林黎明

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

惡性腫瘤與腦梗死

林黎明

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)普通人群繼心血管疾病之后的第二大死亡原因。全世界每年有一千多萬人被診斷為惡性腫瘤，600萬人死于惡性腫瘤。56%的新診斷惡性腫瘤患者年齡超過65歲。腦卒中位列全世界普通人群的第三大死因。75%首次發(fā)生腦卒中患者的年齡＞65歲。腦梗死（ischemic sroke，IS）是惡性腫瘤患者僅次于腦轉(zhuǎn)移的最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。隨著全世界人口老齡化趨勢不斷加重，以及惡性腫瘤治療方法的不斷進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存率目前已經(jīng)超過15%。由于惡性腫瘤和IS的存在相同的部分危險(xiǎn)因素，故惡性腫瘤與IS同時發(fā)生在臨床較普遍。

腫瘤；腦梗死；關(guān)系

尸檢結(jié)果顯示14.6%的惡性腫瘤患者存在IS，而其中僅7.4%的患者生前明確診斷過IS。由于部分惡性腫瘤患者發(fā)生IS后無臨床癥狀，故臨床上對惡性腫瘤患者發(fā)生的IS存在漏診的可能。7%的IS患者可同時合并惡性腫瘤。惡性腫瘤患者IS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高1.5倍。與不伴惡性腫瘤的IS患者相比較，既往存在惡性腫瘤病史的IS患者再次發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍。

患者從發(fā)生惡性腫瘤至IS發(fā)病的平均時間間隔為6.8年。惡性腫瘤的特點(diǎn)，包括惡性腫瘤類型、進(jìn)展程度以及惡性腫瘤確診至發(fā)生IS的時間間隔都會對IS發(fā)病特點(diǎn)產(chǎn)生影響。在發(fā)生IS的惡性腫瘤患者中[1]，肺癌是最常見類型，其次是胃癌和大腸癌[2]。

1 惡性腫瘤患者發(fā)生腦梗死的發(fā)病機(jī)制

惡性腫瘤患者與非惡性腫瘤患者發(fā)生IS的病理機(jī)制存在很大差異。惡性腫瘤患者發(fā)生IS的發(fā)病機(jī)制可分為三類，與惡性腫瘤無關(guān)的機(jī)制（即常規(guī)IS機(jī)制）、惡性腫瘤相關(guān)性機(jī)制和惡性腫瘤治療相關(guān)機(jī)制[3]。

2 CRIS的影像學(xué)特點(diǎn)

彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是診斷急性腦梗死（acute ischemic stroke，AIS）的金標(biāo)準(zhǔn)。DWI上的病灶體積、病灶位置以及病灶分布特點(diǎn)有助于明確AIS的病理生理學(xué)機(jī)制，而后者是診斷與治療AIS的最重要依據(jù)。由于目前缺乏CRIS的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，CRIS的DWI病灶特點(diǎn)可作為其診斷依據(jù)之一。

對32例AIS并發(fā)惡性腫瘤患者的DWI檢查結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，84%的患者DWI上在兩個以上大腦動脈支配區(qū)同時出現(xiàn)多發(fā)性梗死灶。78%的患者有微栓塞病灶（微栓塞病灶是指有QWI上同時存在5個以上散在分布的小病灶）。46%的患者在AIS發(fā)病后不同時期，包括亞急性期、急性期和慢性期，反復(fù)出現(xiàn)新發(fā)梗死病灶。兩個或者兩個以上動脈支配區(qū)同時出現(xiàn)多發(fā)性梗死病灶提示IS與栓塞有關(guān)。惡性腫瘤相關(guān)高凝血癥可促使動脈栓塞（包括微栓塞）反復(fù)發(fā)作，這是CRIS重要的病理學(xué)機(jī)制。

