止痛為法治。方中北沙參、黃精益氣養(yǎng)陰，氣陰得復(fù)，心得榮養(yǎng)；茯苓、白術(shù)益氣健脾，祛濕助運(yùn)；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清心除煩；炒棗仁酸甘斂陰，寧心安神；石菖蒲祛濕化濁，醒腦開(kāi)竅；生龍牡重鎮(zhèn)安神，魂魄得安；夏枯草、白蒺藜、菊花清瀉肝膽，平肝降壓；川芎為血中氣藥，上行頭目，活血化瘀；丹參、延胡索活血化瘀，理氣止痛；炒枳殼寬胸理氣；炙甘草補(bǔ)益心氣，調(diào)和諸藥。二診：肝陽(yáng)漸平，內(nèi)熱漸清，清竅漸寧，頭昏基本消失，去川芎、加生杜仲以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，降血壓；姜黃以活血行氣止痛。三診肝氣得平，氣機(jī)得暢，胸氣舒展，心脾得健，氣血漸復(fù)，血行通利，脈絡(luò)通達(dá)，故諸癥好轉(zhuǎn)。

3 滋陰養(yǎng)肝、養(yǎng)血榮心法

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，以血為本，以氣為用。年過(guò)四十，陰氣漸衰，陰血不足，則肝無(wú)所藏，脈道不充，血行遲滯而發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)：胸悶胸痛，時(shí)作時(shí)休，心慌失眠，性情急躁，易于郁怒，多夢(mèng)易驚，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)或結(jié)代。治宜滋陰養(yǎng)肝，養(yǎng)血榮心。肝主藏血，主疏泄。肝血充足，則肝體得養(yǎng)，疏泄有度，心有所主，神有所藏；陰虛得復(fù)，心血得養(yǎng)，氣血和順，血脈通暢則胸痛止。常用藥物：當(dāng)歸、生地黃、白芍、酸棗仁、丹參、枸杞子、龍眼肉、酒制山茱萸等。

病案舉例:患者，女，68歲，2016年4月12日初診。主訴：陣發(fā)性胸悶、胸痛伴心慌、頭昏2 a，加重1周。現(xiàn)病史： 患者2 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛伴心慌、頭暈，休息后好轉(zhuǎn)，未予治療。1周前因情緒激動(dòng)，突感胸悶、胸痛、心慌，休息3 min后緩解。此后每遇情志不舒，病情即發(fā)作。既往史：患者平素喜食辛甘咸，有高血壓病史，性格急躁，勞累過(guò)度。癥見(jiàn)：胸悶胸痛，心慌頭暈，乏力神疲，失眠煩躁，雙手發(fā)麻，面色暗紅，舌質(zhì)暗、尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)偶結(jié)。心電圖示：下壁、前側(cè)壁T波改變。西醫(yī)診斷：①冠心病;②高血壓。中醫(yī)診斷：胸痹心痛、眩暈，證屬陰虛血虧、心肝失養(yǎng)。治宜滋陰養(yǎng)肝，養(yǎng)血榮心。處方：北沙參15 g，生黃芪20 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，麥冬15 g，五味子10 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，白芍15 g，炒棗仁20 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，丹參20 g，延胡索15 g，炒枳殼15 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。二診：諸癥減輕，上方加焦山楂15 g、廣木香10 g，繼服7劑。三診：上述癥狀基本緩解，藥已中病，效不更方，繼服7劑。四診：上述癥狀基本消失，舌脈如常，面色紅潤(rùn)，為鞏固療效，守上方繼服7劑。

