張德倫邢 銳陳建橋鐘守國

（1 樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院眼科，四川 樂山 614800；2 四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都610072）

帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口技術(shù)在白內(nèi)障小切口手術(shù)中的臨床應(yīng)用

張德倫1邢 銳1陳建橋1鐘守國2

（1 樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院眼科，四川 樂山 614800；2 四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都610072）

目的探討應(yīng)用帶有結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口在白內(nèi)障小切口摘除術(shù)的安全性及效果。方法在鹽酸奧布卡因滴眼液做表麻下，于角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結(jié)膜，同時向前滑行0.5～1 mm讓球結(jié)膜起皺折直至角鞏膜緣后界做角鞏膜緣隧道切口進(jìn)入前房，切口深度1/2厚度，連續(xù)環(huán)形撕囊，手法碎核乳化去除皮質(zhì)，植入人工晶狀體。結(jié)果201例201只眼全部應(yīng)用帶有結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口完成白內(nèi)障小切口摘除術(shù)。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少。損傷小，切口閉合好，不需縫線，無1例感染。視力恢復(fù)快：出院時視力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜視力＜0.3 53例（26.37%）；視力＞0.3 138例（68.66%）。1個月后復(fù)查視力：視力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜視力＜0.3 23例（11.44%）；視力＞0.3 176例（87.56%）。結(jié)論應(yīng)用帶有結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口的白內(nèi)障小切口手術(shù)絕大多數(shù)患者可表面麻醉完成，即使術(shù)中患者仍訴眼痛，可用2%利多卡因臨時點滴加強麻醉，靈活實用。帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口，切口在角鞏膜緣后界被其向前皺褶的結(jié)膜瓣遮蓋，且切口是隧道入前房，閉合較一般角鞏膜緣切口密閉更好，不易感染。結(jié)膜瓣是直接切口，向前滑行至角鞏膜緣后界才切開鞏膜，不分離球結(jié)膜下組織，損傷小，眼表淚膜影響小，手術(shù)后淚膜恢復(fù)快。手術(shù)結(jié)束無需縫線。手術(shù)操作簡捷，省時安全。帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口技術(shù)可在白內(nèi)障小切口手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

帶結(jié)膜瓣；角鞏膜緣隧道切口；白內(nèi)障小切口

近年來許多眼科專家學(xué)者將超聲乳化技術(shù)中的表面麻醉、隧道切口、連續(xù)環(huán)形撕囊應(yīng)用于白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)中，總結(jié)出表麻無縫線白內(nèi)障囊外摘除術(shù)[1]。這就是近年來報道較多的小切口非超聲乳化摘除術(shù)。我們在此基礎(chǔ)上對其切口技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用帶有結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口開展白內(nèi)障小切口摘除術(shù)。收集我院2014年1月以來采用該項切口技術(shù)的小切口白內(nèi)障手術(shù)201例，其安全性和效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集白內(nèi)障患者201例（201只眼），男85例（85眼），女116例（116眼）。最大年齡94歲，最小年齡21歲。術(shù)前視力光感0.15。其中老年性白內(nèi)障187例；糖尿病性白內(nèi)障13例，獨眼2例。先天性白內(nèi)障1例，全身合并癥48例，隨訪1個月。

1.2 方法：術(shù)前用30 min復(fù)方托比卡按滴眼液散瞳孔，術(shù)前用鹽酸奧布卡因滴眼液每2～3 min滴術(shù)眼2～3滴共6～8次做表面麻醉。同時與患者溝通講解表面麻醉及術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師配合。如遇表面麻醉效果不好，可在術(shù)中加用2%利多卡因滴眼3～5次等表面麻醉。于角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結(jié)膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結(jié)膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜，切口深度1/2厚度，做角鞏膜緣隧道切口進(jìn)入前房，黏彈劑支撐前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，手法碎核乳化去除皮質(zhì)，植入預(yù)備的人工晶狀體。調(diào)正人工晶體位置，恢復(fù)前房，整復(fù)帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口。涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。次日換藥，開放術(shù)眼，典必殊眼液滴術(shù)眼qid；按臨床途徑，高危患者給予靜脈滴注頭孢唑啉2.0 g，術(shù)后3 d出院。

1.3 出院用藥：典必殊眼液滴術(shù)眼qid 1周及可樂必妥眼液滴術(shù)眼qid直至眼部充血消失，門診隨訪1個月。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉：201例中只用表麻180例，表麻后加用2%利多卡因加強表面麻醉 15例。總體麻醉效果良好。術(shù)中無明顯疼痛。手術(shù)時間15～30 min。平均20 min完成手術(shù)。選擇表面麻醉方式安全有效。

