唐瑜之李玖洪

（1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320；2.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400）

·證治探討·

論濕熱與胃脘痛

唐瑜之1李玖洪2△

（1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320；2.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400）

濕熱是南方最常見的致病邪氣，重慶濕熱之氣素重，加之人們喜食湯鍋、火鍋等辛辣之品，重傷脾胃，故濕熱導致的胃脘痛尤其多見。濕熱一旦形成，就容易壅塞中焦，濕邪困阻脾臟，熱邪灼傷胃腑，濕熱壅塞，膠結難解，尤其容易化腐傷胃，使胃黏膜受到嚴重破壞。許多學者的研究認為，濕熱為患的胃炎，其胃黏膜的損傷較其他證型為重。濕熱所致的胃脘痛，具有發(fā)病急、損傷大、癥狀重、易反復、治療難的特點，并常伴有胃脘灼熱，嘈雜泛酸，口苦黏膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便粘滯，舌苔厚膩，脈滑數等濕熱征象。其治療重在化濕，化濕又常宣上、暢中、滲下同時并舉，以使三焦氣機暢達，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止。三仁湯最能體現上述法則，筆者常以其與香蘇散合用并加減之，執(zhí)簡御繁，臨床實用，療效頗多。

胃脘痛 濕熱 三仁湯

胃脘痛是以上腹近心窩處經常發(fā)生疼痛為主癥的病證?，F代醫(yī)學中的各種胃炎、胃痙攣、胃黏膜脫垂、消化性潰瘍等疾病，以疼痛為主要表現者，均屬于胃脘痛的范疇。高校教材《中醫(yī)內科學》［1］將其分為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、瘀血停滯、胃陰虧虛、脾胃虛寒7個證型?！秾嵱弥嗅t(yī)內科學》［2］將其分為寒凝氣滯、飲食積滯、肝郁氣滯、瘀血阻絡、脾胃虛寒、脾胃陰虛6個證型。韓立民在對比分析古今有關文獻后，最終認為現在已廣泛采用的分型為胃氣壅滯、肝胃氣滯、胃中蘊熱、肝胃郁熱、瘀血阻滯、胃陰不足、脾胃虛寒7個證型［3］。其中均無濕熱證型，可見濕熱所致的胃脘痛并沒有引起足夠的重視。然臨床所見，濕熱為患者并非少數。在此，筆者就濕熱所致之胃脘痛做一初探。

1 南方多濕熱

濕熱是南方最常見的致病邪氣，朱丹溪甚至說“六氣之中，濕熱為病，十居八九”［4］。脾胃為氣機升降之樞紐，水濕運化之關鍵。若脾胃失調，則濕邪內生，或招致濕邪侵襲，表現出濕邪對脾胃的特殊親和性?！度驑O一病證方論》在論及濕邪時說“在天為雨，在地為土，在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕”。因其“濕土之氣，同類相召”，故“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”，形成以脾胃為病變中心的濕熱諸癥，胃脘痛就是其引起的常見病之一。由于脾胃強弱有異，陽氣盛衰有別，脾虛陽衰則寒濕，胃強陽盛則濕熱。誠如薛生白所云“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。章虛谷也說“人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛即隨濕化而歸太陰”。但重慶雨水多，氣溫高，濕熱之氣素重，加之人們喜食火鍋、湯鍋、燒烤等辛辣之品，即便是素體脾虛出現陽虛濕化，也常郁久化熱而成為濕熱之證。江南亦為濕熱之地，故葉天士也深有同感地說［5］“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。故濕熱所致之胃脘痛尤其多見。

