李君秋

復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海200438

我國患者在衛(wèi)生決策中的作用分析

李君秋

復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海200438

醫(yī)學技術不斷發(fā)展的同時，社會文明也不斷進步，“以患者為中心”的思想促使醫(yī)患共同參與醫(yī)療決策這一模式成為全世界的發(fā)展趨勢。但是我國由于客觀的資源分布不均和主觀意識等原因，更多的患者并沒有參與進診療決策的制定過程中。該文從共同決策的必要性、發(fā)展趨勢、完成途徑等方面進行綜述，簡單介紹我國當前醫(yī)患溝通、診療方案制定的現狀以及可行的改進辦法。

共同決策；醫(yī)患關系；知情同意；衛(wèi)生資源

醫(yī)學技術發(fā)展的同時，社會文明也在不斷建設?，F在的患者在接受醫(yī)療服務過程時，能夠準確了解自己所擁有的權利、界定自己在醫(yī)患關系中的地位。此外，患者也愈發(fā)強烈希望能夠參與自己的病情決策。近年來，患者參與醫(yī)療決策開始受到廣泛關注。世界衛(wèi)生組織認為，患者參與醫(yī)療決策不只是滿足患者的愿望，更多的則是反映了人們在社會的、經濟的、技術層面的需要。在一些西方國家，患者參與醫(yī)療決策已經是法律程序的一部分，且為很多西方國家所倡導。而從全球視角來看，現代醫(yī)學的一大發(fā)展趨勢就是醫(yī)生和患者共同決策。尊重患者意愿，積極引導患者參與相關決策已經成為評估醫(yī)療服務質量的重要指標之一。相對而言，國內對于是否應該鼓勵患者參與自身相關的決策仍有不小的爭議。我國現階段醫(yī)患共同決策已經越來越受到醫(yī)患雙方的重視，但是現狀仍與理想狀態(tài)存在較大差距。如何做到向醫(yī)患雙方互相尊重、共同決策的新模式的轉變，是緩解我國醫(yī)療領域醫(yī)患對立的重要問題。

1 醫(yī)患共同決策的概述

最近幾十年來，全世界的疾病譜和死因譜持續(xù)改變，越來越多的慢性疾病占據死因譜、疾病譜的主要位置。為了應對這種變化，醫(yī)學干預模式也相應的發(fā)生轉變，將和慢性疾病相關的因素，包括性格、行為、生活方式、心理等納入考慮，將這些因素納入考量的醫(yī)療模式就是醫(yī)患共同參與決策的醫(yī)療模式。

患者參與的醫(yī)療決策是指，患者和醫(yī)務人員通過共享信息，進而建立共識，繼而選擇首選醫(yī)療決策方式。由于醫(yī)生和患者同時參與，將各種可能情況納入考量，因此在雙方互相理解的基礎上，共同決策往往能制定出最適合患者個體的醫(yī)學選擇。相較于傳統的單純告知模式下，患者獨自單憑自身好惡作出決定和家長作風模式的醫(yī)生全權定奪，醫(yī)患共同參與這一模式顯然更符合“病人為中心”的思想，醫(yī)生負責提供決策所需的醫(yī)學知識、經驗，患者則可根據醫(yī)生提供的信息和建議，結合其實際情況以及主觀傾向，進而深入溝通，做出決策。由于醫(yī)生充分了解患者的喜好并給予患者關懷，滿足患者的心理需求，因此最可能做出對患者最優(yōu)的決策，這樣看來，共同決策顯然更為合理。

2 我國醫(yī)患共同決策的現狀

由于一些其他原因，我國對于保護患者的知情同意權起步較晚，因此我國醫(yī)患共同決策的理念發(fā)展緩慢，僅停留在一些慢性病治療和高端醫(yī)療中。更為明顯的不足在于過重的治療負擔削弱了醫(yī)生對患者的關懷。大型公立醫(yī)院的過度擴張，病人數量的嚴重超標，導致很多醫(yī)生幾乎沒有時間向患者及其家屬詳細說明病情。在這一大背景下，書面同意書作為我國醫(yī)生告知、聯系患者的最常見形式，卻有著文字冗長，信息表達不清等致命問題，某些時候反而還成為醫(yī)患之間知情同意的障礙，常常引起患者及其家屬的反感和抵觸。

1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》中關于“手術前必須由病員或者家屬單位簽字同意”的規(guī)定是我國最早關于患者知情同意的法律法規(guī)。而到了1994年，《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條增加了“必須征得患者同意”的條款，并在實施細則第六十二條規(guī)定“醫(yī)療機構應當尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權利；應當向患者做必要的解釋?！边@是我國第一次明確規(guī)定患者知情同意的權利和醫(yī)務人員告知義務的相關法規(guī)。隨著之后逐步頒布了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范實行》，我國對于患者知情同意權的保護逐步走向完善，范圍也逐漸擴展到整個醫(yī)療服務過程中去。即使我國醫(yī)療衛(wèi)生系統關于患者知情權的條款日趨完善，但是關于治療過程中患者對于自身每一階段的診療決策還是參與甚少，知情權，更多的還是僅僅是體現在術前告知這一方面上。只有患者和醫(yī)生都真正意識到“患者為中心”、我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不斷均衡化，我國的醫(yī)患共同決策才能有長足的發(fā)展。

