劉冬梅 孫英梅 劉昊

·調(diào)查分析·

沈陽市679名糖尿病患者就診現(xiàn)狀和意向的調(diào)查分析

劉冬梅 孫英梅 劉昊

目的 了解沈陽市糖尿病患者就診現(xiàn)狀與意向，以期為醫(yī)療衛(wèi)生部門制定相關(guān)政策提供參考。方法 抽取沈陽市5家三級甲等醫(yī)院679名糖尿病門診患者，對他們進行分級診療問卷調(diào)查，了解其就診現(xiàn)狀與意向。結(jié)果 共回收有效問卷637份，有效率為93.8%，其中僅有不到10%的糖尿病患者選擇在基層醫(yī)院首診之后再到三級醫(yī)院醫(yī)治；近70%的患者病情并不嚴(yán)重，應(yīng)該首選基層醫(yī)院進行治療。結(jié)論 應(yīng)加強宣傳工作，通過提高基層醫(yī)院技術(shù)水平，對基層醫(yī)院進行政策支持及予以財政補貼等方式，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r開展分級診療工作。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；分級診療；糖尿病患者；就診意向

既往數(shù)據(jù)[1]表明，在三級甲等醫(yī)院就診人群中，60%以上是慢性病患者，其中以高血壓、糖尿病、心腦血管病居多。由此可見，“立足我國經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律[2]”“以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口[2]”，引導(dǎo)慢性病患者到基層醫(yī)院診治的分級診療政策，對于減輕大醫(yī)院門診壓力以及緩解看病難、看病貴的問題具有重要的現(xiàn)實意義。目前，糖尿病等慢性病已經(jīng)有了相對固定的治療方法，在三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生給予明確診斷及藥物治療一段時間以后，病情相對穩(wěn)定的患者完全可以到基層醫(yī)院繼續(xù)進行醫(yī)治。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》[3]顯示，2012年中國18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7%，其中城市為12.3%，農(nóng)村為8.4%，患病人數(shù)約1億，但治療率僅為33.4%，控制率為30.6%，由此可見，糖尿病防控形勢非常嚴(yán)峻。為了使糖尿病患者得到持久、便捷的治療效果，糖尿病防治核心信息中明確指出，我國糖尿病防治將逐步建立分級診療‘路線圖’，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級及以上醫(yī)院應(yīng)實施雙向轉(zhuǎn)診，為患者進行體檢、并發(fā)癥篩查、隨訪、治療，并指導(dǎo)患者自我健康管理，三級醫(yī)院則負責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治[4]。

在上述理念指導(dǎo)下，我們隨機抽取了2016年12月至2017年5月在沈陽市三級甲等醫(yī)院建檔的679名糖尿病門診患者進行問卷調(diào)查，以了解沈陽市糖尿病分級診療開展的情況，為進一步落實分級診療制度提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

抽取2016年12月至2017年5月在沈陽市三級甲等醫(yī)院建檔的679名糖尿病門診患者，對他們進行分級診療問卷調(diào)查，回收有效問卷637份，有效率為93.8%。

1.2 研究方法

在查閱并分析相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷進行調(diào)查，調(diào)查項目包括：①糖尿病分級診療實施現(xiàn)狀，調(diào)查內(nèi)容：首選醫(yī)院、轉(zhuǎn)診情況、候診時間、問診時間、醫(yī)生日均看病人數(shù)；②糖尿病分級診療影響因素，調(diào)查內(nèi)容：基層醫(yī)院診療水平、設(shè)施、藥品種類、醫(yī)保報銷比例；③患者對糖尿病的認知，調(diào)查內(nèi)容：糖尿病預(yù)防知識、糖尿病治愈問題、糖尿病危癥、名醫(yī)名家等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，并將所得數(shù)據(jù)采用描述性分析，計算各指標(biāo)的百分率。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病分級診療實施現(xiàn)狀

本次調(diào)查的637名糖尿病門診患者中，59名患者（9.3%）首診時選擇社區(qū)醫(yī)院，在血糖控制得不是很好的情況下，接受基層醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到三級甲等醫(yī)院進行門診治療；578名患者（90.7%）在發(fā)病之初就選擇到三級甲等醫(yī)院醫(yī)治，其中有43名患者（6.8%）病情嚴(yán)重，93名患者（14.6%）伴隨眩暈、胸悶等癥狀，442名患者（69.3%）除了血糖比正常人稍高以外，沒有出現(xiàn)其他明顯癥狀。上述數(shù)據(jù)顯示，僅有不到10%的糖尿病患者選擇在基層醫(yī)院首診之后再到三級甲等醫(yī)院醫(yī)治，而且在患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的過程中，基層醫(yī)院的醫(yī)生并沒有與上級醫(yī)院的醫(yī)生進行對接，使得“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的作用沒有發(fā)揮出來。在首選三級甲等醫(yī)院就診的患者中，近70%的患者病情并不嚴(yán)重，是可以首選基層醫(yī)院進行治療的。通過就診數(shù)據(jù)可以看出，糖尿病盡管屬于慢性病且通常沒有生命危險，但患者的就醫(yī)習(xí)慣使得“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的就醫(yī)模式尚未得到充分落實。

