劉 琳，王 珩，辛永飛

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300100； 2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

藥物與臨床

大柴胡湯治療腦卒中伴吞咽障礙相關(guān)性肺炎臨床療效

劉 琳1，王 珩2，辛永飛1

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300100； 2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

目的： 觀察大柴胡湯治療腦卒中伴吞咽障礙相關(guān)性肺炎的臨床療效。 方法： 將本院130例腦卒中伴吞咽障礙相關(guān)性肺炎患者，隨機分為對照組和觀察組各65例，兩組均根據(jù)病情予以腦卒中常規(guī)治療(阿司匹林、阿托伐他汀、丁苯酞、依達拉奉等)，予常規(guī)護理(包括定時翻身、拍背、吸痰、口腔護理等)，并經(jīng)驗性選取抗生素(哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等)，3 d后根據(jù)病情及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用或更換抗生素；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用大柴胡湯，1劑/d，2次/d。觀察兩組患者癥狀、體征消失時間及抗生素應(yīng)用時間，比較兩組臨床療效。 結(jié)果： 觀察組癥狀消失、體征消失及抗生素應(yīng)用時間分別為(5.16±1.82)d、(7.82±2.54)d 和(6.94±2.25)d， 明顯優(yōu)于對照組的(6.35±2.73)d、(9.67±2.32)d 及(8.76±2.12)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組和對照組總有效率分別為87.69%和75.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：大柴胡湯治療腦卒中伴吞咽困難患者相關(guān)性肺炎，臨床療效肯定，安全性好，可用于臨床。

大柴胡湯，腦卒中，吞咽障礙，卒中相關(guān)性肺炎

腦卒中伴有吞咽障礙患者，肺炎發(fā)生率是無吞咽困難者的7倍[1]，并可反復(fù)發(fā)生感染，咳嗽反復(fù)纏綿不愈，抗生素效果不佳，不但延長了患者的住院時間，增加患者負擔(dān)，更對患者的恢復(fù)與預(yù)后產(chǎn)生不利影響，嚴重者甚至?xí)l(fā)敗血癥，危及生命。本院在伴吞咽障礙的卒中相關(guān)性肺炎患者的治療中加用大柴胡湯，以期對該病進行有效控制，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月—2015年12月本院住院治療并確診的腦卒中伴吞咽障礙患者相關(guān)性肺炎病例130例, 按照臨床試驗數(shù)字隨機的方法將患者分為對照組和觀察組各65例。其中對照組男性38例， 女性27例，平均年齡 (72±5.53)歲；觀察組男性34例， 女性31例，平均年齡 (73±4.92)歲；兩組在性別、 年齡、病程、既往史、病情等比較無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準 納入標準:①經(jīng)臨床全面檢查確診為急性腦卒中[2]；②洼田飲水實驗吞咽困難達到2級以上；③無消化道出血及胃潴留；④符合2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》卒中相關(guān)性肺炎的診斷標準[3]，卒中后經(jīng)肺部 X 線(或胸部CT)檢查顯示片狀、斑片狀陰影，并有以下4項中的至少2項：①新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱≥37.5 ℃；③肺實變的體征和/或濕性啰音；④外周血血常規(guī)WBC≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移；⑤本人或者家屬均知情本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①排除并發(fā)肺結(jié)核、肺癌、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張和肺栓塞病者；②排除腦卒中前肺部感染；③排除伴有嚴重的肝腎功能異常者；④排除消化道出血或胃潴留不能進食中藥者。

1.3 給藥方法 兩組根據(jù)病情給予腦卒中常規(guī)治療方案 (阿司匹林100 mg/次， 1次/d；阿托伐他汀20 mg/次，每晚1次；丁苯酞0.2 g/次，3次/d；依達拉奉30 mg /次，2次/d等)，行常規(guī)護理(包括定時翻身、拍背、吸痰、口腔護理等)，并根據(jù)患者病情經(jīng)驗性選取抗生素(哌拉西林他唑巴坦4.5 g/次，1次/8 h；莫西沙星0.4 g/次， 1次/d；頭孢哌酮舒巴坦3 g/次， 1次/8 h；美羅培南0.5 g/次，1次/8 h)，3 d后根據(jù)病情及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用或更換抗生素；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用大柴胡湯(柴胡15 g、黃芩10 g、半夏10 g、枳實15 g、白芍10 g、大黃5 g、生姜10 g、大棗2枚)文火煎服，1劑/d，2次/d。觀察兩組患者的癥狀(體溫、呼吸、心率、咳嗽、咳痰等)、體征(雙肺呼吸音等)、實驗室及病原學(xué)檢查(血常規(guī)、CRP、PCT、胸CT、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等)及不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標準 根據(jù)1998年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，按痊愈、顯效、進步和無效進行評價。痊愈：癥狀、體征、實驗室及病原學(xué)檢查4項完全恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未完全恢復(fù)正常；進步：用藥后病情好轉(zhuǎn)，小于3項有所改善，但不夠明顯；無效：用藥7 d后病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重者?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀消失時間、體征消失時間及抗生素應(yīng)用時間比較 治療后觀察組肺炎癥狀消失、體征消失、及抗生素應(yīng)用時間均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 癥狀消失時間、體征消失時間及抗生素應(yīng)用時間比較±s) d

