陳迪

浙江省平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖 314200

周富明辨治雜病驗案三則*

陳迪

浙江省平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖 314200

周富明 醫(yī)案 痹證 心悸 蛇串瘡

周富明早年畢業(yè)于浙江中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)為平湖市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)專家傳承工作室項目專家。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床40余年，熟悉內(nèi)科疾病診治，擅長疑難病證之辨治，對各類腎臟疾病有其獨(dú)特的診療思路，學(xué)驗俱豐。筆者有幸跟隨周師臨證抄方，遂拾其要者，加以整理，以分享同道:

1 痹證案

任某某，男性，80歲。2014年9月23日診。有慢性腎炎病史20余年，定期門診治療，常以中藥補(bǔ)益脾腎、通絡(luò)泄?jié)嶂委?，同時規(guī)律服用西藥厄貝沙坦片控制血壓、中成藥腎衰寧保護(hù)腎臟等，腎臟病病情較穩(wěn)定；近日出現(xiàn)反復(fù)左下肢關(guān)節(jié)局部疼痛，可見患者慢性病容，雙下肢水腫，左下肢局部紅腫，皮溫偏高，舌質(zhì)瘀、苔根膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷:痹證，濕熱瘀阻；治以清熱化濕祛瘀。處方:蒼術(shù)、黃柏、焦梔子、澤瀉、川牛膝、獨(dú)活各10g，車前草、伸筋草、絡(luò)石藤、丹參各15g，虎杖根20g。7劑。

2014年9月30日二診?；颊唠p下肢水腫好轉(zhuǎn)，左下肢局部仍稍感疼痛，苔薄舌胖脈細(xì)。再續(xù)前方去焦梔子，加川斷10g，生黃芪15g。14劑。

2014年10月14日三診?；颊咦杂X左下肢局部疼痛以及雙下肢水腫皆好轉(zhuǎn)，中藥治宜標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)腎通絡(luò)、顧護(hù)中焦為本，兼以燥濕泄?jié)帷?/p>

按語:腎病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，大多為本虛標(biāo)實，本虛多為氣虛，病位在脾腎。在臨床上亦常夾雜濕邪、瘀血等標(biāo)證。氣虛則血運(yùn)不暢，易形成氣虛血瘀之證。瘀血不除則新血不生，日久則瘀血阻絡(luò)。腎病日久不復(fù)，脾腎之氣衰敗，失于分清泌濁，清氣不升，濕濁不降，久之三焦?jié)駶巅杖?，日久化熱，濕熱瘀阻?jīng)絡(luò)?；颊呔貌馓?，脾氣虧虛，則易受濕濁困厄脾陽；腎氣虧虛則溫化無力，濕濁不化，停滯三焦；加之病久，形成氣虛兼夾血瘀、濕熱之證，故臨床治療時間長，病情易反復(fù)，出現(xiàn)如案中舌質(zhì)瘀，肢體局部紅腫痛等癥狀。周老處方以三妙散（蒼術(shù)、黃柏、牛膝）為主方，治以清利濕熱，同時兼顧扶正，全方標(biāo)本兼顧，扶正祛邪為之。方中蒼術(shù)能健脾燥濕，李東垣言其:“除濕發(fā)汗，健胃安脾，為治痿要藥?！秉S柏苦寒，有清熱燥濕的功效，可治因濕熱引起的筋骨疼痛；牛膝性善下行，入肝腎二經(jīng)，能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又能通血脈、利關(guān)節(jié)，為治腰膝下肢病癥常用藥。絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，可治療關(guān)節(jié)、肌肉痛，特別是伴有四肢拘攣，屈伸不便者。獨(dú)活祛風(fēng)勝濕、通痹止痛；伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；虎杖根祛風(fēng)利濕、散瘀止痛；患者有慢性腎炎20余年，久病必瘀，故周老師在處方中適當(dāng)加用活血之品，如丹參。二診時患者疼痛水腫癥狀改善，然腎程中氣虛貫穿始終，故加用補(bǔ)氣之品，如生黃芪，起到補(bǔ)氣行血之功效。三診時患者標(biāo)癥基本已愈，治療仍應(yīng)以保護(hù)腎臟為主，標(biāo)本兼治，以補(bǔ)腎通絡(luò)、顧護(hù)中焦為本，兼以燥濕泄?jié)帷?/p>

