黃娟

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展

黃娟

瘢痕子宮是子宮畸形矯正、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤術(shù)后形成的子宮，常見為剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的子宮。目前，國家開放二胎政策，使剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步升高，瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也越來越高，已經(jīng)成為有關(guān)部門及國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。如何選擇正確的分娩方式，是產(chǎn)科醫(yī)師當(dāng)前面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文就陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)兩種不同分娩方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述，對其研究進(jìn)展情況進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床再次妊娠分娩方式的選擇提供參考依據(jù)。

瘢痕子宮；分娩方式；妊娠；剖宮產(chǎn)

婦產(chǎn)科疾病中，瘢痕子宮是影響產(chǎn)婦再次妊娠的重要因素。瘢痕子宮的發(fā)生會導(dǎo)致產(chǎn)婦再次妊娠，此時需要合理選擇分娩方式，否則容易造成嚴(yán)重的不良后果，如出現(xiàn)子宮切除、大出血以及子宮破裂等，這些都會對母嬰的生命安全造成威脅。所以，合理選擇瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式對母嬰安全的保障具有重要意義。WHO公布的一項(xiàng)調(diào)查中指出，我國女性每年的剖宮產(chǎn)率為46.2%[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國的剖宮產(chǎn)率較高，且呈逐年升高趨勢，不少地區(qū)的剖宮產(chǎn)率則高達(dá)60%以上。隨之而來是的是，瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也有所提高。目前，再次妊娠的分娩方式有兩種，即陰道分娩（VBAC）和再次剖宮產(chǎn)（PRCD）。兩種分娩方式各具優(yōu)點(diǎn)和不足，如何正確選擇再次妊娠的分娩方式，成為產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重大難題[2]。本文針對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮孕婦的有關(guān)問題，對其再次妊娠分娩方式相關(guān)研究的進(jìn)展做一綜述，以期為分娩方式的合理選擇提供相關(guān)參考信息。

1 妊娠分娩方式

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式主要包括VBAC和PRCD兩種方式。早有學(xué)者提出[3]：“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”。在嚴(yán)格控制相關(guān)條件的基礎(chǔ)上，也有醫(yī)師會選擇陰道試產(chǎn)。PRCD可以降低新生兒缺血缺氧性腦病、子宮破裂等母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險，但術(shù)后患者住院時間延長、疼痛加重，且產(chǎn)后并發(fā)癥較多，如產(chǎn)褥期感染、出血、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等。有關(guān)報道指出[4]，多次剖宮產(chǎn)可使胎盤植入、前置胎盤等胎盤異常增多，且大出血后需要切除子宮。VBAC則比較經(jīng)濟(jì)，其產(chǎn)后感染率、疼痛率明顯降低。然而，試產(chǎn)失敗是限制陰道試產(chǎn)安全性的一個重要因素，試產(chǎn)失敗的女性容易發(fā)生子宮完全或不完全破裂情況。在一項(xiàng)調(diào)查報告中[5]，發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)成功的女性子宮完全或不完全破裂的發(fā)生率為0.1%；而剖宮產(chǎn)成功的女性子宮不全破裂的發(fā)生率為0.05%，一旦試產(chǎn)失敗，子宮不全或完全破裂的發(fā)生率將分別升高至2.1% 和2.3%。國外研究[6]表明子宮破裂的發(fā)生幾率不超過1%，但子宮破裂發(fā)生后，對母兒結(jié)局的影響卻很大。受引產(chǎn)方式和種類的影響，試產(chǎn)失敗、子宮未破裂并轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的女性術(shù)后切口感染率明顯升高。有報道顯示[7]：瘢痕子宮女性再次妊娠分娩伴有不同程度的并發(fā)癥，其中PRCD的并發(fā)率為3.6%，VBAC的并發(fā)率為2.4%，陰道試產(chǎn)失敗后，剖宮產(chǎn)為14.1%。新生兒經(jīng)陰道試產(chǎn)發(fā)生缺血缺氧性腦病的病例占0.08%，與PRCD的0比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，在陰道試產(chǎn)患者中，新生兒呼吸系統(tǒng)疾病及產(chǎn)傷的風(fēng)險更高。