調(diào)查結(jié)果顯示，在三級甲等醫(yī)院中，63.5%的患者候診時間超過1小時，63.2%的患者看病路上花費的時間超過半小時，80.3%的患者表示醫(yī)生問診時間不到5分鐘。與此相對應(yīng)的是，三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生不僅工作時間長而且強度還很大，每名醫(yī)生平均每天要為88.7名患者進行診治。如此高強度、長時間的工作狀態(tài)，必然導(dǎo)致醫(yī)生沒有精力與患者進行有效溝通與交流，這與患者對三級甲等醫(yī)院的高期望值相矛盾，長此下去，不僅醫(yī)患關(guān)系受到影響，而且患者的就醫(yī)成本也會加大。

2.2 糖尿病分級診療影響因素

2.2.1 基層醫(yī)院設(shè)施及技術(shù)水平未完全得到患者認可

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，選擇三級甲等醫(yī)院進行首診的578名糖尿病患者中，72.5%的患者認為基層醫(yī)院診療水平不高，58.3%認為基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施不完備，56.1%認為基層醫(yī)院藥品種類不全，31.4%認為基層醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境簡陋，這也是他們放棄首選基層醫(yī)院就診的主要原因。目前，我國在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上，對三級甲等醫(yī)院始終青睞有加，在醫(yī)療設(shè)施、藥品以及醫(yī)療人才分配上，均遠遠超出基層醫(yī)院，造成基層醫(yī)院的醫(yī)療水平很難提高，只能應(yīng)付基本的公共衛(wèi)生工作。面對這種情況，因擔(dān)心治療不及時而被拖成大病、重病，即使是患上常見病、慢性病，許多患者也不愿意到基層醫(yī)院診治，加之基層醫(yī)院藥品種類不齊全，患者就更有理由首選三級甲等醫(yī)院就診。另外，雖然國家非常支持基層醫(yī)院給患者使用不同于三級甲等醫(yī)院的經(jīng)濟適宜的有效藥品，但因受基本藥物制度所限，一些常見的醫(yī)保藥品不能在基層醫(yī)院進行配置與使用，致使一些轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院的患者，盡管手里拿著三級甲等醫(yī)院的診治方案但卻在基層醫(yī)院得不到相應(yīng)的治療藥物，最后不得不再次返回三級甲等醫(yī)院，如此一來，分級診療制度自然變成一紙空文。2.2.2經(jīng)濟杠桿有作用但效果有限

一直以來，經(jīng)濟杠桿被認為是導(dǎo)引患者到基層醫(yī)院就診、進而實現(xiàn)分級診療的有效手段，但在臨床實踐中，相當(dāng)數(shù)量的患者并未完全將經(jīng)濟因素考慮在內(nèi)。2016年，沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的起底付費標(biāo)準(zhǔn)從200元（一級醫(yī)院）、300元（區(qū)級二級醫(yī)院）、400元（市級二級醫(yī)院）、600元（三級醫(yī)院）到900元（特大型三級醫(yī)院）不等，醫(yī)保范圍內(nèi)支付比例從85%（社區(qū)醫(yī)院）、80%（一級醫(yī)院）、70%（二級醫(yī)院）、60%（三級醫(yī)院）到55%（特大型三級醫(yī)院）不等。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，637名糖尿病患者中，有578名患者（90.7%）面對基層醫(yī)院高比例的醫(yī)保報銷制度，仍然首選三級甲等醫(yī)院就診；調(diào)查還顯示，雖然有68.5%的患者對治療費用表示關(guān)注，但在被問到“如果醫(yī)保報銷比例為零是否仍然選擇三級甲等醫(yī)院”時，仍有76.3%的患者回答“選擇”，說明雖然經(jīng)濟杠桿對患者選擇就診醫(yī)院有一定的影響但效果有限。

2.2.3 患者對疾病認識不足及對專家依賴心理

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，52.3%的患者對糖尿病預(yù)防、治療等方面的知識略有了解；23.1%的患者以為糖尿病能夠痊愈；91.4%的患者不知道如何判定糖尿病危癥；79.3%的患者認為特別看重三級甲等醫(yī)院的診治水平；24.6%的患者看重醫(yī)生的職稱；15.2%的患者看重醫(yī)生的名望?；颊邔ψ陨砑膊∪狈α私庖约皩Υ筢t(yī)院、對專家的依賴心理，使得許多患者即使是患上常見病、慢性病，也一定要首選三級甲等醫(yī)院。