2.2 心肺功能狀況：全部病例都術(shù)中心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。結(jié)果，患者均能安靜，完成手術(shù)。未出現(xiàn)心肺功能異常情況。

2.3 手術(shù)狀況：全部病例均一次性順利完成。

2.4 并發(fā)癥：術(shù)中后囊膜破裂3例.，未植入人工晶體。術(shù)后次日角膜內(nèi)皮不同程度水腫60例，術(shù)后第3天角膜內(nèi)皮水腫基本消失或輕微水腫出院。部分患者條紋狀角膜內(nèi)皮水腫1個月后消失。6例術(shù)后監(jiān)測眼壓高，經(jīng)降眼壓治療恢復(fù)正常。

2.5 出院時視力：視力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜視力＜0.3 53例（26.37%）；視力＞0.3 138例（68.66%）。

2.6 1個月后復(fù)查視力：視力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜視力＜0.3 23例（11.44%）；視力＞0.3 176例（87.56%）

3 討 論

將超聲乳化技術(shù)中的表面麻醉、隧道切口、連續(xù)環(huán)形撕囊應(yīng)用于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)中，總結(jié)出表麻無縫線白內(nèi)障囊外摘除術(shù)即小切口白內(nèi)障非超聲乳化技術(shù)[1]。小切口白內(nèi)障非超聲乳化技術(shù)因術(shù)中采用表面麻醉、切口上采用角膜切口或角膜緣隧道切口、在處理囊膜口上采用環(huán)形撕囊，并且運用手法碎核乳化皮質(zhì)等優(yōu)點被廣大基層醫(yī)院所青睞。

白內(nèi)障手術(shù)切口通常分為透明角膜切口及角鞏膜緣切口。前者主要用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。后者既可應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)又用于小切口非超聲乳化技術(shù)，并且有球結(jié)膜切口，球結(jié)膜切口有以穹隆為基底結(jié)膜瓣和以角膜緣為基底結(jié)膜瓣：以穹隆為基底結(jié)膜瓣，暴露好，操作方便，不切開球結(jié)膜，術(shù)后反應(yīng)輕，但與鞏膜切口近，保護差，易發(fā)生感染；而以角膜緣為基底結(jié)膜瓣，球結(jié)膜切口與角膜緣較遠(yuǎn)，覆蓋作用強，角鞏膜切口愈合快，但必須切斷球結(jié)膜血管，出血多，影響結(jié)膜愈合，外切口需要縫合，占時多。這種切口不用于常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)[2]。

我院2014年1月以來收集201例小切口白內(nèi)障手術(shù)均應(yīng)用帶結(jié)膜瓣的角鞏膜緣隧道切口技術(shù)。其手術(shù)方式：術(shù)前用30 min復(fù)方托比卡按滴眼液散瞳孔，術(shù)前用鹽酸奧布卡因滴眼液每2～3 min滴術(shù)眼2～3滴共6～8次做表面麻醉。同時與患者溝通講解表面麻醉及術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師配合。如遇表面麻醉效果不好，可在術(shù)中加用2%利多卡因滴眼3～5次等表面麻醉。于角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結(jié)膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結(jié)膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜，切口深度1/2厚度，做角鞏膜緣隧道切口進(jìn)入前房，黏彈劑支撐前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，手法碎核乳化去除皮質(zhì)，植入預(yù)備的人工晶狀體。調(diào)正人工晶體位置，恢復(fù)前房，整復(fù)帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口。

這里手術(shù)中的表面麻醉是很安全，同于其他小切口白內(nèi)障手術(shù)如殷悅等將表面麻醉運用于超聲乳化術(shù)和小切口白內(nèi)障摘除術(shù)對比研究結(jié)果認(rèn)為絕大多數(shù)能配合完成手術(shù)。表面麻醉優(yōu)點在于縮短麻醉時間，減少球周球后阻滯引起的一系列并發(fā)癥，特別是有心血管病的患者，從而增加手術(shù)安全性[3-6]。這里手術(shù)中采用在黏彈劑支撐前房下連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶體皮質(zhì)及核，手法碎核乳化去除皮質(zhì)。同于張文九[3]、郭少華[4]及王偉[5]。但是，手術(shù)切口就不同于張文九[3]、郭少華[4]及王偉[5]，他們均采用以穹隆為基底制作結(jié)膜瓣的角鞏膜隧道切口，而我們采用以角鞏膜緣為基底帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口: 在角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結(jié)膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結(jié)膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜，切口深度1/2厚度，做角鞏膜緣隧道切口進(jìn)入前房。關(guān)鍵是在切球結(jié)膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結(jié)膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜制成隧道切口。這樣，球結(jié)膜切口與角膜鞏膜緣較遠(yuǎn)，起皺褶的球結(jié)膜自然形成小結(jié)膜瓣，可覆蓋角鞏膜緣隧道切口，角鞏膜切口愈合快[2]。小結(jié)膜瓣無需刻意做球結(jié)膜下分離止血及切斷球結(jié)膜血管，球結(jié)膜損傷小，對球結(jié)膜淚膜損傷小[7]、省時。201例201只眼全部應(yīng)用帶有結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口完成白內(nèi)障小切口摘除術(shù)。結(jié)果：3例囊膜破裂，60例角膜內(nèi)皮水腫，6例術(shù)后高眼壓，均采取相應(yīng)措施，3例囊膜破裂亦安放置人工晶體，60例角膜內(nèi)皮水腫消失無角膜失代償發(fā)生；6例術(shù)后高眼壓經(jīng)降壓處理，眼壓恢復(fù)。無1例發(fā)生感染。視力恢復(fù)快：出院時視力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜視力＜0.3 53例（26.37%）；視力＞0.3 138例（68.66%）。1個月后復(fù)查視力：視力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜視力＜0.3 23例（11.44%）；視力＞0.3 176例（87.56%）總之，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，損傷小，切口閉合好，不需縫線，無1例感染，視力恢復(fù)快。

