王進忠 楊榮源 鐘世杰 指導 羅云堅

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

·證治探討·

結(jié)合岑鶴齡溫病思想淺析衛(wèi)氣營血辨證*

王進忠 楊榮源 鐘世杰 指導 羅云堅

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

衛(wèi)氣營血辨證是清代醫(yī)家葉天士提出的溫熱病診治綱領(lǐng)，能提示溫熱病的進展規(guī)律及疾病嚴重程度，但長期以來諸多醫(yī)家視其為邪氣病位的變易，而忽視疾病發(fā)展過程中的正邪相爭。嶺南名醫(yī)岑鶴齡認為營、血之證臨床表現(xiàn)及治法多有重復，均與病邪入血有關(guān)，同時他參考疾病發(fā)展過程中的正邪變化，提出犯衛(wèi)、在氣、入血、傷陰、亡陽的溫熱病辨證綱領(lǐng)，一定程度上彌補衛(wèi)氣營血辨證之臨證不足，有一定的臨床指導意義。

衛(wèi)氣營血辨證 岑鶴齡 正邪相爭

岑鶴齡是廣東省中醫(yī)院已故名老中醫(yī)，其臨床經(jīng)驗豐富，中醫(yī)辨證思路專一，尤其重視古方的搭配應用，在嶺南溫病、肝病以及中醫(yī)保健養(yǎng)生等方面造詣頗深。岑老在溫病方面結(jié)合臨床實踐，從正邪相爭角度對葉天士衛(wèi)氣營血辨證提出異議，并建議將 “犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”作為溫病的辨證綱領(lǐng)。筆者結(jié)合近年來溫熱病的研究進展和溫熱病流行病學特點，發(fā)現(xiàn)岑老溫病辨證方法貼近臨床實際，能夠有效指導臨證治療，具有較高的學術(shù)價值，現(xiàn)將該學術(shù)思想分享如下，請同道批評指正。

衛(wèi)氣營血辨證是清代溫病大家葉天士提出的溫熱病辨證綱領(lǐng)。他在《外感溫熱篇》［1］提出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物”，后世將此歸納稱為衛(wèi)氣營血辨證，確立了溫熱病辨證論治之綱領(lǐng)，也是葉天士溫病學術(shù)理論的核心內(nèi)容。

衛(wèi)氣營血辨證揭示了溫熱病傳變過程中病機變化的普遍規(guī)律，對指導臨床診治具有重要意義，為后世醫(yī)家所推崇。雖然該辨證方法能一定程度上反映病位的深淺與病情的輕重，然而長期以來諸多醫(yī)家視“衛(wèi)氣營血”為溫熱病傳變的固定規(guī)律，誤認為是病位的更易，如病邪由氣入血，則與氣分無關(guān)。認為衛(wèi)氣營血代表了疾病傳變過程的不同病位，且這些病位固定不變，各自為營。但實際臨證過程中相當一部分溫病的發(fā)展過程及傳變規(guī)律并非如此呆板，依照臨床表現(xiàn)來看往往衛(wèi)、氣尚好分別，而到了營、血則互相重疊，分別并非那么明顯。近年來，大范圍流行的甲流、登革熱等溫病傳變情況來看，大致可以印證。如何從新梳理衛(wèi)氣營血辨證的學術(shù)思想，在臨床得以發(fā)揮是溫熱病診治思想傳承與發(fā)展的一個重要課題。岑老從溫熱病臨床表現(xiàn)和正邪相爭角度給予補充。

1 衛(wèi)、氣易分，營、血相雜，衛(wèi)氣營血的分類方式需要重新考慮

岑老［2］認為，溫病乃外感致病，病邪首先從膚表入犯，病侵衛(wèi)分，即邪在膚表之意，屬于表證，衛(wèi)之與氣，分為表里，辨證用藥，沒有異議。至于營之與血，一為血中之氣，一為血中之血，其病位深淺關(guān)系不是很清晰，臨床難以見到病邪只犯血中之氣而不及血之本身的。如溫病斑點隱隱則屬營，斑疹顯露則屬血；神智方面，心神不安，煩躁不寢屬營，而神昏譫語則屬血，這均是程度的不同。葉天士曾言“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，但仔細分析這些藥物，透熱轉(zhuǎn)氣所采用的犀角、玄參、羚羊角等除入氣分之外，也入血分，提示與入血所用涼血散血之生地黃、丹皮、阿膠、赤芍等均具有清熱涼血的功效。實際上可以判定入營、入血均需同樣采用清熱涼血的法則。故而營分與血分只提示病情的輕重不同，而無本質(zhì)的區(qū)別，可把營分和血分合二為一，統(tǒng)稱為“入血”。

