徐伶俐

閆鏞教授應(yīng)用參芪地黃湯治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

徐伶俐

（河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，鄭州450000）

參芪地黃湯最早見于清·沈金鰲《沈氏尊生書卷三·雜病源流犀燭·大腸病源流》，方藥組成為黃芪、黨參、熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓，是用于治療腸癰“潰后疼痛過甚，淋瀝不已”氣血大虧虛之證的峻補(bǔ)之劑，后世醫(yī)家將其靈活變化開拓應(yīng)用于多種疾病。糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)最典型的微血管并發(fā)癥，是糖尿病致死率的主要原因，臨床上單純的西醫(yī)治療，往往效果欠佳。閆鏞教授臨證善于運(yùn)用參芪地黃湯加味治療氣陰兩虛型DN，在改善DN患者臨床癥狀，減輕蛋白尿方面取得了顯著的療效。

參芪地黃湯；糖尿病腎病；氣陰兩虛型；閆鏞；消渴；水腫

糖尿病腎?。―N）是繼發(fā)于糖尿病的腎臟病變，是其最典型的微血管病變。臨床上，糖尿病腎病患者從尿中出現(xiàn)微量白蛋白，到腎功能逐漸損害，終至腎功能衰竭尿毒癥，發(fā)展迅速，給患者帶來了極大的生理及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全闡明。研究資料顯示糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理是多因素的，因其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性及發(fā)病機(jī)理的多因素性，臨床上單純地西醫(yī)對(duì)癥治療措施，不僅療效欠佳，而且往往由于西藥的毒副作用而加重病情。而中醫(yī)藥在防治糖尿病腎病，特別是在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能，延緩DN病程進(jìn)展方面具有很大的優(yōu)勢(shì)[2]。閆鏞教授從醫(yī)多年，臨床上常用參芪地黃湯加味治療氣陰兩虛型DN，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病名

中醫(yī)學(xué)雖無DN病名記載，但中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)本病的臨床表現(xiàn)早有記載，《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病多傳變……此病久不愈，能成水腫”，“消渴病久。腎氣受傷，腎主水。腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”?！蹲C治要決》則指出:“三消久而小便不臭反作甜，氣在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁，真元竭矣”。故現(xiàn)代根據(jù)其臨床辨證屬尿濁、水腫、脹滿、腎消之范疇。

2 病因病機(jī)

以往歷代醫(yī)家對(duì)DN的病因概括為：稟賦不足、飲食勞倦、六淫七情所傷，導(dǎo)致臟臟虛弱、津虧液耗，引發(fā)諸邪。DN病位在腎，涉及五臟六腑。病機(jī)特點(diǎn)及演變規(guī)律為：發(fā)病之初，病在肝腎，氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀滯；病程遷延，陰損及陽，脾腎虛衰，腎絡(luò)瘀阻；病變晚期，腎絡(luò)瘀結(jié)，腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗[3]。于文平等[4]認(rèn)為氣陰兩虛為DN的基本病因病機(jī)，其病變是由消渴的陰虛燥熱為基礎(chǔ)演變而成，其中陰虛為本，燥熱為標(biāo)，痰瘀阻絡(luò)是其基本病理改變，濕邪困阻是促進(jìn)DN進(jìn)展的重要條件，其中氣陰兩虛為最根本的條件，貫穿于DN病程始終。

導(dǎo)師閆鏞認(rèn)為該病由于稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲太過、情志失調(diào)或失治誤治傷及腎臟等因素，使臟腑功能逐漸發(fā)生紊亂，氣血精液等在體內(nèi)的生成、輸布、排泄環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，導(dǎo)致水、濕、痰、瘀等形成病理產(chǎn)物并滲注脈中，最終腎絡(luò)損傷而發(fā)為DN。病性為本虛標(biāo)實(shí)：本虛是消渴日久，耗氣傷陰而致氣陰兩虛，尤其脾腎氣虛，或者肝腎陰虛，日久陰虛傷及氣，氣虛傷及陰，均可發(fā)展為氣陰兩虛，病變晚期，陰虛及陽，陽虛及陰，氣陰兩虛又進(jìn)一步發(fā)展成為陰陽兩虛之證。由此可見氣陰兩虛是DN的基本病因病機(jī)，也是整個(gè)病程中從重轉(zhuǎn)輕、從輕轉(zhuǎn)重的關(guān)鍵，所以綜上DN為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁，水濕，故治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧[5]