2 濕熱易致胃黏膜損傷

濕熱之邪，無論來源于外感或內生，一旦形成，就容易壅塞中焦，濕邪困阻脾臟，熱邪灼傷胃腑，濕熱壅塞，膠結難解，則尤其容易化腐傷胃，致使胃黏膜嚴重破壞出現較急而劇烈的疼痛，并且纏綿難愈而病程較長。武一曼等認為，胃脘痛之脾胃濕熱證與炎癥性疾病關系密切，尤其與活動性炎癥有顯著相關性。并應用免疫細胞化學方法，從幽門螺桿菌（HP）感染、核轉錄因子-κB（NF-κB）、轉化生長因子-α（TGF-α）的表達探討慢性胃炎脾胃濕熱證、脾胃氣虛證及正常對照組之間的差異。其研究顯示，NF-κB在正常人的胃黏膜內呈弱表達，而慢性胃炎患者胃黏膜上皮細胞、腺上皮細胞以及間質內皮炎癥細胞表達增強，其中脾胃濕熱組患者胃黏膜NF-κB的表達高于脾胃氣虛和正常對照組。顯示出慢性胃炎脾胃濕熱證患者不但有較高的HP感染率，而且NF-κB與TGF-α表達與脾胃氣虛證患者比較有明顯增強。且脾胃濕熱證患者黏膜內上皮細胞、腺上皮細胞以及間質內皮細胞NF-κB高表達時，同組患者的TGF-α也呈高表達，兩者呈正相關［6］。韓子巖等在其研究中觀察到：脾胃濕熱型以紅斑滲出性胃炎、出血性胃炎、平坦糜爛胃炎為主。胃黏膜多呈充血、滲出、糜爛等。HP感染活躍，密度值高，表明HP的定植因子作用強。顯示胃炎持續(xù)活動或急性發(fā)作［7］。夏小芳等在其研究中觀察到，脾胃濕熱證的胃黏膜有紅腫及有炎性剝脫或粘液斑，局部或大片發(fā)生，可有小丘疹狀隆起，或頂部有臍狀凹陷，充血糜爛較多［8］。李東燦等的研究顯示：脾胃濕熱型的胃炎，檢測發(fā)現其胃黏膜細胞凋亡基因相關蛋白的表達顯著增高［9］。馮春霞等研究發(fā)現，胃炎濕熱證在內窺鏡下表現為黏膜充血、水腫，多有淺糜爛灶，或伴有黏膜下出血點，呈現出炎癥的改變。同時，胃黏膜的病理組織學更一步證實了上述結論，脾胃濕熱證的病理炎癥改變程度明顯要高于脾虛組和正常組，且脾胃濕熱證患者胃黏膜的病理組織學結果顯示炎癥細胞浸潤深達大部分黏膜層，伴有黏膜上皮變性、壞死和胃小凹擴張變長等。鏡下表現和病理組織學提示，脾胃濕熱證患者的胃黏膜均存在活動性炎癥改變［10］。潘萬瑞等還觀察到：濕熱型胃脘痛與膽汁反流性胃炎有明顯相關性，尤其是伴有口苦癥狀的濕熱型胃脘痛與膽汁反流性胃炎的關系更為密切，這給濕熱型胃脘痛提供了一個現代病因學的診斷佐證［11］。王長洪等認為，人類胃黏膜含有豐富的前列腺素（PGs），它既有細胞保護作用，又有抑制胃酸分泌的作用，PGs合成減少或比例失調，會導致胃黏膜糜爛及潰瘍發(fā)生。故用放射免疫分析法測定胃黏膜合成PGE2、PGI2、PGF10、TXA2的含量。PGI2和TXA2分別以其穩(wěn)定的代謝產物6-keto-PGF1α與TXB2為指標。其結果顯示，濕熱型TXB2的含量較肝胃不和、脾虛型顯著升高。這可能由于濕熱型患者濕熱之邪較盛，正邪交爭，表現在胃黏膜局部炎性反應較重，刺激TXA2生成，使PGI2/TXA2比例下降，造成胃黏膜損害，出現胃中灼熱，舌苔黃膩等濕熱表現。且在其研究的62例病例中，濕熱型達39例，占62.9%［12］。由此可見，濕熱是嚴重損傷胃黏膜最常見、最基本的病因。誠如龔廷賢所說“胃脘痛者，多是縱姿口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成疾……故胃脘疼痛”［13］。