2 不同分娩方式的指征

2.1 陰道試產(chǎn)指征

陰道試產(chǎn)指征包括：（1）試產(chǎn)孕婦身體健康，無子宮破裂史。（2）僅有一次剖宮產(chǎn)史，主要為子宮下段橫切口。有文獻(xiàn)表明[8]，剖宮產(chǎn)史超過一次，子宮下段豎切口或下段橫切口的孕婦可以實(shí)施陰道試產(chǎn)。一項(xiàng)研究顯示[9]，一次剖宮產(chǎn)后VBAC的成功率為76.5%，子宮破裂和子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.72%和0.19%；二次剖宮產(chǎn)后VBAC的成功率為71.1%，子宮破裂和子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.59%和0.56%；三次和二次剖宮產(chǎn)后VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率（子宮切除、輸血等）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）前次剖宮產(chǎn)為下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂性損傷。（4）此次妊娠中無前次剖宮產(chǎn)的指征，此次分娩時間與前次剖宮產(chǎn)相距時間＞2年。（5）試產(chǎn)前進(jìn)行B超檢查，顯示子宮瘢痕處厚度＞0.3 cm；實(shí)施血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，提示宮頸Bishop評分＞9分，無妊娠相關(guān)合并癥。（6）試產(chǎn)前預(yù)估胎兒體重不足4 000 g，骨產(chǎn)道檢查無異常。（7）產(chǎn)婦提出或愿意進(jìn)行陰道試產(chǎn)，且醫(yī)院具備有相應(yīng)的操作設(shè)備和能力。臨床調(diào)查顯示，陰道試產(chǎn)失敗會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，所以按照陰道試產(chǎn)指征合理確定分娩方式，預(yù)防子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生，對母嬰生命安全的保障具有重要意義。

2.2 剖宮產(chǎn)指征

剖宮產(chǎn)指征包括：（1）此次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時間相距不超過2年。（2）上次子宮下段行T形或縱切口，術(shù)后切口愈合欠佳。（3）常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，提示存在剖宮產(chǎn)術(shù)式指征，如胎兒發(fā)育偏大、頭盆不稱等。（4）剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)＞1次，合并有嚴(yán)重疾病，如冠心病、心臟病等。（5）孕婦不愿意進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

