曲亦伸 綜述 郭向陽 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻綜述·

圍術(shù)期隱匿性腦卒中與腦保護研究進展*

曲亦伸 綜述 郭向陽**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

世界衛(wèi)生組織(WHO)1988年將腦卒中定義為“一種突然起病，病程發(fā)展迅速的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為超過24 h，全腦或局灶性腦功能障礙的癥狀和體征”[1]。腦卒中是全世界第2位致死原因、首位致殘原因[2]。 2006～2010年，我國腦血管病死亡率為124.01/10萬，全死因構(gòu)成比為21.95%[3]。 在我國，腦血管病已成為國民的第1位死亡原因[4]。隱匿性卒中是一種只有影像學(xué)表現(xiàn)、缺乏神經(jīng)定位征的腦卒中,約50年前被學(xué)者首次描述[5]。但是這種描述可能掩蓋類似病灶對患者遠期轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險，后來將這種在缺乏一過性腦缺血或卒中病史的人群中發(fā)現(xiàn)的腦組織梗死稱作“隱匿性卒中”[6]。目前，隱匿性卒中被細化定義為：臨床上無顯著神經(jīng)學(xué)功能受損或神經(jīng)學(xué)受損癥狀與缺血病灶無關(guān)，CT可見局灶低密度區(qū)，或MRI檢出DWI急性異常、T1/FLAIR低信號T2高信號，缺血容積≥3 mm、位置在皮層或皮層下，單發(fā)或多發(fā)的缺血性腦血管病灶。總的來說，隱匿性卒中被描述為CT或MRI可檢出，但不伴隨臨床癥狀明顯的缺血性腦血管事件的腦組織梗死灶[7，8]。本文對圍術(shù)期隱匿性腦卒中與腦保護進行文獻總結(jié)。

1 隱匿性腦卒中發(fā)生率、發(fā)病特點

65歲以上人群中隱匿性卒中的患病率為3%～4%，80歲以上人群中可達到6.5%[9，10]。 Fanning等[11]進行了系統(tǒng)性回顧分析,估計隱匿性卒中在50～80歲的人群中患病率為10%～20%，縱向研究顯示其年患病率為3%～4%。隱匿性腦卒中在圍術(shù)期也時有發(fā)生。每10例65歲以上手術(shù)患者就有1例在圍術(shù)期發(fā)生隱匿性卒中[12]，而經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)是圍術(shù)期隱匿性卒中最大的危險因素，平均術(shù)后隱匿性卒中發(fā)生率75%，最高可達93%[13]。

隱匿性卒中不易被常規(guī)體檢或圍術(shù)期檢查發(fā)現(xiàn)，確切發(fā)病時間、癥狀和近期癥狀往往不易研究。但是隱匿性卒中在鐮刀性貧血患者中多發(fā)，這在客觀上為研究其急性期特點提供便利。有學(xué)者通過影像檢查發(fā)現(xiàn)這些患者在急性貧血時更容易新發(fā)隱匿性卒中，病灶產(chǎn)生前往往不伴隨其他疾病，缺乏神經(jīng)定位征表現(xiàn)，只在患者行顱腦影像學(xué)檢查時才被發(fā)現(xiàn)[14，15]。這或許提示在氧供不足時腦細胞發(fā)生凋亡、進而表現(xiàn)為隱匿性卒中的風(fēng)險相應(yīng)增加。

從遠期影響來看，流行病學(xué)證據(jù)顯示隱匿性卒中與認知功能障礙、癡呆相關(guān)，并且增加患者總體死亡率[5,16,17]。隱匿性卒中增加阿爾茲海默癥、認知功能障礙風(fēng)險，增加癡呆風(fēng)險2倍以上[18～20]。 腦白質(zhì)病變?nèi)莘e高的患者,5年內(nèi)帕金森病的風(fēng)險也相應(yīng)增加(HR=1.8，95%CI：1.3～2.4)，腦白質(zhì)病變的嚴重程度也與阿爾茲海默癥狀的嚴重程度密切相關(guān)[21]。根據(jù)目前文獻報道，隱匿性卒中是腦卒中事件的獨立危險因素，可增加未來顯性卒中發(fā)生率2～4倍[22，23]，而腦白質(zhì)病變的嚴重程度是腦梗死事件的最強預(yù)測因素[16]。