3 方藥辨析及加減用藥

閆師認(rèn)為參芪地黃湯適宜消渴病腎病早期氣陰兩虛證候，具有益氣滋陰治其本，兼補(bǔ)脾腎之功。主藥為人參、黃芪、茯苓、地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉。熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山藥益氣養(yǎng)陰，脾腎雙補(bǔ)而兼收澀之功，能固攝精微，防止腎虛之精微物質(zhì)(如尿蛋白)外漏；山萸肉能補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，不使水谷精微下注，也能減少尿蛋白。黃芪、地黃相合，益氣養(yǎng)陰；黃芪、人參相伍，彰顯補(bǔ)脾益肺，大補(bǔ)元?dú)庵?。牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)，與澤瀉共泄腎濁，助真陰得復(fù)其位；此方尤重視補(bǔ)益脾腎以復(fù)其先后天之本。補(bǔ)益先天之根在于恢復(fù)其陰陽平衡，腎陰充足則一身陰液得以滋養(yǎng)，而腎之封藏功能正常，精微物質(zhì)內(nèi)存得以為機(jī)體所用而不以外泄?；謴?fù)后天之本在于健脾益氣，脾胃健運(yùn)，則水谷精微得以四布，臟腑得養(yǎng)。因此滋陰養(yǎng)腎、健脾益氣，可杜絕濕濁、瘀血生成之源，從根本上防治DN，符合DN的病機(jī)本質(zhì)。而針對(duì)標(biāo)實(shí)證，當(dāng)結(jié)合主癥、體質(zhì)、病機(jī)等仔細(xì)辨識(shí)。可根據(jù)痰濁、血瘀、水濕等輕重之不同、病位之不同、正邪交爭(zhēng)關(guān)系的差異準(zhǔn)確地選方用藥。挾瘀血者，可酌加丹參、赤芍、川芎、牛膝、僵蠶等活血化瘀之品；挾水濕者，若僅表現(xiàn)下肢輕微水腫，可加川牛膝、防己、赤小豆、車前子、薏苡仁、冬瓜皮等；病情重者宜健脾利水或者溫陽利水，可選用實(shí)脾飲或防己黃芪湯等；挾痰濁者，熱像明顯，舌苔黃膩者，可加入黃連，竹茹等清熱化濕；無明顯熱像，可用陳皮、生姜、竹茹等降逆化濁；另外，閆師常在方中加入“黃芪與山藥”、“蒼術(shù)與玄參”、“黃連與生地”等施今墨老先生常用的降糖對(duì)藥，基于患者病情斟酌選用，達(dá)到增強(qiáng)輔助降糖的效果。糖尿病腎病早期以尿中有蛋白者，閆師認(rèn)為其為脾腎失健而精微不能固攝所致，多于方中配伍金櫻子、桑螵蛸、芡實(shí)等健脾益腎攝精之品以減少尿蛋白的排泄。

4 醫(yī)案舉例

案1王某，男，55歲。2014年3月13日初診，主訴：間斷顏面及雙下肢浮腫3月；既往2型糖尿病病史6年?，F(xiàn)應(yīng)用胰島素治療控制血糖，現(xiàn)癥見：顏面及雙下肢浮腫，倦怠乏力，舌淡紅苔白，脈沉。測(cè)空腹血糖7.7 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白2+，白細(xì)胞-。24 h尿蛋白定量1.25 g/24 h，診斷為消渴病腎?。?型糖尿病并發(fā)腎病IV期）。辨證屬氣陰虛兼血瘀型，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主，方選參芪地黃湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，熟地黃10 g，山藥20 g，山萸肉30 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，赤芍15 g，當(dāng)歸20 g，川牛膝30 g，金櫻子10 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎2次分服。

二診，服藥7劑，倦怠乏力改善，顏面及雙下肢浮腫明顯減輕，測(cè)空腹血糖7.4 mmol/L，前方續(xù)服，每日l劑，水煎溫服，連用半月。

三診。患者自測(cè)空腹血糖7.3 mmol/L，自訴一切感覺正常，顏面及雙下肢浮腫基本緩解，未訴乏力感，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+-），白細(xì)胞（-），24 h尿蛋白定量：0.19 g/24 h；囑其停服上方，改為本院院內(nèi)制劑“十一味益腎降糖片”，每次5片，日3次，飯后服，續(xù)服1個(gè)月。

