韋 萱 田 嘉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100083)

·護(hù)理園地·

兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入1例搶救體會(huì)

韋 萱*田 嘉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，北京 100083)

兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口部位[1]。不孕史、高齡孕婦、剖宮產(chǎn)增多是導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤的因素。胎盤植入是指胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)。穿透性胎盤植入合并兇險(xiǎn)型前置胎盤常發(fā)生嚴(yán)重的大出血，繼發(fā)休克、凝血功能障礙，高達(dá)90%以上須行子宮切除術(shù)，產(chǎn)后出血平均5000 ml[2,3]。因此，圍術(shù)期采取有效的措施，做好急救、麻醉、手術(shù)、護(hù)理等方面的配合是關(guān)鍵?，F(xiàn)就我院2017年4月1例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者的多科聯(lián)合搶救體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者32歲，身高160 cm，體重79 kg。2009年因“巨大兒”于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，2015年因瘢痕妊娠行清宮術(shù)。此次末次月經(jīng)2016年8月6日，外院不定期產(chǎn)前檢查，妊娠23周外院彩超提示胎盤植入可能性大，轉(zhuǎn)診我院，孕24周彩超示胎盤前置狀態(tài)，孕29周彩超示胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，孕32周彩超示完全性前置胎盤，2017年4月11日平診入院，擇期提前終止妊娠。入院診斷：①宮內(nèi)孕35+3周，孕3產(chǎn)1，枕左前位；②兇險(xiǎn)型前置胎盤；③胎盤植入；④瘢痕子宮(剖宮產(chǎn)史)；⑤妊娠合并貧血，輕度；⑥妊娠合并血小板減少；⑦圍產(chǎn)期心肌病。入院后立即組織多科聯(lián)合會(huì)診，包括麻醉科、泌尿科、血液科、心血管科、兒科及介入血管科，完善術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)檢查，擬孕36周行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入、剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前血紅蛋白110.0 g/L，血小板104.0×109/L。備懸浮紅細(xì)胞10 U(2000 ml)，新鮮冰凍血漿5 U(1000 ml)。做皮膚過敏試驗(yàn)，聯(lián)系各相關(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備。

4月17日手術(shù)，雙上肢各開放1個(gè)16G靜脈通路，連接加溫輸液裝置，右頸內(nèi)靜脈置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，左側(cè)橈動(dòng)脈置動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等。

