王 偉 夏慶福 黃立軍 張玉雙

（北京市朝陽(yáng)急診搶救中心，北京 110000）

脊柱術(shù)后腦脊液漏的治療

王 偉 夏慶福 黃立軍 張玉雙

（北京市朝陽(yáng)急診搶救中心，北京 110000）

目的 探討脊柱術(shù)后腦脊液漏的各種治療方法。方法 對(duì)脊柱骨折及骨病的患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的進(jìn)行觀察治療。結(jié)果 僅通過(guò)更換切口敷料和預(yù)防使用抗生素治療脊柱手術(shù)術(shù)后腦脊液漏，效果較差，而通過(guò)延長(zhǎng)術(shù)區(qū)引流時(shí)間，間斷夾閉引流管和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流可取得理想的效果。結(jié)論 延長(zhǎng)術(shù)區(qū)引流管，間斷關(guān)閉引流管和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流治療脊柱手術(shù)術(shù)后腦脊液遺漏安全且效果可靠，并發(fā)癥少，治療費(fèi)用低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦、縮短治療時(shí)間。

腦脊液漏；脊柱手術(shù)；治療

脊柱腦脊液漏：脊柱手術(shù)中硬膜破裂會(huì)引起術(shù)后腦脊液流出，包括在引流液中或者從切口中出現(xiàn)腦脊液，如不及時(shí)處理都會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏，進(jìn)而出現(xiàn)硬脊膜假性囊腫，引發(fā)神經(jīng)根損傷[1]。有更為嚴(yán)重的患者還會(huì)發(fā)生感染現(xiàn)象，出現(xiàn)腦膜炎或蛛網(wǎng)膜炎，甚至合并腦膿腫及顱內(nèi)出血。積極的處理方法很多，我院近年來(lái)采取延長(zhǎng)術(shù)區(qū)引流時(shí)間，間斷夾閉引流管和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流，取得了良好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2016年1月我院行脊柱手術(shù)1089例，其中脊柱骨折的患者701例，骨病的患者388例，其中發(fā)生腦脊液漏的患者32例，有2例患者自手術(shù)切口漏出。男性患者21例，女性患者11例。頸椎患者4例，采取頸椎前路手術(shù)，胸椎8例，采取胸椎后路手術(shù)治療，腰椎20例，采取腰椎后路手術(shù)。術(shù)中采取間斷縫合19例，均給予硬膜囊破裂處覆蓋明膠海綿及噴灑生物蛋白膠等處理。術(shù)后放置負(fù)壓引流管1～2枚。

1.2 治療方法：術(shù)后臥床休息為預(yù)防腦脊液漏的基本處理方法，俯臥位為主的綜合治療是治療術(shù)后腦脊液漏的有效方法。術(shù)后1～2 d，仰臥位或側(cè)臥位為主，術(shù)后3～4 d，采取側(cè)臥或俯臥位為主，如出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，腦脊液漏出量較多，采取頭低腳高位。應(yīng)用醋氮酰胺（能降低腦脊液分泌）和利尿劑，選擇敏感且易于透過(guò)血腦屏障的抗生素，或者根據(jù)腦脊液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇廣譜抗生素，防止手術(shù)切口感染或顱內(nèi)感染發(fā)生。同時(shí)預(yù)防電解質(zhì)紊亂，如果患者出現(xiàn)頭痛等低顱壓癥狀，可每天補(bǔ)充1000～1500 mL平衡液，利于腦脊液的產(chǎn)生和循環(huán)，防止嚴(yán)重的低顱壓頭痛癥狀。采取頭低腳高體位；對(duì)于后路術(shù)后患者，采取俯臥或左右側(cè)臥位，避免平臥；密切觀察患者的生命體征，引流液的量和色，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，維持電解質(zhì)平衡；若術(shù)后引流液為稀薄血性，且引流量第3天大于150 mL，提示腦脊液漏的發(fā)生。首先應(yīng)將負(fù)壓引流改為平壓引流。在引流第4天關(guān)閉引流管道，夾閉引流管1 h后再開(kāi)放1 h，按此法循環(huán)1 d；在術(shù)后第5天采取開(kāi)放10 h后夾閉2 h，并按此法循環(huán)1 d；在術(shù)后第6天開(kāi)放9 h后夾閉3 h；在術(shù)后7～10 d夾閉10～11 h后開(kāi)放1 h。在術(shù)后第10天，如果引流量低于30～40 mL，可拔除術(shù)區(qū)引流管。引流期間根據(jù)引流量情況及時(shí)調(diào)整夾閉時(shí)間，引流管拔除后采用深層“十”字縫合法多針縫合，縫合后采取俯臥位3 d，且保持鹽袋壓迫。如果術(shù)后4 h內(nèi)，術(shù)區(qū)引流管內(nèi)引流液為稀薄血性，引流液體多于250 mL，可于腰部行經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流。采用腦室引流專用裝置（美國(guó)美敦力公司提供）進(jìn)行治療。體外引流袋與三通管要求完全封閉連接，控制腦脊液的引流量為100～200 mL/d，由于引流袋和蛛網(wǎng)膜下腔間完全封閉，可通過(guò)調(diào)整引流袋的高度來(lái)控制腦脊液的引流速度和引流量，于手術(shù)切口處完全無(wú)腦脊液漏5 d后拔除引流管。