按 患者為老年女性，嗜辛甘咸，耗氣傷陰；又因勞累過(guò)度，情緒過(guò)激，陰血耗損，血行瘀阻，心氣不暢，心失血養(yǎng)，故胸悶、胸痛；心主血藏神，肝藏血舍魄，心肝血虛，心血失養(yǎng)，神魂失藏，故心慌、失眠、煩躁；陰血虧虛，血榮于腦則頭暈，筋脈不榮則雙手麻木；舌質(zhì)暗淡、尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)偶結(jié)，皆為陰虛血虧、氣血運(yùn)行不暢、心脈瘀阻之征。勞傷心脾，氣血不足，帥血無(wú)力，心脈瘀阻；急躁惱怒，耗傷陰血，心肝血虛，心脈失養(yǎng)，脈道不利，痹阻心脈。據(jù)其病因病機(jī)，證屬陰虛血虧、心肝失養(yǎng)，治宜滋陰養(yǎng)肝、養(yǎng)血榮心。方中北沙參、黃芪益氣養(yǎng)陰，氣陰得復(fù)，心肝得養(yǎng)；茯苓、白術(shù)益氣健脾；麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩；五味子斂陰生津，寧心除煩；當(dāng)歸、生地黃、白芍養(yǎng)血活血，斂陰柔肝；炒棗仁酸甘，養(yǎng)心安神；枸杞子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎；丹參、延胡索活血化瘀，理氣止痛；炙甘草補(bǔ)益心脾，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰養(yǎng)肝、養(yǎng)血榮心之功。二診諸癥減輕，加焦山楂、廣木香以消脂化瘀，調(diào)中理氣。三診，陰虛漸復(fù)，血虛漸養(yǎng)，血行漸暢，故癥狀基本消失。四診，服上藥后，肝血已復(fù)，心血得養(yǎng)，氣血和順，心脈漸通，胸氣得展，血行有序，脈絡(luò)通達(dá)，故諸癥好轉(zhuǎn)。藥證相符，效如桴鼓。

4 小 結(jié)

袁師認(rèn)為：胸痹心痛臨床以中老年人居多，機(jī)體正氣漸衰，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所云：“年四十，而陰氣自半也。”臨證所見(jiàn)，多為虛實(shí)夾雜之證。胸痹心痛發(fā)病與肝關(guān)系密切。首先，心、肝兩臟經(jīng)氣相通，生理上相互聯(lián)系；其次，心、肝為母子關(guān)系，病理上互相影響；再者肝主疏泄，主藏血，心主血脈，氣血運(yùn)行暢順，有賴于肝氣之條達(dá)。人是一個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間在生理、病理上互相影響，互相制約。五行中心屬火，肝屬木，肝為心之母。肝臟功能失調(diào)必傷及心臟,此為母病及子。肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，調(diào)暢全身氣機(jī)。肝藏血，體陰而用陽(yáng)，以血為體，以氣為用。若肝失疏泄則可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，血行不暢，留而為瘀，痹阻心脈；肝失疏泄，津液停聚化為痰濕，痹阻心脈；或肝氣郁結(jié)，郁則氣滯，氣滯血瘀，痹阻心脈；肝陽(yáng)上亢，木旺火盛，損傷心氣，心氣虛帥血無(wú)力，血行遲滯，痹阻心脈；陽(yáng)盛則傷陰，肝陰虧虛，心失血養(yǎng)，不榮而瘀，痹阻心脈。以上皆可導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生。胸痹心痛病位雖在心，但與其他臟腑亦有關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·厥病》載有“肝心痛”之稱；清代黃元御在《四圣心源》中認(rèn)為肝屬“厥陰風(fēng)木”，并提出“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁”；清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》云：“肝為萬(wàn)病之賊，殆以生殺之柄不可操之人耳?！币罁?jù)上述理論，袁老治療胸痹心痛病，補(bǔ)心調(diào)肝兼而施之,故常獲奇效。調(diào)肝之法有疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)、滋陰養(yǎng)肝等不同，從本質(zhì)上說(shuō)，調(diào)肝即為調(diào)氣也，正如《素問(wèn)·舉痛論篇》所云“百病生于氣，又如《仁齋直指方論》中所載“氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。病出于血，調(diào)其氣猶可以導(dǎo)達(dá)病源。于氣，區(qū)區(qū)調(diào)血何加焉？故人之一身調(diào)氣為上，調(diào)血次之”。

[1]袁智宇，祝珍珍，袁曉宇.袁海波教授治療胸痹心痛病用藥規(guī)律探討[J].中醫(yī)研究，2014，27(12):30-32.

(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)04-0045-04

R256.22

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.20

袁智宇，主任中醫(yī)師，yuanzhiyu806@163.com

“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究”項(xiàng)目(2007BAI10B01-054)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家袁海波教授傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；2012年度河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(12B360013)

2017-02-21；

2017-03-24