3 討論

3.1 加強輿論宣傳

由于一些居民對基層醫(yī)院了解不多，甚至從未接觸過，導(dǎo)致他們對基層醫(yī)院的認識有所偏頗。因此，政府相關(guān)部門要在提升基層醫(yī)院軟硬件設(shè)施的前提下，做好輿論宣傳工作，包括對基層醫(yī)療機構(gòu)的正面宣傳及對糖尿病防治的健康教育等。要讓居民知道，三級甲等醫(yī)院主要是集中診治急危重癥和復(fù)雜疑難疾病的醫(yī)療機構(gòu)，主要任務(wù)是承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、培養(yǎng)醫(yī)療人才和處理突發(fā)事件、公共衛(wèi)生事件及緊急醫(yī)療救援等。如果病情并不嚴(yán)重的慢性病患者都涌向三級甲等醫(yī)院，不但浪費醫(yī)療資源，而且會導(dǎo)致患者候診時間長以及醫(yī)生應(yīng)接不暇、疲勞作戰(zhàn)的局面難以改變。要使居民認識到，許多常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院同樣能夠得到很好的治療，而且基層醫(yī)院的優(yōu)勢也很明顯——有效、經(jīng)濟、便捷，從而引導(dǎo)居民逐漸接受分級診療模式，使全社會逐步形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。

3.2 提高基層醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平

目前，基層醫(yī)院面臨的主要問題是符合患者就診需求的醫(yī)療專業(yè)人才非常短缺，因此，現(xiàn)在的首要任務(wù)是盡快提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術(shù)水平。

首先，地方醫(yī)學(xué)院校應(yīng)調(diào)整醫(yī)學(xué)教育方案與計劃，將醫(yī)學(xué)教育重心下移，加大為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)不同層次醫(yī)學(xué)人才的力度。

其次，政府相關(guān)部門應(yīng)為基層醫(yī)務(wù)人員定期到上級醫(yī)院參加培訓(xùn)、進修開方便之門，使他們有機會接受同行專家的指導(dǎo)，有機會接觸大量臨床病例，有機會使用各種先進的醫(yī)療儀器、設(shè)備，不斷積累臨床診治經(jīng)驗，提高醫(yī)療技術(shù)水平[5]，以增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信心，從而吸引他們首選基層醫(yī)院進行就診。

第三，為調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作的積極性，對糖尿病這樣的特殊病種，應(yīng)該改革基層醫(yī)院醫(yī)保支付方式，同時提高醫(yī)保報銷比例。

第四，可以結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用竦膶嶋H需求，在強化現(xiàn)有科室設(shè)施與技術(shù)水平的前提下，為基層醫(yī)院增設(shè)相關(guān)科室，使各科室之間“做到功能上的交錯互補以及技術(shù)上的拾遺補缺[6]”，從而打造一批能夠“滿足當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)需求[6]” 的基層醫(yī)院。

3.3 結(jié)合不同地區(qū)實際開展分級診療工作

不同地域、不同階層的人群對分級診療的要求不同，經(jīng)濟杠桿對他們的作用也是有差異的。本次調(diào)查是以居住在沈陽地區(qū)的糖尿病患者為調(diào)查對象，他們的經(jīng)濟狀況與生活在遼寧省西北部地區(qū)的居民相比要好許多，經(jīng)濟杠桿對其就醫(yī)流向所起的作用明顯弱于基層醫(yī)院技術(shù)水平所起的作用。因此，在實際操作過程中，政府相關(guān)部門應(yīng)該注重“幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平，使社區(qū)居民看到基層醫(yī)院的優(yōu)越性和便利性，從而達到吸引居民就近、就便到基層醫(yī)院就診的目的[5]”。對遼寧西北部地區(qū)的居民來講，在提高基層醫(yī)院技術(shù)水平的同時，還應(yīng)重點發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的引導(dǎo)作用，“從政府層面，要改革社會基本醫(yī)療保險定額確定與付費方式，使參保人在符合分級診療規(guī)定的前提下，一次治療可以在不同層級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，或者在不同層級醫(yī)療機構(gòu)參與下共同完成，保險定額可以拆分，統(tǒng)一結(jié)算[7]”，且對在基層醫(yī)院就診的糖尿病患者所需的基本藥品，可以降低支付費用甚至“零支付”，新農(nóng)合基金可以按照當(dāng)?shù)靥悄虿∶咳赵\費最低標(biāo)準(zhǔn)支付給基層醫(yī)院，從而促進居民形成合理的就醫(yī)行為，逐步改變?nèi)夅t(yī)院人滿為患、醫(yī)生疲于應(yīng)對的局面。