應(yīng)用帶有結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口的白內(nèi)障小切口手術(shù)絕大多數(shù)患者可表面麻醉完成，即使術(shù)中患者仍訴眼痛，可用2%利多卡因臨時點滴麻醉，靈活實用。帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口，切口在角鞏膜緣后界被其向前皺褶結(jié)膜瓣遮蓋，且切口是隧道入前房，閉合較一般角鞏膜緣切口密閉更好，不易感染。結(jié)膜瓣是直接切口，向前滑行至角鞏膜緣后界才切開鞏膜，不分離球結(jié)膜下組織，損傷小，眼表淚膜影響小，手術(shù)后淚膜恢復(fù)快。手術(shù)結(jié)束無需縫線。手術(shù)操作簡捷，省時安全。帶結(jié)膜瓣角鞏膜緣隧道切口技術(shù)可在白內(nèi)障小切口手術(shù)中值得推廣應(yīng)用

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Clinical Application of Scleral Tunnel Tunnel Incision with Conjunctival Flap in Small Incision of Cataract Surgery

ZHANG De-lun1, XING Rui1, CHEN Jian-qiao1, ZHONG Shou-guo2(1 Department of Ophthalmology, Wutongqiao District People's Hospital of Leshan, Leshan 614800, China; 2 Department of Ophthalmology, Sichuan People's Hospital, Chengdu 610072, China)

ObjectiveTo evaluate the conjunctival flap with limbus tunnel incision in the safety and effectiveness of small incision cataract extraction surgery.MethodsOxybuprocaine hydrochloride eye drops do under anesthesia, in limbal (11:00-12:00 clock position) after community about 1mm conjunctival incision, but moved forward about 0.5 to 1mm Handicap conjunctival limbal wrinkled until after the community do limbal tunnel incision into the anterior chamber, the depth of 1/2 the thickness of the cut, continuous curvilinear capsulorhexis, broken nuclear emulsion technique to remove the cortex, intraocular lens implantation.Results201 cases of 201 eyes of all applications with limbal conjunctival flap incision to complete the tunnel small incision cataract extraction surgery. Less intraoperative and postoperative complications. Small injury, wound closure is good, no sutures, no case of infection. Rapid recovery of vision: visual acuity at discharge ＜0.1: 10 cases (4.96%); 0.1 ＜VA ＜0.3: 53 cases (26.37%); visual acuity＞ 0.3: 138 cases (68.66%) . A month later vision: visual acuity ＜0.1: 2 cases (0.99%); 0.1 ＜VA ＜0.3: 23 cases (11.44%); visual acuity＞ 0.3: 176 cases (87.56%).ConclusionLimbal conjunctival flap with tunnel incision to complete the majority of patients can be topical anesthesia, even surgery patients still complained eye pain, can be 2% lidocaine drip temporary strengthening of anesthesia flexible and practical. With conjunctival flap limbal tunnel incision, the incision in the limbus sector covered after conjunctival flap which folds forward, and the tunnel incision into the anterior chamber, closed more general limbal incision closed better, easy to infection. Conjunctival flap is a direct incision, glide forward to the limbus sector only after scleral incision, without separating the ball subconjunctival tissue damage, affecting small ocular tear film, tear film faster recovery after surgery. End of surgery without sutures. Simple surgical operation, saving time safety. With conjunctival flap scleral tunnel incision edge technology should be widely applied in small incision cataract surgery.

Conjunctival flap; Limbal tunnel incision; Small incision cataract

R776.1

B

1671-8194（2017）08-0010-02