2 心悸案

姚某某，女性，68歲。2016年4月8日診?；颊甙l(fā)現(xiàn)多囊腎10余年，腎功能不全6年余，有冠心病多年。因腎病定期在門診治療，治療常以中藥健脾益腎、通絡(luò)祛瘀，口服中成藥腎衰寧保護(hù)腎臟等，腎病較穩(wěn)定。近半月來感神倦乏力，時有心悸，動輒汗出，苔薄、舌下脈絡(luò)瘀粗，脈結(jié)代。查心電圖示:房顫心律。中醫(yī)診斷:心悸，心氣不足，脈絡(luò)瘀阻；治以益氣養(yǎng)心和絡(luò)。處方:川桂枝、淡干姜各3g，炙甘草6g，炒當(dāng)歸、蓮心、天門冬各10g，西黨參、仙靈脾、紫丹參各15g，炙黃芪、大棗各30g。7劑。

2016年4月15日二診。上方服藥7劑，自覺心悸汗出改善，苔薄，舌下脈絡(luò)瘀粗，脈結(jié)代。藥既中病，效不更方，原方續(xù)用7劑。

2016年4月22日三診，患者自覺心悸、倦怠癥狀若失，但活動后仍稍感乏力，苔薄，舌下脈絡(luò)瘀粗，脈細(xì)，時有結(jié)代，治宜守法增刪，處方:川桂枝3g，炙甘草6g，炒當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、天門冬各10g，西黨參、仙靈脾、紫丹參各15g，生黃芪50g。7劑。

按語:本例原為多囊腎、腎功能不全，且有冠心病史多年。就診時，除“腎病”外，表現(xiàn)以心悸為主。且脈結(jié)代，舌下脈絡(luò)瘀粗。成無己曾說:“結(jié)代之脈，動而中止能自還者，名曰結(jié)；不能自還者，名曰代。由血虛衰，不能相續(xù)也。心中悸動，知真氣內(nèi)虛也。”周師推崇葉天士之“久病必瘀”“久病無不入絡(luò)成瘀”，認(rèn)為腎病日久常有氣虛血瘀之征象。氣為血之帥，氣虛則推動無力、無以溫煦，可致血行不暢、血瘀脈中；血為氣之母，血虛則無以濡養(yǎng)，可致氣虛愈虛、脈絡(luò)空虛?；颊卟【皿w弱，素體虧虛，氣血不足；陽氣虛弱，則鼓動無力，故可見心悸、脈結(jié)代；氣虛不攝，故可見患者動輒汗出，氣血虛損，推動無力，無以濡養(yǎng)，故常感神倦乏力；血行不暢，血瘀脈中可見舌下脈絡(luò)瘀粗。故周師治以益氣養(yǎng)心和絡(luò)之法，方以炙甘草湯加減。方中以炙甘草為君藥，取其甘溫益氣之功效，治療“心動悸、脈結(jié)代”之癥，加之以桂枝、干姜、仙靈脾，辛溫通陽、調(diào)和血脈，配伍炙黃芪補(bǔ)養(yǎng)心血，天冬、麥門冬、炒當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血；配合黨參益氣生津；同時桂枝、干姜、仙靈脾配伍黨參、天門冬、炒當(dāng)歸、大棗等諸補(bǔ)益藥物，則有滋陰養(yǎng)血而不膩，益氣生津而不壅的功效；再以蓮心、大棗養(yǎng)血清心安神；丹參活血祛瘀；全方有益氣和絡(luò)，養(yǎng)心安神之功。三診時患者心悸癥狀改善，應(yīng)以治療原有“腎病”為要，腎病多以氣虛為本，故改炙黃芪為生黃芪50g，加強(qiáng)全方補(bǔ)氣之功效；腎病日久，久病必瘀，故再加用三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)，有研究[1]認(rèn)為，三棱等活血化瘀藥可能通過影響多囊腎病囊腫襯里上皮細(xì)胞增殖以及上皮生長因子受體磷酸化，起到延緩多囊腎病發(fā)生與發(fā)展的治療作用。因循治病求本、標(biāo)本兼顧之訓(xùn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，加之辨證正確、用藥貼切，故而取效滿意。

3 蛇串瘡案

柯某某，女性，64歲。2016年2月26日診。有慢性腎炎病史5年余，定期門診治療。曾服雷公藤多苷、阿魏酸呱嗪片等，腎病較穩(wěn)定。近6日來腰部疼痛，可見局部皰疹、皮疹，時有疼痛；大便偏硬，夜寐欠安，口若渴，苔薄黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:蛇串瘡，正虛邪實，濕熱郁滯；治以扶正祛邪除濕。處方:龍膽草、軟柴胡、木通、生甘草各6g，焦梔子、炒黃芩、生地黃、建澤瀉、當(dāng)歸各10g，車前草、枸杞子各15g，虎杖根20g，生米仁、玉米須各30g。7劑。