2 危險因素

Fanning等[11]檢索Medline 和EMBASE 數(shù)據(jù)庫1946～2013年的數(shù)據(jù)后得出結(jié)論：隱匿性卒中的風(fēng)險與年齡顯著相關(guān)，高血壓、頸動脈狹窄、慢性腎病和代謝性疾病與隱匿性卒中風(fēng)險存在強相關(guān)性，心力衰竭、冠狀動脈心臟病、高同型半胱氨酸血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在隱匿性卒中的危險因素中扮演重要角色。圍手術(shù)期的多種因素也可以成為隱匿性卒中的危險因素。對于術(shù)前停服非維生素K拮抗劑而不停用華法令的心臟射頻消融術(shù)患者，持續(xù)性心房纖顫和口服達比加群酯是術(shù)后患者圍術(shù)期隱匿性卒中的獨立危險因素，但Nakamura等[24]未報道這些隱匿性卒中患者的死亡率。手術(shù)類型也是圍術(shù)期隱匿性卒中的危險因素。經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)是圍術(shù)期隱匿性卒中最大的危險因素，平均術(shù)后隱匿性卒中發(fā)生率75%[13]。在接受介入血管外科動脈瘤栓塞治療的患者中，術(shù)后隱匿性卒中發(fā)生率可達62.7%，其中8.1%伴隨神經(jīng)外科癥狀，60歲以上的患者更容易發(fā)生隱匿性卒中[25]。合并陳舊隱匿性卒中、因頸動脈嚴重狹窄而行介入治療的患者，一旦發(fā)生圍術(shù)期卒中，癥狀往往比其他患者更嚴重，遠期卒中和死亡風(fēng)險更高，預(yù)后較差[26]。

3 術(shù)前準備與圍術(shù)期腦保護的困難

隱匿性卒中對于圍術(shù)期患者的危害性不容忽視，充分的病史采集、術(shù)前檢查、識別危險因素并選擇適當手術(shù)時機有利于降低圍術(shù)期卒中發(fā)生率。

關(guān)于術(shù)前準備，臨床醫(yī)師應(yīng)注重門診及住院患者的腦血管疾病史問診和術(shù)前顱腦影像學(xué)檢查。我國腦血管疾病的診斷與治療現(xiàn)狀不容樂觀。2010年一項涉及98 658例中國成年人腦部影像學(xué)的研究顯示，一過性腦缺血(transient ischemic attack,TIA)患病率為2.27%，其中診斷率16%，只有5.02%接受治療，4.07%依據(jù)指南規(guī)范治療。TIA發(fā)生后90 d內(nèi)卒中發(fā)生率10%～15%，而50%卒中發(fā)生于TIA后2 d內(nèi)[27]。腦血管疾病診斷率低、規(guī)范治療率低，對圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險評估非常不利，也對手術(shù)科室的病史采集、術(shù)前影像學(xué)檢查提出了更高要求。

對于已經(jīng)合并卒中而須行手術(shù)治療的患者，臨床醫(yī)應(yīng)把握手術(shù)指征選擇手術(shù)時機。非心臟擇期手術(shù)推遲到卒中后9個月較安全[28]，多學(xué)科會診確定手術(shù)時機最好推遲9個月，至少推遲3個月[29]。但結(jié)合目前的腦保護現(xiàn)狀，可以預(yù)想到圍術(shù)期卒中相關(guān)病史的采集和既往治療情況的問診都會遇到困難，不利于在圍術(shù)期進行針對性的風(fēng)險防控。另外，頭顱影像學(xué)檢查不是術(shù)前常規(guī)檢查內(nèi)容，造成社區(qū)發(fā)生的隱匿性卒中難以被臨床醫(yī)生知曉，圍術(shù)期風(fēng)險不能得到充分評估。

對于合并心血管疾病的手術(shù)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)更加警惕其圍術(shù)期卒中風(fēng)險。一項排除腦血管疾病史患者的研究顯示，75%的冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)發(fā)現(xiàn)腦灌注缺損[30]，提示在術(shù)前準備和術(shù)后管理時，對于心臟泵功能降低的患者應(yīng)警惕其隱匿性卒中風(fēng)險。對于有循環(huán)系統(tǒng)病史的手術(shù)患者，術(shù)前和術(shù)后或應(yīng)考慮積極行顱腦影像學(xué)檢查，以明確其隱匿性卒中病史并監(jiān)測新發(fā)病灶。

4 術(shù)中灌注壓管理與圍術(shù)期隱匿性卒中風(fēng)險

目前，對于圍術(shù)期低血壓的研究尚未取得明確結(jié)果。Bijker等[31]回顧圍術(shù)期低血壓相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)收縮壓和(或)平均動脈壓降低的絕對值或相對百分比，約有50種不同的圍術(shù)期低血壓的定義，各研究對術(shù)后階段持續(xù)時間的定義也不盡相同，直接關(guān)系到術(shù)后多長時間內(nèi)新發(fā)的卒中被認為可能與術(shù)中因素相關(guān)。Bijker等[32]的臨床實驗研究結(jié)果表明，術(shù)中平均動脈壓相對基礎(chǔ)血壓降低30%，根據(jù)術(shù)后10 d顱腦CT結(jié)果診斷的卒中發(fā)生率顯著提高。一般認為低血壓可能引起血流量降低或“分水嶺梗死”，這種類型的腦卒中在術(shù)后通常只是偶然發(fā)生[33～35]。但實際上相比于術(shù)中對患者生命體征的嚴密檢測狀態(tài)，術(shù)后病房中可能發(fā)生的低血壓、低灌注情況更難以得到及時的發(fā)現(xiàn)和糾正，這也為圍術(shù)期隱匿性卒中的圍術(shù)期預(yù)防提供了新的啟示。