取膀胱截石位，泌尿外科醫(yī)生行膀胱鏡檢查，置入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管順利。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，平臥分腿位，留置尿管，行剖宮產(chǎn)手術(shù)。下腹部正中縱切口，探查符合前置胎盤合并胎盤植入。子宮體部弧形切開子宮，以枕左前位迅速娩出一活嬰，新生兒Apgar評(píng)分10分。縮宮素10 U靜脈入壺，20 U入250 ml生理鹽水靜點(diǎn)。以卵圓鉗迅速鉗夾子宮切口止血，止血帶結(jié)扎子宮下段。見子宮切口下方均為胎盤，為完全性前置胎盤。迅速改為全身麻醉。子宮出血洶涌，嘗試剝離胎盤后見子宮前壁下段植入面積約7 cm×7 cm，部分胎盤組織殘留于子宮下段。避開兩側(cè)輸尿管，于闊韌帶無血管區(qū)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支，放開止血帶，分離膀胱與子宮下段前壁致密粘連，切除部分子宮下段胎盤植入肌層，子宮體部注射縮宮素10 U，子宮出血仍不止。出血達(dá)到5000 ml。血壓90～100/60～70 mm Hg，心率120～130次/min，已予以快速補(bǔ)液，輸懸浮紅細(xì)胞2400 ml、血漿800 ml。尿量50 ml。考慮子宮收縮乏力、下段植入重，無法保留子宮，由于子宮頸暴露不完全，決定行次全子宮切除術(shù)。再次分離膀胱與子宮下段致密粘連，嘗試充分下推膀胱，膀胱后壁粘連面出血洶涌，縫扎、紗布?jí)浩戎寡杆偾邢伦訉m，連續(xù)縫合子宮斷端，殘端無活動(dòng)性出血。出血達(dá)7000 ml，近1小時(shí)再輸懸浮紅細(xì)胞1600 ml、血漿1600 ml，纖維蛋白原6 g，凝血酶原復(fù)合物600 U。尿量10 ml。膀胱后壁出血未得到改善。心電監(jiān)護(hù)示逸搏心律，心率降至42次/min，立即停止手術(shù)，壓迫膀胱后壁止血同時(shí)行胸外按壓，胸外按壓30 s后恢復(fù)竇性心律，心率升至120次/min，停止胸外按壓。心內(nèi)科行術(shù)中超聲心動(dòng)圖示，左室射血分?jǐn)?shù)53%，左室較術(shù)前明顯縮小，提示血容量不足，繼續(xù)予以快速補(bǔ)液，輸懸浮紅細(xì)胞2000 ml，血漿1600 ml，纖維蛋白原3 g，凝血酶原復(fù)合物600 U。根據(jù)血常規(guī)、凝血結(jié)果配血小板1 U并輸注。血管外科、泌尿外科醫(yī)生上臺(tái)。7號(hào)絲線結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，膀胱后壁出血明顯減少，縫扎膀胱后壁表面粘連面出血及迂曲血管。大量生理鹽水沖洗腹腔，檢查各斷端無出血。再次行膀胱鏡檢查，膀胱黏膜面完整，未見出血點(diǎn)，雙側(cè)輸尿管開口可見，取出輸尿管導(dǎo)管，置入雙側(cè)輸尿管支架順利。放置盆腔引流管一根，自右下腹引出。手術(shù)時(shí)間367 min，術(shù)中出血量10 000 ml，輸懸浮紅細(xì)胞8000 ml，血漿5000 ml，血小板2 U，纖維蛋白原12 g，凝血酶原復(fù)合物1200 U。尿量1200 ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后2天拔除氣管插管，5天拔除引流管，7天轉(zhuǎn)回普通病房，14天出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 人員配備 安排一名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士跟臺(tái)，一名高年資護(hù)士巡視，并安排專門醫(yī)療輔助人員。

2.1.2 液體及藥物準(zhǔn)備 溫箱內(nèi)備充足的晶體液和膠體液，2袋500 ml滅菌注射用水，腹腔沖洗用生理鹽水。備好全麻藥物，阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等活性藥物，人纖維蛋白原10 g，凝血酶原復(fù)合物1200 U。冰箱內(nèi)儲(chǔ)存足量的縮宮素、肝素、卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)、垂體后葉素等低溫保存藥物。備好各種血液急查用管、搶救車等物品。術(shù)中用藥準(zhǔn)備充分，如氯化鈣、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。