3 濕熱型胃脘痛的臨床特征

濕熱為患，一方面困阻脾胃，阻滯氣機而食少納呆，胃脘脹滿疼痛；另一方面壅塞如發(fā)酵之狀而產酸，灼傷胃腑而胃脘疼痛發(fā)病急驟而劇烈，并常伴嘈雜泛酸，口苦黏膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便黏滯，脈細數。值得特別強調的是，舌苔的變化，對于本病的辨識具有特殊意義。由于濕熱多少不一，兼夾有異，其舌苔變化較大。嚴鴻志說“濕多者，濕重于熱也，其病多發(fā)于太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而厚，或白苔帶灰兼黏膩浮滑，或白帶黑點而黏膩，甚或舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松……熱多者，熱重于濕也，其病多發(fā)于陽明胃腸。熱結在里，由中蒸上……其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃混濁不清，或純黃少白，或黃色燥刺，或苔白底絳，或中帶黑浮滑黏膩，或白苔漸黃而灰黑”［14］。可見濕熱為患的舌象表現復雜多樣，但無論其千變萬化，舌苔厚膩為其不易之主癥，這是辨識濕熱之關鍵。

4 濕熱的治療原則

濕熱胃痛的治療與其他證型的用藥有較大的差異，切忌見痛止痛。因為止痛之藥常辛香溫燥，易助熱傷津，痛反加重。其治療應以清化濕熱為主。熱邪易清，濕濁難解，故治療又當以化濕為主。濕邪以中焦脾胃為病變中心，常彌漫三焦，阻遏氣機?；瘽裼殖Ｐ?、暢中、滲下同時并舉。如是則三焦氣機暢達，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止。嚴鴻志就其治療說：濕重于熱者，其“治法以清開肺氣為主。肺主一身之氣，肺氣化則脾濕自化，即有兼邪，亦與之俱化，宜用藿樸夏苓湯，體輕而味辛淡者治之，啟上閘，開支河，導濕下行，以為出路，濕去氣通”而疼痛自止。熱重于濕者，“宜用枳實梔豉合小陷胸湯加連翹、茵陳之清芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，內外通達”而疼痛自消。

5 用藥技巧

濕熱郁阻中焦，變化較多，證候繁雜，常有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重3種情況。但無論濕熱孰輕孰重，其濕熱形成的病機皆相似，故均當宣上、暢中、滲下同時并舉，以使?jié)裼谐雎罚瑵袢峁?，則氣機暢達而疼痛自止。三仁湯最能體現上述法則，故筆者常以其與香蘇散合用并加減之。教科書對香蘇散介紹較少，該方出自《太平惠民合劑局方》，由香附子、紫蘇葉、陳皮、炙甘草組成，其本意在外散風寒，內理氣機，用于外感風寒，內有氣滯之證。費佰雄在《醫(yī)方論》中謂其為“外疏風而內行氣”。脾胃病名家唐旭東教授常將其用于肝胃不和之胃脘痛，認為［15］“方中以紫蘇為君”，不僅可以解表，更可以理氣，誠如《本草正義》所說“紫蘇開胸膈，醒脾胃……解郁結而利氣滯”，《本草匯言》也說紫蘇可治“氣郁結而中滿痞塞”之癥，甚至謂其“乃治氣之神藥也”。配以 “香附，通行十二經……解六郁而利三焦”（《本草分經》）為臣，陳皮理氣燥濕，炙甘草健脾和中，并調和諸藥，以成理氣和胃劑”。筆者常以上述兩方為治療濕熱胃脘痛的基礎方。其濕重于熱者，去滑石、竹葉，加蒼術、藿香、茯苓；熱重于濕者，去竹葉，加黃芩、黃連、梔子；胃脘脹甚者，加枳實、隔山消、八月札；灼熱泛酸者，加黃連、吳茱萸、烏賊骨；痛甚者，加延胡索、川楝子、烏藥。若熱盛傷津而口渴多飲，則加用生津而不礙邪之品，如蘆根、石斛、花粉等；若后期中陽受損，濕從寒化而胃脘脹痛不舒，食少厭油，大便稀溏，舌淡胖，苔白厚膩者，又當知常達變，改用溫中運脾，化濕散寒之法，可用香砂六君子湯加制附子、干姜、蒼術、草果之類。如是提綱挈領，執(zhí)簡御繁，靈活加減，每多良效。