5 圍術(shù)期腦功能監(jiān)測

采取術(shù)前影像學(xué)檢查評估既往隱匿性卒中病史、術(shù)中密切觀察監(jiān)護數(shù)據(jù)降低圍術(shù)期卒中風(fēng)險的同時，也可以對高危手術(shù)和高危患者采取特殊的術(shù)中腦功能監(jiān)測，以利于實施全方位的圍術(shù)期腦保護。腦血管二氧化碳反應(yīng)性曲線(CVR-CO2)可反映腦血管的儲備能力，可以識別有卒中風(fēng)險的頸動脈狹窄患者，其減弱程度與認知功能障礙也具備相關(guān)性[36]。大腦中的大血管(頸動脈、大腦中動脈、椎動脈)管徑隨著血壓和血二氧化碳分壓的變化<4%，相對較小的血管(大腦前動脈、大腦中動脈M2段)管徑隨血壓和血二氧化碳分壓的波動為21%～29%[37]。這些數(shù)據(jù)說明，術(shù)中經(jīng)顱超聲多普勒(transcranial Doppler, TCD)腦中動脈為檢測血管評估CVR-CO2也許可以在未來成為一種無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟且有效的圍術(shù)期腦血管疾病篩查與術(shù)中腦保護監(jiān)測手段。梁坤等[38]在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中聯(lián)合檢測體感誘發(fā)電位和動作誘發(fā)電位，其指標變化與術(shù)后神經(jīng)功能障礙特異性為95%。近年來，利用反射性紅外光譜技術(shù)檢測人腦組織氧飽和度在圍術(shù)期領(lǐng)域得到迅速發(fā)展[39]，無創(chuàng)、方便的特性為圍術(shù)期腦功能與結(jié)構(gòu)保護提供了又一種實用技術(shù)。Kazan 等[40]報道術(shù)中腦氧飽和度降低至65%以下的手術(shù)患者，發(fā)生包括術(shù)后認知功能障礙在內(nèi)的并發(fā)癥風(fēng)險增加3.19倍。綜上所述，目前有多種無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測手段可以用于圍術(shù)期、尤其是術(shù)中的中樞神經(jīng)監(jiān)測與保護，為手術(shù)患者保駕護航，希望在未來這些技術(shù)會應(yīng)用于圍術(shù)期隱匿性卒中的預(yù)防與早期識別。

6 圍術(shù)期液體治療與卒中風(fēng)險

手術(shù)常伴隨體液丟失與血紅蛋白下降，術(shù)前禁食水、術(shù)中體液丟失與血液稀釋、術(shù)后持續(xù)引流等都是相關(guān)原因。之前提到鐮刀狀貧血患者在發(fā)生急性貧血時更容易新發(fā)隱匿性卒中[14,15]，提示圍術(shù)期對血紅蛋白降低的干預(yù)或應(yīng)更加積極，避免貧血對大腦氧供的不利影響。術(shù)中低血壓對術(shù)后10 d內(nèi)隱匿性卒中的顯著影響[32]也提示在病房管理中應(yīng)更加重視術(shù)后患者的循環(huán)指標。該研究采取術(shù)前血壓為基礎(chǔ)值、以術(shù)中血壓相對基礎(chǔ)值變化的百分數(shù)作為“低血壓”的衡量標準，提示不僅血壓的絕對數(shù)值值得關(guān)注，將循環(huán)指標維持在患者平時已適應(yīng)的基礎(chǔ)值左右也同樣有利于圍術(shù)期安全。

7 小結(jié)

幾十年來，對隱匿性卒中的認識不斷深入，不僅不能因陰性的臨床癥狀和體征而忽視其危害，反而應(yīng)當重視其對患者的近遠期健康和圍術(shù)期安全的影響。對隱匿性卒中的疾病特點與危險因素的認識正在逐步深入。圍術(shù)期患者合并的內(nèi)科疾患與相應(yīng)治療策略對于圍術(shù)期腦保護有不同的影響與挑戰(zhàn)，術(shù)中腦功能監(jiān)測對于圍術(shù)期腦保護有積極的作用。

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(修回日期：2017-07-07)

(責任編輯：李賀瓊)

北京市自然科學(xué)基金(項目編號：7172230)

A

1009-6604(2017)08-0745-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.020

2017-03-13)

**通訊作者，E-mail：puthmzk@163.com