3 陰道試產(chǎn)的影響因素

再次妊娠陰道試產(chǎn)成功的影響因素包括有無陰道分娩史、年齡、身高、體重、超聲檢查結(jié)果、新生兒體重、孕周、宮頸條件和縮宮素的應(yīng)用等。（1）有無陰道分娩史：多數(shù)研究表明[10]，孕婦試產(chǎn)成功率的提升與有陰道分娩史有關(guān)。一項(xiàng)VBAC評分模型的相關(guān)數(shù)據(jù)中，提示剖宮產(chǎn)試產(chǎn)成功率高的女性在產(chǎn)前和產(chǎn)后均有陰道分娩史，與無陰道分娩史的孕婦相比，有陰道分娩史孕婦試產(chǎn)成功率將提升9倍。在Smith公式中，試產(chǎn)失敗所致的急診剖宮產(chǎn)與無陰道分娩史有關(guān)[11]。（2）年齡因素：宮再次妊娠分娩與年齡存在一定關(guān)聯(lián)，不同研究所得的結(jié)果也不盡相同。小規(guī)模研究中，瘢痕子宮再次妊娠分娩與孕婦年齡無關(guān)聯(lián)；但大樣本調(diào)查的結(jié)果顯示，年齡＜40歲的孕婦試產(chǎn)成功率較高。有學(xué)者的一項(xiàng)研究中顯示[12]，孕婦年齡每增加5歲，試產(chǎn)失敗發(fā)生率就會越來越高。有調(diào)查顯示，試產(chǎn)成功與孕婦年齡呈負(fù)相關(guān)。（3）身高和體重：一項(xiàng)多因素回歸分析模型中[13]，孕婦身高是一個保護(hù)因素，孕婦身高每增加5 cm，試產(chǎn)失敗率就會持續(xù)提高；另有研究指出[14]，體重指數(shù)偏小的孕婦，陰道試產(chǎn)成功率更高。（4）超聲檢查結(jié)果：分娩孕婦在膀胱充盈的狀態(tài)下采用縱橫切掃方式進(jìn)行B超檢查，如果孕婦瘢痕處肌壁均勻一致，其陰道試產(chǎn)的成功率就會越高。（5）新生兒體重及孕周：有研究表明[15]，陰道試產(chǎn)的成功率與孕婦孕周和新生兒體重呈負(fù)相關(guān)，孕周越短，則陰道試產(chǎn)的成功率越高；巨大兒陰道試產(chǎn)的成功率最低。（6）宮頸條件：相關(guān)文獻(xiàn)報道[16]：宮頸條件是陰道試產(chǎn)成功的重要影響因素。研究認(rèn)為，宮口擴(kuò)張＞4 cm、宮頸管消退＞25%時，孕婦陰道試產(chǎn)的成功率較高；陰道試產(chǎn)的成功率會隨著宮口的擴(kuò)張而升高，有學(xué)者[17]對宮頸展平和非展平孕婦做了比較，發(fā)現(xiàn)前者陰道試產(chǎn)的成功率更高。（7）縮宮素的應(yīng)用：瘢痕子宮孕婦在引產(chǎn)時，縮宮素的應(yīng)用會造成子宮破裂，且這一幾率呈一定程度的增長趨勢。大樣本研究中[18]，如果考慮產(chǎn)程因素，瘢痕子宮自然發(fā)動組與引產(chǎn)組在子宮破裂風(fēng)險上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；宮口擴(kuò)張＜2 cm時，與自然發(fā)動組相比，運(yùn)用縮宮素的瘢痕子宮引產(chǎn)組的子宮破裂發(fā)生率較高；宮口擴(kuò)張＞4 cm時，自然發(fā)動組運(yùn)用縮宮素的子宮破裂風(fēng)險與引產(chǎn)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 展望

關(guān)于瘢痕子宮再次妊娠分娩方式這一問題，國內(nèi)外的相關(guān)研究層出不窮，近年來也出現(xiàn)了許多新的進(jìn)展。既往研究認(rèn)為在引產(chǎn)時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用縮宮素或禁止使用縮宮素；但現(xiàn)有研究認(rèn)為滿足有關(guān)條件的基礎(chǔ)上，運(yùn)用縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)是可行的。有關(guān)文獻(xiàn)指出[19]，孕婦試產(chǎn)中如果出現(xiàn)子宮破裂征象，只要在發(fā)現(xiàn)異常的30 min內(nèi)及時進(jìn)行手術(shù)處理，都不會對母兒預(yù)后造成嚴(yán)重影響。國外早在80年代后期對VBAC的風(fēng)險進(jìn)行了預(yù)測，但VBAC風(fēng)險預(yù)測公式的參數(shù)因研究的不同而存在差異，且我國情況比較特殊，因此這些公式并不適用。由于當(dāng)前缺少準(zhǔn)確判定瘢痕子宮牢固性的方法，瘢痕子宮女性在分娩方式的選擇上依然具有一定的盲目性，同時合并的剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥也很多，這就要求醫(yī)師必須采取科學(xué)的方法和手段對子宮瘢痕的愈合情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。未來產(chǎn)科技術(shù)將不斷提升，同時結(jié)合B超進(jìn)行產(chǎn)前診斷，準(zhǔn)確評估子宮瘢痕的具體狀況，有望進(jìn)一步提高陰道試產(chǎn)的安全性及成功率。

[1]陳鐘林，彭久君． 疤痕子宮再次妊娠分娩的風(fēng)險及再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)指標(biāo)研究[J]． 大家健康（上旬版），2016，10（4）：167-168．