2 結(jié) 果

術(shù)后引流時(shí)間為5～8 d，平均時(shí)間6.9 d，所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口流出腦脊液的情況，均沒(méi)有進(jìn)行追加治療，且沒(méi)有逆行性感染者，拔管后提取引流管內(nèi)殘留物，對(duì)其進(jìn)行一般細(xì)菌培養(yǎng)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后12～14 d手術(shù)切口一期拆線，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)假性硬膜囊腫。

3 討 論

脊柱手術(shù)中硬膜損傷是手術(shù)后腦脊液漏的主要原因，所以，預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵是術(shù)中仔細(xì)的縫合及修補(bǔ)破裂的硬膜囊[2]。但是術(shù)中硬膜囊損傷嚴(yán)重，無(wú)法修補(bǔ)，術(shù)中可給予明膠海綿及生物蛋白膠的處置。雖然術(shù)中經(jīng)過(guò)了仔細(xì)的處理，但術(shù)后腦脊液的發(fā)生仍較常見(jiàn)。以往一直認(rèn)為術(shù)后通過(guò)臥床、及時(shí)更換切口敷料和預(yù)防使用抗生素即能取得良好的治療腦脊液漏的效果。但是臨床過(guò)程中較多數(shù)的患者極易出現(xiàn)手術(shù)切口的延遲愈合后導(dǎo)致手術(shù)切口感染的發(fā)生，同時(shí)近幾年內(nèi)脊柱內(nèi)固定材料的增加，各種細(xì)菌感染的增多，開(kāi)始提倡積極處理并應(yīng)迅速解除這一并發(fā)癥。目前各種處理方法較多，我院采取延長(zhǎng)術(shù)區(qū)引流時(shí)間，間斷夾閉引流管和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流，取得了良好的療效。首先醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)的觀察患者術(shù)后的引流量及性質(zhì)，根據(jù)引流的情況采取延長(zhǎng)術(shù)區(qū)引流時(shí)間，間斷夾閉引流管的時(shí)間；同時(shí)根據(jù)術(shù)中硬膜囊破裂口的大小及術(shù)后引流量的情況可采取經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流。延長(zhǎng)術(shù)后引流時(shí)間同時(shí)間斷夾閉引流管的優(yōu)點(diǎn)：流回到患者腦組織的漏出的腦脊液，組織壓力會(huì)增加，當(dāng)壓力不斷上升到平衡后，會(huì)加快患者硬膜口快速閉合，在減少腦脊液漏的同時(shí)，還縮短了手術(shù)切口的愈合時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間，有利于切口的恢復(fù)。延長(zhǎng)術(shù)后引流管的時(shí)間，同時(shí)間斷關(guān)閉引流管，有利于手術(shù)切口的愈合，保證了手術(shù)安全，減少手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。定時(shí)間斷地關(guān)閉引流管，還可以有效防止硬膜囊和周?chē)M織之間產(chǎn)生粘連，避免假性硬膜囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔引流（腰大池）的優(yōu)勢(shì)：通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔引流能及時(shí)防止腦脊液從切口長(zhǎng)期流出，防止手術(shù)切口感染，同時(shí)腰椎部位穿刺引流，遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)，操作方便簡(jiǎn)單。大大降低了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；調(diào)整引流袋的高度可控制腦脊液引流的量和速度，有效緩解引流過(guò)程中腦脊液漏?？傊?，脊柱術(shù)后腦脊液漏的治療方法多種多樣，僅依靠臥床、積極術(shù)后切口換藥及預(yù)防感染的治療是單一的，效果較差。采用延長(zhǎng)術(shù)區(qū)引流時(shí)間，間斷夾閉引流管和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流的方法治療脊柱術(shù)后腦脊液漏效果理想，值得推廣應(yīng)用。

[1] 于濱生,鄭召民,莊新明,等.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(2):115-116.

[2] 張志平,郭邵慶.退變性腰椎疾患后路減壓術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)因素分析及處理[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2014,24(10):906-910.

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1671-8194（2017）01-0031-01