3 醫(yī)患共同決策的重要性

在具體的醫(yī)療服務過程中，醫(yī)生如果能主動地向患者說明其風險和后果，往往能夠贏得患者充分的理解支持以及同意和配合。在當前的醫(yī)療決策背景下，醫(yī)生與患者共同決策有著十分重要的意義。

3.1 正確的診療方案

許多疾病存在著多種治療方案，每種方法各有利弊。很多時候患者不是很清楚各種方案具體的療效以及后果是什么，結果就是，當最終治療結果和自己預期的、或是理解中醫(yī)生的表述有差距時，容易產生激烈的矛盾。在這種存在可選擇的若干不同治療方案的情況下，患者一般具有一定的主觀偏好。醫(yī)生如果沒有充分了解患者的喜好，做出的決策有可能與患者的意愿產生沖突，也就不可能讓患者滿意。根據一些相關論文和真實案例，很容易發(fā)現，那些與醫(yī)生共同決策，充分了解自身疾病情況以及治療方案的效果的患者們的選擇往往和沒有充分了解狀況、沒有和醫(yī)生交流的患者是截然不同的。

3.2 和諧的醫(yī)患關系

目前醫(yī)患關系非常緊張、醫(yī)療糾紛日益增多。這些現象的產生，很大程度上是由于醫(yī)患雙方對于知情決策權上存在認識上的差異。醫(yī)生和患者對知情同意權以及醫(yī)療決策有著不同的理解，這導致他們的立場往往對立?；挤秸J為，作為醫(yī)療服務的購買者和消費者，他們理應得到和醫(yī)生平等、頻繁的溝通機會，但是醫(yī)生往往認為雖然知情決策時有必要的，但是患者并不能從專業(yè)且客觀的角度來準確評價患者的病情，某些情況下對治療疾病反而有著負面影響?，F實是，醫(yī)生和患者在相關的知識、信息的儲備和獲取方面確實處于一種不平等的狀態(tài)。以前，患者別無選擇只能依賴醫(yī)生的專業(yè)知識，不得不信任醫(yī)生的所有處置。而現今社會信息發(fā)達，各類信息真假難辨，嚴重混淆患者及其家屬的視聽，導致患者較以前更易產生不滿，進而導致質疑醫(yī)生的水平和醫(yī)德。然而這是可以避免的，如果醫(yī)患之間能夠及時交流，互相建立良好的合作關系，醫(yī)生能夠做到充分引導患者做出理性的、自愿的選擇，那么當患者對治療結果有著切合實際的期待，對可能的負面消息有著充足的心理準備，發(fā)自內心的信任并愿意與醫(yī)生合作時，醫(yī)生的工作會輕松很多，醫(yī)患關系也會更和睦。

3.3 降低醫(yī)療費用

由于患者一般都缺乏醫(yī)學基本知識，不能夠正確的認識疾病。若醫(yī)患溝通不順，容易使患者執(zhí)行治療方案時不聽從醫(yī)囑，繼而導致疾病治療不徹底，引起患者再住院或延長治療時間。這些都會引起醫(yī)療費用的增加。但若醫(yī)患共同參與決策，患者能提前了解治療過程中可能存在的問題并做好心理準備，與醫(yī)生探討如何規(guī)避或減輕這些問題所帶來的影響。這樣，在相互信任的前提下，患者往往會順從醫(yī)生的治療方案，減輕醫(yī)療費用。

4 達成醫(yī)患共同決策的途徑

共同決策有4個主要的特征，即，醫(yī)患雙方共同參與、雙方共享相關信息、雙方需通過不斷溝通建立共識、在此基礎上達成協議，共同實現?；谶@四個特征，目前我國推進醫(yī)患共同決策應使用的辦法是：①醫(yī)生應該主動告知患者所有可選擇的治療方案及其相關信息（療效、益處、風險），并幫助患者做出最適合的決定；②患者應該明確表達自己的偏好，并及時告知醫(yī)生自己對診療方案的設想；③醫(yī)生可以在患者就診中借助討論等方式，讓患者積極參與。醫(yī)生應該做到換位思考，以人為本，以患者為中心；④患者接受治療中，應主動提出自己對于當前治療方案的疑問，以尋求更高質量的診療服務。此外，為了促進醫(yī)患共同決策，我國在醫(yī)療制度、醫(yī)患觀念等方面也亟待改進。