[2]盛友芬． 兩種手術(shù)方式對疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦及胎兒的影響[J]． 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，39（3）：432-433．

[3]柯茹，夏俊霞，田青平，等． 超聲檢測孕晚期子宮下段全層厚度對疤痕子宮再次妊娠分娩的臨床價值[J]． 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（5）：400-403．

[4]李前梅． 疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的臨床探討[J]． 大家健康（下旬版），2014，8（11）：181．

[5]李艷莉． 對比疤痕子宮再次妊娠二次剖宮產(chǎn)與非疤痕子宮剖宮產(chǎn)的安全性[J]． 中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015（18）：71．

[6]LM Harper，AG Cahill，S Boslaugh，et al． Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean: A survival analysis[J]． American Journal of Obstetrics and Gynecology，2012，206（1）：51．

[7]鄭榮燕，柴登菲，翁琴芳，等． 疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)程特點(diǎn)及臨床結(jié)局[J]． 中國婦幼保健，2014，29（5）：700-701．

[8]李愛蓮，王曉紅，陳志燕，等． 剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠分娩方式對母嬰結(jié)局的影響[J]． 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22（3）：89-90，93．

[9]彭艷，李曉紅，張靖域，等． 卡貝縮宮素對妊娠疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及子宮肌層厚度的影響[J]． 海南醫(yī)學(xué)，2016，27（18）：3000-3002．

[10] 黃麗燕． 剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠分娩方式對母嬰結(jié)局的影響[J]． 中國保健營養(yǎng)，2016，26（10）：356-357．

[11] 張麗容，張玉潔． 疤痕子宮足月妊娠分娩方式1162例臨床研究[J]．中外醫(yī)療，2013，32（10）：41-42．

[12] Vestergaard S，Nielsen F，Andersson AM，et al． Association between perfluorinated compounds and time to pregnancy in a prospective cohort of Danish couples attempting to conceive[J]．Human Reproduction，2012，27（3）：873-880．

[13] 賈莉，周娟，魏霞霞，等． 疤痕子宮妊娠婦女經(jīng)產(chǎn)道分娩的可行性、安全性和相關(guān)危險因素分析[J]． 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（33）：6516-6518，6405．

[14] 劉宇超． 剖宮產(chǎn)不同縫合方式對術(shù)后康復(fù)及二次妊娠分娩的影響[J]． 中外女性健康研究，2015，34（18）：57．

[15] 金敏麗． 140例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J]． 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（10）：1614-1616．

[16] 楊桂香． 剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床探討[J]． 河北醫(yī)學(xué)，2013，19（11）：1639-1642．

[17] 胡潔． 60例疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J]． 大家健康（下旬版），2016，10（11）：168．

[18] 李麗娟，徐秀英，張麗珊，等． 疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程監(jiān)測與護(hù)理效果觀察[J]． 護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（18）：76-77．

[19] 米熱阿依·尕依提，祖麗菲婭·阿布力克木． 不同手術(shù)方式對疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及新生兒結(jié)局的影響[J]． 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（10）：1402-1403，1406．

Research Progress of Cesarean Scar Pregnancy After Cesarean Section

HUANG Juan Obstetrics Department, Nanning Sixth People's Hospital, Nanning Guangxi 530031, China

Scar uterine uterine malformation correction, cesarean section, uterine fibroids after the formation of the uterus, common for cesarean section after the formation of the uterus. At present, the national opening of the second child policy, the cesarean section rate further increased, the incidence of scar uterine pregnancy is also getting higher and higher, has become the focus of attention of relevant departments and scholars at home and abroad. How to choose the right mode of delivery is a huge challenge currently faced by obstetricians. In this paper, the advantages and disadvantages of two different modes of delivery of vaginal delivery and cesarean section were reviewed, and the progress of the study was summarized. The aim of this study was to provide reference for the selection of clinical pregnancy mode.

scar uterus; delivery mode; pregnancy; cesarean section

R714

A

1674-9308（2017）05-0098-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．053

廣西南寧第六人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530031