3.4 對基層醫(yī)院應(yīng)該有藥品政策支持

眾所周知，像糖尿病這類慢性病患者，基本上終生離不開藥物治療，因此，為基層醫(yī)院配齊藥品、滿足患者的用藥需求且不額外增加他們的經(jīng)濟負擔(dān)，使他們能夠在基層醫(yī)院得到經(jīng)濟便捷、療效顯著的診療服務(wù)是分級診療模式真正落到實處的關(guān)鍵，是“惠及更多的糖尿病患者，改善其健康狀況，降低社會疾病負擔(dān)[4]”的體現(xiàn)，也是糖尿病等慢性病分級診療模式——“由上級醫(yī)院出具藥物治療方案，在下級醫(yī)院或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施治療[8]”的重要基礎(chǔ)。當(dāng)然，一些棘手問題仍然需妥善解決，比如有的學(xué)者提出，一旦為基層醫(yī)院配齊藥品，基層醫(yī)院就有可能變成三級甲等醫(yī)院的“藥劑科”，進而使基層醫(yī)院獨具的“經(jīng)濟、便捷”等特色受到影響。但也有學(xué)者認為，基層醫(yī)院配備什么品種的藥物不重要，重要的是三級甲等醫(yī)院的補償機制是否能夠使三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生做到合理用藥，如果答案是肯定的，那么上述問題就會迎刃而解。

3.5 給予基層醫(yī)院財政補貼

政府相關(guān)部門要對基層醫(yī)院實際收支情況進行全面審核，并對其中合理支出給予必要的財政補貼，以此推動基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高。同時，鑒于各基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施存在差別，政府沒有必要采取整齊劃一的方式給予補貼，而應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的實際情況，分步驟、分層次地開展這項工作。此外，紀(jì)檢部門要對補貼資金的流向進行定期監(jiān)督檢查，杜絕貪污浪費，以使各基層醫(yī)院能夠按時得到足額的財政補貼并將其用在該用之處。

[1] 中國慢病管理網(wǎng).分級診療-慢性疾病者的福音?[EB/0L].（2014-12-30）[2017-07-03]. http://www.cnhealthcare. com/article/20141230/content-467412.html.

[2] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[R].北京：國務(wù)院辦公廳，2015.

[3] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告[R].北京：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2015.

[4] 孫慧.世界衛(wèi)生日：我國將逐步完善糖尿病分級診療“路線 圖”[EB/0L]. (2016-04-07) [2017-07-08].http://news.xinhuanet.com/health/2016-04/07/c_128871935.htm.

[5] 劉昊，孫英梅.患者對分級診療制度認知狀況的調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2017, 7(2) : 20-22.

[6] 楊威，郭睿，楊金俠.某省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力調(diào)查[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017, 31(5) : 25-27.

[7] 王寧.分級診療體系構(gòu)建求索[J].中國醫(yī)院院長，2014,9(6) : 39-41.

[8] 王曉易.分級診療后，居民如何看病? [N].南方日報，2016-05-30(3).

Survey and analysis on the medical treatment status and will of 679 diabetic patients in Shenyang City

Liu Dongmei, Sun Yingmei, Liu Hao. Second Aff i liated Hospital (Liu Dongmei); Development of Social Sciences (Sun Yingmei); College of Basic Medical Sciences (Liu Hao) of Shenyang Medical College, Shenyang City 110034, China

Sun Yingmei, Email: xfklsym@sina.com

Objective The paper aims to know the medical treatment status and will of diabetic patients in Shenyang City with a view to provide reference for medical and health departments during the formulation of relevant policies. Method 679 diabetic outpatients were sampled from 5 Grade-A Class-3 hospitals in Shenyang for questionnaire survey on hierarchical medical system in order to know their medical treatment status and will. Result 637 valid questionnaires were collected, with a validity rate of 93.8%.10% of the diabetic patients selected to fi rst receive initial diagnosis in a grass-roots hospital and then go to a class-3 hospital for treatment; the conditions of nearly 70% of the patients were not serious, so they should fi rst go to grass-roots hospitals for treatment.Conclusion Publicity should be enhanced, and hierarchical medical system should be implemented in combination with local economic development by improving the technical level of grass-roots hospitals and giving policy support and fi scal subsidies to them.

Medical and health system reform; Hierarchical medical system; Diabetic patient; Will to seek medical care

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.05.014

2016 年地方高校國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目及 2016 年遼寧省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目（編號：201610164005）

110034 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（劉冬梅）；沈陽醫(yī)學(xué)院社科部（孫英梅）；沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（劉昊）

孫英梅，Email:xfklsym@sina.com

2017-07-27）