關(guān)于營、血之辨，各醫(yī)家大致均認為是溫病傷陰導致病情的進一步惡化。但對病機實質(zhì)的理解，意見不一。如劉景源［3-4］認為，衛(wèi)分證與氣分證是人體功能障礙病變，而營分證與血分證則造成了臟腑器質(zhì)性損傷，血分證“涼血散血”的本質(zhì)是養(yǎng)血行血。這種觀點與羅世偉［5］對“涼血散血”的理解一致，提示營分、血分同屬臟腑受損，而傷陰程度不同。通過動物實驗或臨床研究營分證、血分證的臨床及生化特點又有新的發(fā)現(xiàn)，如徐應抒［6］發(fā)現(xiàn)在衛(wèi)氣營血各個階段均存在微循環(huán)障礙和血液流動性異常，同時血漿黏度也有不同程度升高。楊進［7］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)營分、血分可歸屬于“瘀血傾向”與“瘀血形成”兩種情況，有一定共同性。賀又舜等［8］將大腸桿菌內(nèi)毒素注入實驗白兔體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)注入內(nèi)毒素后白兔的癥狀、體征出現(xiàn)有規(guī)律的階段性表現(xiàn)，2 h、2~6 h、6~36 h分別與溫病衛(wèi)分證、氣分證、營血分證相關(guān)。研究過程中驗證了衛(wèi)、氣易分，而營、血相雜的特點。

近10年溫病衛(wèi)氣營血辨證理論在病毒性疾病診治中得到廣泛應用［9］，在非典型肺炎治療方面，夏洪生［10］根據(jù)臨床表現(xiàn)分為初期病邪在衛(wèi)、中期在氣、晚期入營血以及恢復期氣陰兩傷4個病變階段，也提示營血辨證的重疊性。韓旭［11］、周琛等［12］治療甲型H1N1流感患者以及馮玉奇［13］治療流行性乙型腦炎等均將營血作為同一病情發(fā)展階段及辨證階段而與衛(wèi)分、氣分區(qū)別對待。此外文獻報道2013年［14］及2014年［15］廣州地區(qū)257例與487例登革熱病情特征分析，均提示衛(wèi)分證、氣分證臨床表現(xiàn)容易辨別，而營分、血分表現(xiàn)實際觀察存在重疊性的特點。如彭勝權(quán)［16］《溫病學》所言血分證病機變化與營分證相類似，只是血分證比營分證更加嚴重。

病例舉隅：患某，女性，35歲，于2013年10月7日以“反復發(fā)熱伴咳嗽7 d，加重1 d”入院。患者10月2日受涼后開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，胸片提示“左下肺感染”，給予常規(guī)抗感染治療發(fā)熱反復，于10月6日至我院就診。接診患者體溫38.0℃，咳嗽，咯少量白痰，周身酸痛，疲倦乏力，無皮疹，二便調(diào)。血常規(guī)提示W(wǎng)BC 1.71×109/L，NEUT 22.1%，RBC 3.98×1012/L，PLT 104×109/L。胸片提示左下肺感染。登革熱抗體檢查陽性。舌淡暗，苔黃白膩，脈滑略數(shù)。西醫(yī)診斷登革熱、肺部感染、膿毒癥，次日入院治療。中醫(yī)四診合參，辨證考慮濕熱內(nèi)蘊，衛(wèi)分同病，予清熱化濕治療，辨證用藥甘露消毒丹加減，并配合欣粒生升白治療。入院次日患者熱退，但口渴，煩躁，四肢及腹部出現(xiàn)米粒樣斑疹，瘙癢難忍，兼有牙齦出血，復查血常規(guī)血小板進行性下降，以前方加用生地黃、水牛角、赤芍等藥物治療，3 d后患者血小板、白細胞逐漸回升，好轉(zhuǎn)出院。本患者屬于登革熱輕證，起初衛(wèi)分、氣分癥狀明顯，不難診斷，考慮衛(wèi)氣同病。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)斑疹，同時伴有牙齦出血，則營分、血分證表現(xiàn)同在，并非按照營分、血分漸次傳變，營血證并不完全分明，而2013年及2014年［14-15］本地區(qū)的登革熱大樣本分析也均提示營血共見的情況普遍存在。