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組及觀察組患者均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中患者常伴有肢體活動障礙，活動減少，可引起肺活量減少，肺底部肺泡彈性下降，分泌物不易排出，易導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎。伴有吞咽困難的患者，存在咳嗽反射減弱，易造成誤吸，口咽部及氣管的內(nèi)分泌物不能及時排出，瘀積肺內(nèi)，更易形成肺部感染。同時吞咽障礙會影響患者營養(yǎng)及水分的攝入，營養(yǎng)不良和失水的腦卒中患者即使沒有誤吸，也會使并發(fā)肺炎的風(fēng)險增高[4]。西醫(yī)可通過加強護埋、鼻飼和使用抗生素等手段治療，有效減少由吞咽障礙引起的卒中相關(guān)性肺炎，但在實際臨床工作中，應(yīng)用抗生素易造成機體的菌群失調(diào)，并易出現(xiàn)各種特異性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染，影響患者的臨床預(yù)后[5]。

中醫(yī)學(xué)認為卒中相關(guān)性肺炎當屬“咳嗽”范疇，多因肺的宣降失調(diào)所致，伴發(fā)吞咽障礙時，更多出現(xiàn)肺脾虧虛、痰濕內(nèi)阻，或表氣郁閉，痰熱阻肺，且與胃腑熱結(jié)互為因果。大柴胡湯為《傷寒論》名方，方中柴胡為君，解少陽郁滯；黃芩苦寒，清熱燥濕；大黃苦寒，善瀉熱毒；枳實微寒，可瀉痰消積；白芍微寒，可防諸藥苦寒傷陰；半夏辛溫，能夠降逆止嘔；生姜辛溫，有止嘔開痰的功效；大棗甘溫，善補脾和胃，調(diào)和諸藥?？v觀本方既不悖于少陽禁下的原則，又能和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽與陽明得以雙解，可謂一舉兩得[6]。用大柴胡湯宣暢少陽，蕩滌胃腸積熱，肅肺化痰，往往取效甚著，且肺與大腸相表里，大柴胡湯可通腑攻下，增強腸道蠕動，改善腸道屏障功能，此外，文獻表明，大柴胡湯還有免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)、激活抗炎細胞、抗病毒、抑制病原微生物等功效[7]，共同達到治療肺炎的目的；而大柴胡湯和解少陽，清瀉陽明恰好是契合中風(fēng)病少陽陽明經(jīng)合病病機的良方，通過抑制血小板聚集，降低血糖、血脂等作用于腦卒中，能夠改善腦卒中神經(jīng)功能缺損癥狀，調(diào)節(jié)吞咽中樞對吞咽反射的調(diào)控，降低呼吸道誤吸的發(fā)生，從而在一定程度上達到治療卒中相關(guān)性肺炎的目的。

本研究結(jié)果表明，使用大柴胡湯中西醫(yī)結(jié)合療法治療的觀察組治療總有效率優(yōu)于單純西醫(yī)治療對照組，觀察組卒中相關(guān)性肺炎的癥狀消失、體征消失及抗生素應(yīng)用時間均短于對照組；可見應(yīng)用大柴胡湯可提高伴吞咽障礙的卒中相關(guān)性肺炎治療療效，且未見到明顯毒副作用，值得進一步擴大研究樣本或延長觀察時間，進行高質(zhì)量、系統(tǒng)性的臨床試驗研究，探討總體作用機制，從而為臨床應(yīng)用經(jīng)方治療中風(fēng)病提供客觀合理的依據(jù)和有益的借鑒。

1 Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients[J]. Postgrad Med J,2006, 82(968):383-391

2 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組． 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,201l,14(12 B):4013-4017

3 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078

4 Harms H， Hoffmann S， Malzahn U.etal. Decision-making in the diagnosis and treatment of stroke-associated pneumonia[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,2012,83(12):1225-1230

5 金英錦.常用抗生素的不良反應(yīng)與合理用藥分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，18(11)：127-129

6 段富津.方劑學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：64

7 柳紅芳,白曉菊.大柴胡湯臨床應(yīng)用和藥理作用關(guān)系的分析[J].中成藥,2001,23(7):521-524

Efficacy of Dachaihu Decoction for treating stroke associated pneumonia in patients with stroke combined with deglutition disorders

Liu Lin1,Wang Heng2,Xin Yongfei1

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300100; 2. Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100)

Objective： To investigate the efficacy of Dachaihu Decoction in the treatment of stroke associated pneumonia in patients with stroke combined with deglutition disorders. Methods： 130 patients of stroke associated pneumonia with stroke and deglutition disorders in our hospital were randomly divided into control group and observation group, with 65 cases in each group. Both groups received neurological routine treatment(aspirin, atrovastatin, Ding Bentai, edaravone, etc.),basic nursing(turn over bedridden patients from time to time, patting back, routine sucking sputum, oral nursing, etc.),empirical selection of antibiotics(piperacillin/tazobactam, moxifloxacin, cefoperzone/sulbactam, meropenem, etc.), three days later, the antibiotics continued or changed according to the result of sputum cultivation and sensitivity tests combined with clinical cases; The observation group received Dachaihu Decoction(a dose daily) additionally. The time of symptoms disappeared, signs disappeared and antibiotic application were recorded and the efficacies of two groups were compared. Results： The time of symptoms disappeared, signs disappeared and antibiotic application were significant shorter in observation group of(5.16±1.82)d,(7.82±2.54)d,(6.94±2.25)d than which in control group of(6.35±2.73)d,(9.67±2.32)d,(8.76±2.12)d，the differences were statically significant(P<0.05). The total effective rate of the observation group and the control group were 87.69% and 75.38%, the differences were statically significant(P<0.05). Conclusion： Dachaihu Decoction used for the treatment of SAP with stroke and deglutition disorders is favorable and safe, which can be recommended for the clinical application.

Dachaihu Decoction， stroke， deglutition disorders， stroke associated pneumonia

2016-03-15

R256.1

A

1006-5687(2016)02-0027-03