2016年3月4日二診。上藥服后，腰部皰疹大部分已結(jié)痂，但疼痛依然，苔薄，脈細(xì)弦。前方去龍膽草、柴胡、木通、生地，加炒白術(shù)、炒木香各10g，丹參15g。7劑。

2016年3月11日三診?；颊哐堪捳罨窘Y(jié)痂，疼痛亦較前改善。藥既中病，效不更方，前方續(xù)用7劑。

2016年3年18日四診。患者上述癥狀均已明顯改善，仍應(yīng)以治療原有之慢性腎炎為主，以健脾益腎，佐以養(yǎng)血和絡(luò)之法，處方:西黨參、紫丹參各15g，云茯苓、炒白術(shù)、懷山藥、鹽杜仲、枸杞子、金櫻子、芡實米、炒當(dāng)歸、赤白芍各10g。7劑。

按語:本例腎病已久，此次就診以腰部帶狀皰疹為主。帶狀皰疹屬中醫(yī)學(xué)中“蛇串瘡”范疇，這一病名出于《醫(yī)宗金鑒》卷六十四。蛇串瘡發(fā)病多因情志內(nèi)傷，肝郁化火，以致肝膽火盛；或因飲食失調(diào)，憂思傷脾等損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)停、郁久化熱，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；兼以外受毒邪，則濕熱火毒熏蒸皮膚而發(fā)疹。本例患者腎病已久，脾腎虧虛，先后天之本虧虛而正氣不足，且患者服用雷公藤多苷片，該藥物通過抑制免疫治療腎病，使機(jī)體免疫低下，更易感受外邪。腎病日久，體內(nèi)濕濁內(nèi)停，而又感受外部毒邪，毒邪與濕濁相交，郁而化熱，熏蒸皮膚故而出現(xiàn)腰部右側(cè)局部皰疹、皮疹，濕毒蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)不通，不通則痛，故見時有疼痛；毒熱郁于三焦，耗損津液，故可見大便偏硬，口渴；毒熱上擾心神，故見夜寐欠安；患者舌脈亦支持此證?；颊哒撊站枚鴱?fù)感邪實，故而并發(fā)蛇串瘡，周師以龍膽瀉肝湯加減，治以瀉肝火，利濕熱，兼以健脾利濕，達(dá)到祛邪兼以扶正之功效。方中龍膽草為君藥，泄肝膽實火，清肝膽濕熱；以黃芩、焦梔子為臣藥，清熱燥濕；佐以車前草、澤瀉、木通清熱利濕；柴胡為肝膽引經(jīng)之藥，以當(dāng)歸、生地、枸杞可滋養(yǎng)陰血，以防祛邪太過而傷正，加用生米仁、玉米須健脾利水，虎杖濕熱解毒，利濕散瘀；最后以甘草調(diào)和諸藥，亦有甘緩止痛之功效。全方清利并用，補(bǔ)瀉兼顧，使邪去而正不傷。二診、三診時，皆以前方去龍膽草、柴胡、木通、生地，以防祛邪太過損傷中焦脾胃，同時加用健脾理氣活血之炒白術(shù)、炒木香、丹參，加強(qiáng)行氣化瘀止痛之功效。四診時患者蛇串瘡基本已愈，病后仍需以治療腎臟原發(fā)病為要，故治療以健脾益腎為主，方以參苓白術(shù)散合水陸二仙丹意加養(yǎng)血和絡(luò)之品，方中西黨參、云茯苓、炒白術(shù)、懷山藥健脾益氣，水陸二仙丹（金櫻子、芡實）、鹽杜仲、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，酌加紫丹參、炒當(dāng)歸、赤白芍等養(yǎng)血和絡(luò)之品。臨證治病，當(dāng)把握標(biāo)本緩急，急則治標(biāo)，緩則治本，方能直達(dá)病所而獲效。

[1]徐成鋼，梅長林，葛守一，等.中藥三棱對多囊腎病囊腫襯里上皮細(xì)胞增殖以及上皮生長因子受體磷酸化的影響[J].中華腎臟病雜志，2002，18（1）:38-40.

2017-01-24

國家中醫(yī)藥管理局周富明全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目，編號：國中醫(yī)藥人教〔2014〕20號