6 典型病例

患某，男性，46歲，以反復上腹灼熱疼痛10余年，加重半月而于2012年8月15日收入住院 （住院號：12082668）。初診（2012年8月15日）：患者10余年前開始出現上腹灼熱疼痛，經間斷治療病情反復不已，半月前因吃火鍋并飲酒后胃痛難忍，經院外給以泮托拉唑、阿托品及清熱瀉火，理氣止痛之中藥治療半月無好轉。就診時患者上腹疼痛難忍，灼熱泛酸，脹滿不適，時欲干嘔，口干黏膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，小便短黃，大便不爽。舌質紅，苔厚膩，中部微黃。脈弦滑數。無特殊病史。體溫37.1℃，血壓正常。心肺（-）。腹壁柔軟，上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝臟未捫及，膽囊點無壓痛，莫菲氏征（-）。胃鏡提示：糜爛性胃炎。B超提示：脂肪肝，膽囊未見異常。心電圖：正常心電圖。血分析：WBC 10.33×109/L；Gran 73.8%；RBC 4.97×1012/L；HGB 144 g/L。血液淀粉酶59 U/L；GLU 6.1 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬濕熱中阻、氣機郁滯證。當清化濕熱、和中止痛為法，用三仁湯合香蘇散、左金丸加減：杏仁10 g，白蔻6 g，薏苡仁30 g，厚樸12 g，法半夏9 g，香附12 g，紫蘇15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，黃連6 g，吳茱萸1 g，延胡索30 g，八月札20 g。上藥加水適量，武火煎10 min，取汁150 mL，三煎共取汁450 mL，分3次口服，每日1劑。西藥給予泮托拉唑、枸櫞酸鉍鉀等。二診（2012年8月18日）：患者服用上方后，上腹疼痛明顯減輕，灼熱泛酸亦大為減輕，干嘔消除，稍有脹滿不適，略有口干黏膩，不欲多飲，食納轉佳，無明顯身困乏力，精神明顯好轉，小便短黃，大便仍不爽。舌質紅，苔厚膩，但較前轉薄，中部微黃。脈弦滑稍數。上腹稍有壓痛，其余查體正常。中藥仍以上方加枳實15 g。西藥同前。三診（2012年8月21日）：患者服用上方后，上腹疼痛消除，無明顯灼熱泛酸，無干嘔，無明顯脹滿不適，口干粘膩消除，食納較好，無身困乏力，小便稍短黃，大便通調。舌質稍紅，苔稍厚膩，中部微黃。脈弦滑稍數。上腹無壓痛，其余查體亦正常。其胃脘痛已經消除，慢性糜爛性胃炎急性發(fā)作已臨床治愈而出院。中藥改用運脾化濕為法，以上方去法半夏、黃連、吳茱萸、延胡索、枳實，加黨參、白術、黃芩以善其后。

按：患者素嗜辛辣，釀生濕熱，損傷脾胃，故胃脘痛反復發(fā)作不已。半月前因吃火鍋并飲酒而濕熱陡增，胃膜大傷，氣機郁滯而疼痛難忍。其灼熱泛酸，口干黏膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，大便不爽，舌質紅，苔黃厚膩等則為濕熱為患，濕重于熱之的候。故用三仁湯合香蘇散、左金丸加減以化濕清熱、和中止痛。其方藥看似簡單，其實切中病機，故能取得較好的療效。

綜上所述，濕熱是導致胃脘痛的主要病因，重慶猶然。濕熱所致的胃脘痛，具有發(fā)病急、疼痛劇、損傷大、易反復、治療難，并常伴有胃脘灼熱，嘈雜泛酸，口苦粘膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便黏滯，脈滑數，舌苔厚膩等濕熱征象。治療重在化濕，化濕又常宣上、暢中、滲下同時并舉，以使三焦氣機暢達，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止。三仁湯最能體現上述法則，故筆者常以其與香蘇散合用并加減之，執(zhí)簡御繁，臨床實用，取效良多。

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R256.33

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1004-745X（2017）01-0080-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.024

2016-09-08）

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