2.1.3 手術(shù)用物準(zhǔn)備 洗手護(hù)士備齊手術(shù)物品、敷料，尤其是特殊器械和縫線，擺放整齊。

2.2 術(shù)中護(hù)理

①將患者置于充氣保溫毯上，雙上肢建立2條16G套管針的外周靜脈，各連接至少4個(gè)三通以及加溫輸液裝置，保證通道通暢，將配置好的縮宮素和抗生素連接在三通側(cè)孔上備用。協(xié)助進(jìn)行中心靜脈穿刺和橈動(dòng)脈置管，中心靜脈主孔道連接數(shù)個(gè)三通及液體，側(cè)孔道連接測(cè)壓裝置，以備大出血時(shí)可以快速補(bǔ)液、輸血，并可以準(zhǔn)確測(cè)量中心靜脈壓，判斷血容量。②患者先截石位進(jìn)行輸尿管支架管置入，然后側(cè)臥位進(jìn)行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，最后分腿平臥位進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，變換多種體位會(huì)摩擦手術(shù)床單和充氣保溫毯，要及時(shí)將床單和保溫毯復(fù)位，防止壓瘡產(chǎn)生。由于需要進(jìn)行多次消毒準(zhǔn)備，要保證保溫毯干燥，保護(hù)皮膚。③對(duì)于藥物的使用，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行，盡量都在胎兒娩出后使用，避免一些藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。對(duì)于特殊要求的化藥，如人纖維蛋白原等，隨化隨用，不能用力搖晃，避免產(chǎn)生過多氣泡。④遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)快速補(bǔ)液、輸血，3個(gè)靜脈通道合理安排使用，及時(shí)更換輸血器，防止濾網(wǎng)堵塞影響輸液效果。⑤患者出現(xiàn)逸搏心率，積極配合醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑給予搶救藥品，注意避開輸血通道，盡量不在血液中混入藥物，以免發(fā)生反應(yīng)。⑥術(shù)中出現(xiàn)意外情況需要與家屬溝通，專人通知家屬并協(xié)助手術(shù)醫(yī)生與家屬談話簽字。⑦本例手術(shù)涉及婦產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科、介入血管外科、泌尿科、心內(nèi)科等多科室，專人負(fù)責(zé)聯(lián)系各相關(guān)學(xué)科人員進(jìn)行協(xié)調(diào)。⑧準(zhǔn)確記錄出入量。⑨注意紗布、器械的清點(diǎn)核對(duì)，控制手術(shù)間人員數(shù)量。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①保證各條靜脈通道順暢，在輸血器上標(biāo)注左右肢體和中心靜脈，輸液卡上標(biāo)明患者信息(包括姓名、床號(hào)、病歷號(hào)、液體名稱)，過床時(shí)注意各種管路的安全擺放，防止脫落、打結(jié)；②檢查皮膚情況，尤其骶尾部、足踝、肩胛部等壓瘡好發(fā)部位，皮膚完好，無壓紅；仔細(xì)清理皮膚上的血跡和血痂，做好保暖工作；③與ICU人員進(jìn)行完整交接班，未輸完的血制品與輸血單一同交給ICU人員，及時(shí)通知家屬，做好后續(xù)工作，安全護(hù)送患者離開手術(shù)間。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)二胎政策的放開，2次甚至3次剖宮產(chǎn)的孕婦越來越多，增加了兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率。約90%的此類患者術(shù)中出血量在3000 ml以上，10%出血量甚至超過10 000 ml[4]。及時(shí)有效的搶救措施可以最大限度地保證產(chǎn)婦生命安全[5]。我院為危重癥救治及轉(zhuǎn)診中心，近年來產(chǎn)科危重癥患者很多，手術(shù)室已制定出一套相對(duì)成熟的搶救護(hù)理流程。本例出血10 000 ml的兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者入院后，多科室聯(lián)合搶救團(tuán)隊(duì)即已形成，才能保證患者得到成功救治。

本例搶救成功的關(guān)鍵：①術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，包括充分的備血、備液，開放多條、有效的靜脈通路；②與產(chǎn)科、麻醉科、泌尿科、介入血管科、輸血科等科室密切溝通，配合；③術(shù)中密切觀察生命體征的變化，及時(shí)評(píng)估出血量，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?；④手術(shù)室護(hù)士充分了解和正確配置搶救藥物和其他產(chǎn)科特殊藥物；⑤術(shù)后與ICU正確交接患者。

1 張金玲，王國(guó)玉，李 娟，等．兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者失血性休克的搶救一例．華西醫(yī)學(xué)，2017，32(4)：638-640．

2 Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology，diagnosis and management．Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381．

3 Nagy S．Spontaneous rupture of the uterus caused by placenta percreta at 28 weeks of twin pregnancy．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,111(2):207-209．

4 朱玉蓮．介入治療產(chǎn)后大出血及胎盤植入15例臨床分析．中國(guó)婦幼保健，2012，27(5)：797-798．

5 付 琴．剖宮產(chǎn)手術(shù)大出血搶救的護(hù)理配合．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊)，2013，5(10)：76-79．

(修回日期：2017-07-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

B

1009-6604(2017)08-0763-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.026

2017-05-02)

*通訊作者，E-mail：jackie3348@163.com