4.1 衛(wèi)生資源分布嚴重不均

從制度層面來看，我國醫(yī)療資源過度集中在大城市大醫(yī)院，導致這部分醫(yī)療機構的患者數量過多，醫(yī)生無法將時間花在與病人細致溝通上，這才導致醫(yī)患溝通不暢。若要從根本上解決這個問題，我國應引導國民認清不同級別的公立醫(yī)院的定位和職能，指導所有患者科學求醫(yī)，理性求醫(yī)。同時，也要避免大醫(yī)院的過度擴張，讓醫(yī)療資源能夠均衡分布，讓醫(yī)生有更多時間和條件去和患者溝通病情，了解他們的需求。

4.2 改變醫(yī)生對于醫(yī)療決策的觀念

滿足患者健康需求是所有醫(yī)療行為的根本目的，因此，醫(yī)務人員首先要轉變觀念，不應該將患者對于病情的理解看作業(yè)余，而應該認真傾聽患者的觀點。此外，醫(yī)生也應該去主動了解患者的家庭經濟背景，嘗試去把握患者心理狀況及情緒變化，從而建立相互信任的醫(yī)患關系。醫(yī)務人員的行為在促進醫(yī)患共同決策上有著至關重要的效果，不僅因為醫(yī)務人員是獲取患者疾病信息的主要來源，還在于醫(yī)務人員的引導和鼓勵對患者參與決策十分重要。如果醫(yī)生不能做到主動和患者溝通病情、商討治療方案，患者傾向于認為醫(yī)生沒有時間且沒有意愿提供咨詢，因此患者往往不會主動向醫(yī)護人員獲取信息。相反，若醫(yī)務人員與患者主動交流，可以使患者了解疾病，增強相互之間的信任感，從而提高治療決策的積極性，減少沖突。

溝通的同時也應掌握技巧。良好的醫(yī)患溝通在決策中起到重要的作用，大多數患者希望可以和醫(yī)務人員最大限度地交流疾病信息，討論治療方案，因此，只有讓患者真正了解到決策內容和疾病背景，才能使得患者從正確的角度來配合醫(yī)生。據國外相關調查，經過決策溝通培訓的醫(yī)務人員可顯著提高患者參與診療決策的積極性。上述舉動都會幫助醫(yī)生和患者之間建立信任，使得雙方易于達成決策共識。

5 醫(yī)患共同決策需要注意的地方

5.1 臨床決策應因人、因地而異

臨床決策受當時當地的醫(yī)療水平以及家庭經濟環(huán)境的限制，還因充分考慮患者的精神心理狀態(tài)。每個患者都是一個單獨的病例，每個人的情況都不盡相同。只有以人為本，正確應對才能抗擊疾病。

5.2 信息不公平而使得患者決策不適宜

不少相關論文都中提到了患者決定的優(yōu)先權這一問題。這些文章都會提出如下觀點：“醫(yī)生和患者應該共享所有的醫(yī)學決策”“決策時患者應該擁有優(yōu)先權”等等。但是臨床實踐中經常會遇到的情況是——患者或家屬聽完醫(yī)生介紹后回答：“醫(yī)生定吧，我們不懂?！痹诋斍斑@個信息快捷共享的年代，患者可以從各種途徑得到大量醫(yī)療信息。但是患者是外行，他們在網上只能查到目前國際、國內最好的治療是什么，但是卻不可能了解他們所面臨的這一單個病例的特點。因此患者往往一邊表現出相信醫(yī)生的診斷，一邊又自己嘗試自己驗證醫(yī)生的診斷是否正確。然而患者缺乏系統、規(guī)范的醫(yī)學知識，很難做出正確的判斷，這就為醫(yī)患矛盾埋下隱患。若要患者參與醫(yī)療決策，醫(yī)務人員必須使患者充分了解相關信息。例如，醫(yī)生可以介紹出不同治療方法的成功率、可能副作用或對患者造成損害的概率等信息。只有信息完全公平，患者才能最大程度保護自己的權益。在保障自身權益下，患者才能毫無保留的將自己交付給醫(yī)生。只有這樣，才能達成真正的醫(yī)患雙方共同決策。

6 小結

綜上所述，醫(yī)患共同決策的診療模式有著絕對的優(yōu)越性，可以在合理診療、降低費用、緩和醫(yī)患矛盾等方面產生作用。但是現在在我國，由于醫(yī)患雙方的思想觀念所限，以及衛(wèi)生資源分布極度不均勻，我國醫(yī)院能真正達到醫(yī)患共同診療決策還有較長的道路要走。此外，在尋找達成共同決策途徑的過程中，也要意識到每個患者由于受生活環(huán)境、背景等既定因素影響，患者的個人觀點往往會存在不科學、不可行的問題。這種時候就需要醫(yī)生有自己的判斷，肯擔責任，靈活變通，用自己的溝通技巧以及良好的態(tài)度努力讓患者依從科學可行的診療方案，使得患者利益最大化。

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10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.193

2016-12-24）

李君秋（1994-），男，上海人，本科，研究方向：公共衛(wèi)生醫(yī)院管理衛(wèi)生政策。