3 CRIS的血液學(xué)標(biāo)志物特點(diǎn)

與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發(fā)生AIS時血沉、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、腦鈉肽、D-dimer顯著增高。高凝狀態(tài)是CRIS的主要發(fā)病機(jī)制。D-dimer是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，與凝血功能障礙密切相關(guān)，是高凝血癥的血液學(xué)標(biāo)志物之一。大部分無常規(guī)腦卒中危險(xiǎn)因素的IS合并惡性腫瘤患者皆出現(xiàn)D-dimer血液學(xué)水平升高。D-dimer已成為一種非CSM引發(fā)IS的獨(dú)立預(yù)測因素。但惡性腫瘤本身、惡性腫瘤治療以及AIS皆可引起D-dimer水平升高，故不能僅根據(jù)D-dimer血液學(xué)水平升高確定AIS的發(fā)病機(jī)制。纖維蛋白原與血栓形成、血小板聚集、血液黏稠度增高有關(guān)。作為炎癥標(biāo)志物之一，血沉、C反應(yīng)蛋白水平增高提示炎性反應(yīng)在惡性腫瘤相關(guān)性AIS中發(fā)揮重要作用。腦鈉肽可作為AIS預(yù)后的預(yù)測因素，當(dāng)血液腦鈉肽水平＞140 pg/mL時提示心源性IS。所以血沉、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、腦鈉肽、D-dimer等血液學(xué)標(biāo)志物升高提示惡性腫瘤與炎癥、血栓形成、凝血功能障礙密切相關(guān)。

4 惡性腫瘤和未明原因腦梗死（cryptogenic ischemic stroke，CIS）

CIS是指經(jīng)過臨床評估后仍不能明確病因的IS。CIS在惡性腫瘤患者發(fā)生的IS中較普遍。Kim等學(xué)者報(bào)道在348例CIS患者中，20.4%的IS患者被確診存在惡性腫瘤。惡性腫瘤患者發(fā)生的CIS約占全部IS的40%～50%。而非惡性腫瘤患者發(fā)生的CIS僅占其全部IS的12%。發(fā)生CIS的惡性腫瘤患者的存活率較低，患者1年以上生存率僅為17%。

5 惡性腫瘤合并IS的治療

由于惡性腫瘤合并IS的發(fā)病機(jī)制多樣，早期明確卒中機(jī)制對惡性腫瘤合并IS患者及時制定治療及預(yù)防措施十分重要。

溶栓治療是AIS最有效的治療方法。惡性腫瘤患者發(fā)生的AIS并非是靜脈溶栓治療的禁忌證。近期研究表明溶栓治療對惡性腫瘤患者發(fā)生的AIS有效且安全。在接受靜脈溶栓治療的全部AIS患者中，合并惡性腫瘤的AIS患者占1.6%～5%。由于AIS發(fā)病與治療時間間隔越長，溶栓治療受益越小。

抗凝治療可使大部分發(fā)生AIS的惡性腫瘤患者的D-dimer血液學(xué)水平顯著下降。因此抗凝治療對惡性腫瘤合并AIS患者效果顯著。

6 結(jié) 論

惡性腫瘤并發(fā)AIS在臨床中較常見。發(fā)生AIS的惡性腫瘤患者的發(fā)病機(jī)制較多樣。但目前仍缺乏CRIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。DWI上顯示多個動脈支配區(qū)發(fā)生的多發(fā)性梗死灶以及血液學(xué)dimer水平增高是CRIS的獨(dú)立預(yù)測因素。根據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確惡性腫瘤患者發(fā)生IS的病理機(jī)制。

[1] 曾麗,劉永立,劉謝添,等.老年惡性腫瘤高凝狀態(tài)監(jiān)測[J].中國老年學(xué)雜志,2012,2(32):609-610.

[2] 楊艷麗,胡淑玲,任健康,等.惡性腫瘤患者血漿D-二聚體檢測的臨床意義[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2009,11(2):164-166.

[3] 邱梅婷.惡性腫瘤血清同型半胱氨酸和胱抑素C檢測的臨床意義[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,6(11):4372-4373.

R73；R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-8194（2017）24-0292-01