案2盧某，男，58歲。2015年6月18日初診?；颊哂?型糖尿病6年，主訴：乏力伴腰膝酸軟3年，尿常規(guī)示蛋白+，潛血+，紅細(xì)胞8~10個(gè)/HP；腎功能血肌酐116.3 μmol/L，BUN：6.21 mmol/L；血糖：空腹8.1 mmol/L，餐后：15.8 mmol/L；舌質(zhì)暗淡、苔白，脈弦細(xì)。辨證屬脾氣虛，肝腎陰虛兼水濕血瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，祛濁滲濕。方選參芪地黃湯加減：生黃芪30 g，太子參45 g，山萸肉10 g，山藥30 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，澤瀉10 g，車前子10 g，丹參20 g，僵蠶9 g，川芎10 g。14劑每日1劑，水煎2次分服。

二診，服藥2周后乏力、腰酸癥狀減輕，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)；尿常規(guī)：尿蛋白+-，尿潛血-，尿紅細(xì)胞3~5個(gè)/HP。測(cè)空腹血糖7.4 mmol/L于上方加滋補(bǔ)腎陰之品：女貞子10 g，旱蓮草10 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，連用10付。

三診，服上方后，患者自測(cè)空腹血糖7.2 mmol/L，自訴一切感覺正常，腰膝酸軟基本緩解，未訴乏力感，尿蛋白-，血糖控制在正常范圍，腎功正常。

按：DN其病本在腎、與脾關(guān)系密切，由消渴從氣陰兩虛發(fā)展而來。糖、脂肪、蛋白質(zhì)同屬中醫(yī)的“精氣”范疇，水谷精微物質(zhì)的正常代謝賴于脾之化生、轉(zhuǎn)輸、布散，腎之固攝、蒸騰與氣化。人體的精微物質(zhì)只宜固攝不宜耗泄。脾失健運(yùn)則精微化生輸布失常，腎虛封藏失職，氣化不利、脾虛不運(yùn)，不能升清散精，失于統(tǒng)攝，而致水液精微代謝失常，精微丟失出現(xiàn)蛋白尿。久病必瘀”、“久病入絡(luò)”。糖尿病腎病主要以氣陰兩虛多見，多夾瘀血癥。病情發(fā)展至腎衰竭尿毒癥期主要以脾腎虛衰兼挾濕濁、瘀血毒邪等證，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)根據(jù)各期不同時(shí)機(jī)和臨床特征確治法和選方用藥。

5 討論

參芪地黃湯在臨床運(yùn)用治療DN中作用顯著，療效確切?，F(xiàn)代藥理學(xué)[5]研究認(rèn)為參芪地黃湯在調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、降血糖、降血壓、利尿等方面起著一定的作用，然而仍存在不足之處，如具體作用機(jī)理等。閆鏞教授認(rèn)為應(yīng)深入研究參芪地黃湯加味治療DN的作用機(jī)制，以確保其使用的科學(xué)性，以期更好地指導(dǎo)及服務(wù)臨床。對(duì)于DN的中醫(yī)藥研究，今后應(yīng)多運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，深入開展實(shí)驗(yàn)研究，探討參芪地黃湯治療糖尿病腎病的病理機(jī)制研究，進(jìn)一步把切實(shí)有效的經(jīng)驗(yàn)方或單味藥開發(fā)成新藥制劑，以進(jìn)一步拓寬中醫(yī)藥在防治DN中的應(yīng)用，從而更好地提高臨床療效。

[1]歐嬌英，高建東.糖尿病腎病中醫(yī)藥治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（7）:656-658.

[2]王江南，吳志香.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究進(jìn)展[J].應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（1）:76-77.

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[6]王建援.中醫(yī)藥學(xué)概論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:150-237.

Experiences of Professor Yan Yong in the Treatment of Diabetic Nephropathy with Shengqi Dihuang Decoction

XU Lingli
(Graduate School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Shenqi Dihuang decoction was first seen in Shen's Honored Students Book Three·Rhino Candle·Miscellaneous Origin Disease Origin in Qing Dynasty.The ingredients of prescription are Radix Astragali,Radix Codonopsis,radix rehmanniae,yam,Cornus officinalis,paeonol and Fuling,which can be used for the treatment of acute appendicitis.Physicians change and develop the prescription flexibly to treat various diseases.Diabetic nephropathy(DN)is a common and serious chronic complication of diabetes mellitus(DM),which is one of the most important causes of disability and death in diabetes.Only adopting Western medicine treatment cannot achieve a perfect effect.Professor Yan Yong is skilled in using Shengqi Dihuang decoction to treat deficiency of both qi and yin DN.It has a good effect on descending albuminuria,alleviating symptoms and improving life quality of the DN patients effectively.

Shengqi Dihuang decoction;diabetic nephropathy;deficiency of both qi and yin;Yan Yong;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.037

1672-2779（2017）-12-0083-03

：李海燕本文校對(duì)：付永祥

2017-02-17）