綜上所述，衛(wèi)氣營血辨證中，衛(wèi)分證、氣分證容易鑒別，而營分、血分從動物實驗以及臨床特征來看，均有諸多相似甚至相同之處，病機本質(zhì)并無不同，只是提示了病情的輕重，二者可以統(tǒng)歸為“入血”。

2 溫病演變不能忽略正邪相爭，傷陰、亡陽同樣需要重視

岑老認為衛(wèi)氣營血辨證主要反映溫邪的肆虐與進展，但對病情發(fā)展期間的正氣情況鮮有描述。任何一種疾病的發(fā)生發(fā)展均有正邪相爭存在，而衛(wèi)氣營血辨證多反映了以邪氣為主導的情況而未能述及正氣受損的表現(xiàn)。到溫病后期出現(xiàn)的傷陰、亡陽更是溫邪入血后出現(xiàn)的一系列嚴重證候，直接關(guān)系到患者生死存亡。

諸多中醫(yī)前輩對溫病的論述鮮于涉及傷陽，長期以來產(chǎn)生“傷寒傷陽，溫病傷陰”的誤解。然而在溫病危重癥的救治中，亡陽也是疾病后期的主要表現(xiàn)。溫病傷陽非獨有陰竭可見，甚至在邪勢囂張時更可直傷人體陽氣。此外在溫病治療過程中過用寒涼之劑亦可導致人體陽氣受傷；或出汗過度而心陽耗損，或因陰損及陽，陰液耗盡，孤陽外越，以上等等均會形成亡陽之證。此時需及時益氣養(yǎng)陰、回陽救逆，非參附湯、回陽救逆湯、獨參湯不可。因此岑老主張在溫病救治中，必須重視“傷陰”“亡陽”的病證變化，如此溫病的療效可倍增?；谝陨险J識，岑鶴齡老先生以衛(wèi)氣營血辨證為理論基礎(chǔ)，結(jié)合古今文獻和反復的臨床實踐，提出應以“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”作為溫病的辨證綱領(lǐng)，開創(chuàng)了嶺南岑氏溫病學術(shù)思想。這種溫病辨證思路在當前臨床有一定指導意義，如彭勝權(quán)［17］在探討中醫(yī)對傳染性非典型肺炎的的中醫(yī)認識中，結(jié)合臨床實踐，特別強調(diào)后期出現(xiàn)的陽氣暴脫、氣陰兩傷之證。實際上在各種病毒性傳染性疾病的發(fā)展過程中病情進展到危重階段均可導致傷陰或亡陽的出現(xiàn)，如病情沒有得到控制則可導致死亡，病情控制后的恢復期階段，同樣伴有氣陰兩傷，治療上需要扶正養(yǎng)陰。在現(xiàn)代傳染病診治方面，如 2014年國家衛(wèi)計委發(fā)表登革熱診療指南［18］（2014年第2版）其中醫(yī)診療部分將衛(wèi)氣同病作為急性發(fā)熱期辨證，而擾營動血、暑濕傷陽作為極期，氣陰兩傷作為恢復期病機，這一辨證分型方式，一定程度上也體現(xiàn)了岑老的溫病思想，這種學術(shù)觀點具有較以往單純衛(wèi)氣營血辨證更符合臨床特點，能夠統(tǒng)領(lǐng)并估計疾病發(fā)展的各個階段。

病例舉隅：患某，女性，59歲，因“發(fā)熱3 d，加重伴咳嗽1 d”于2014年2月1日入院?；颊?月28日下午出現(xiàn)發(fā)熱，周身不適，次日高熱不退，伴頭痛，咳嗽，后至我院就診，血常規(guī)提示W(wǎng)BC 3.26×109/L，NEUT 66.6%，RBC 4.57×1012/L，PLT 134×109/L。胸部CT提示雙下肺多發(fā)感染。舌紅，苔微黃膩，脈弦滑。西醫(yī)考慮肺部感染、膿毒癥，收入病房進一步診治。中醫(yī)辨證考慮風熱犯肺，以祛濕解表為法，方選銀翹散加減。入院完善相關(guān)檢查提示甲型流感病毒及乙型流感病毒陽性，進一步檢查確診為人感染H7N9禽流感。經(jīng)中西醫(yī)治療后患者仍持續(xù)高熱，入院3 d后病情加重，出現(xiàn)氣促，煩躁，大便不通，并呼吸衰竭，予以呼吸機輔助通氣。辨證考慮痰熱阻肺，腑有熱結(jié)，改以清熱解毒、宣肺通腑為法，方選宣白承氣湯及安宮牛黃丸等，并加以西洋參湯口服扶正。后期患者病情繼續(xù)惡化，病轉(zhuǎn)少陰，欲寐，呈現(xiàn)內(nèi)閉外脫，傷陰亡陽之證，經(jīng)用白通湯、四逆湯等中藥配合西醫(yī)治療無效死亡?；仡櫥颊卟〕蹋闲l(wèi)氣營血及中醫(yī)六經(jīng)辨證的疾病傳變特點，早期邪氣熾盛，病情惡化，直至最終出現(xiàn)傷陰、亡陽的表現(xiàn)。結(jié)合病例，其病情發(fā)展規(guī)律，說明了岑老注重正邪相爭，建議溫熱病后期加入傷陰、亡陽作為辨證綱領(lǐng)的必要性。

3 結(jié) 語

總而言之，衛(wèi)氣營血體現(xiàn)的并不能簡單的認為是疾病傳變的病位，實際更代表了疾病發(fā)展的輕重程度，臨床在考慮衛(wèi)氣營血辨證時且不可固定認為是病位的更易，而忽視疾病發(fā)展過程中正邪相爭以及陰陽變化。從葉天士的諸多醫(yī)案中我們也不難發(fā)現(xiàn)他并未以病位不同來治療，更多的是以臨床表現(xiàn)和其背后隱藏的陰陽表里虛實變化作為治療的切入點，只是用藥方面更多的考慮到了溫熱傷陰和溫熱需以清熱輔以疏表或涼血等。衛(wèi)氣營血辨證有其獨特方面，在溫熱病治療中占據(jù)重要地位，但后世醫(yī)家并未將其進一步發(fā)揚光大，其主要原因可能還是因為多數(shù)醫(yī)者臨證誤解了衛(wèi)氣營血的病位意義，而忽視了其背后的病情發(fā)展與正邪相爭，而后者才是治療溫熱病的基本大法。而岑老提出 “犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽”作為溫病的辨證綱領(lǐng)，貼近臨床，具有一定指導意義，值得進一步深入研究。

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Discussion on the Clinical Insufficiency of Wei Qi Ying Xue Syndrome Differentiation by Reference to Cen Heling Warmed Disease Thought

WANG Jinzhong，YANG Rongyuan，ZHONG Shijie，et al.
Guangdong Province Hospital of TCM，The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation as warmed disease diagnosis and treatment guiding principle is raised by Qing Ye Tianshi，which could manifest disease′s progress regularity and severity.But for a long time many doctors view this as disease-bit shift，while ignoring the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development.Lingnan doctor Cen Heling believed there was a lot of clinical manifestation repetition between Ying and Xue，which was all related with pathogenic factor into blood.Then he proposed“invasive Wei”“in the Qi”“Into the Xue”“damage Yin”“Yang′s death”as warmed disease syndrome differentiation guiding principle according to the changes between vital energy and pathogenic factor in disease development.This principle compensates Wei Qi Ying Xue clinical insufficiency，and has a certain clinical guiding significance.

Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation；Cen Heling；Struggle between vital energy and pathogenic factor

R241.8

A

1004-745X（2017）01-0077-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.023

2016-09-23）

廣東省中醫(yī)院嶺南岑氏雜病流派傳承工作室項目（E43602）；廣東省中醫(yī)院青年中醫(yī)人才研修項目（E45212）