林亞霞 溫曉東

四肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床護理回顧性分析

林亞霞 溫曉東

目的探討四肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的臨床護理技術(shù)。方法對我科四肢手術(shù)后33例發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者的相關(guān)病例的護理記錄進行分析總結(jié)，歸納出圍手術(shù)期相關(guān)護理措施對其POCD恢復(fù)時間的影響。結(jié)果全部病例經(jīng)積極對癥治療及相關(guān)護理措施后癥狀均在48～72 h緩解，術(shù)后伴有短暫性逆行性遺忘，無法完整回憶發(fā)作過程。結(jié)論積極有效的心理護理干預(yù)能有效縮短四肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的康復(fù)時間，預(yù)后良好，且無復(fù)發(fā)。

認(rèn)知功能障礙；四肢骨折；臨床護理

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指術(shù)前無精神異常的患者術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂，導(dǎo)致意識、認(rèn)知、記憶等暫時性功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯亂、人格改變、焦慮、躁狂、譫妄等精神癥狀[1-2]。POCD是四肢骨折手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，尤以老年人為著，其發(fā)生率的升高逐漸引起臨床醫(yī)護人員的重視，本文回顧性分析了我科近年來發(fā)生過POCD的患者33例的臨床護理資料，對其護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2013年3月—2015年7月發(fā)生POCD的患者共33例，男16例，女17例。年齡43～86歲，平均（76.8±9.6）歲。股骨粗隆間骨折5例，股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換10例，脛腓骨骨折3例，多發(fā)骨折15例；合并有高血壓6例，糖尿病4例，手術(shù)過程中氣管插管全麻18例，硬膜外及腰麻15例。術(shù)中均無相關(guān)血壓下降、心率過低等發(fā)生，手術(shù)時間除3例多發(fā)骨折超過5 h、術(shù)中出血超過500 ml外，其余均能控制在2.5 h以內(nèi)，出血量平均（300.8±12.6）ml。上述患者術(shù)前均排除有家族精神病史以及既往有精神病史。

1.2 精神癥狀及發(fā)病時間

本組33例POCD患者在術(shù)后即刻至術(shù)后3 d出現(xiàn)不同程度的精神癥狀，平均（1.2±0.7）d，發(fā)病初始時間均在夜間，半夜醒來即出現(xiàn)，表現(xiàn)為躁動不安、多語、人際關(guān)節(jié)敏感、敵對、恐怖、答不切題、情緒激動、往事重提，其中有25例伴有出現(xiàn)攻擊行為，毆打他人傾向，18例伴有出現(xiàn)幻覺、被害妄想。

1.3 臨床治療

排除癔癥、急性腦血管疾病、肺性腦病后，給予右美托咪定0.5～1.0 μg/（kg·h）誘導(dǎo)10 min后以0.2～0.5 μg/（kg·h）維持，維持量患者均安靜入睡，24 h停藥后觀察，必要時輔以氯丙嗪25 mg肌注。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 護理評估 評估患者是否存在以下高危因素：年齡＞70歲、高血病、貧血或低蛋白血癥、肝腎功能異常、疼痛劇烈、悲觀情緒、家族遺傳病史，排除既往有精神病史。術(shù)前進行自理能力、心理、疼痛、格拉斯哥、營養(yǎng)、跌倒墜床、壓瘡等相關(guān)性評估。

2.1.2 心理護理 患者意外受傷，特別老年患者，常常自責(zé)，因遭受突如其來的創(chuàng)傷、疼痛的刺激，患者及家屬顧慮手術(shù)效果，擔(dān)憂骨折預(yù)后，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護理人員要從多方面入手，關(guān)心及理解他們，除了常規(guī)介紹手術(shù)過程、康復(fù)計劃及成功病例外，還應(yīng)做好患者的臨床心理護理評估并采取個性化的心理指導(dǎo)，對評估患者可能有心理問題，需進行焦慮抑郁量表評估，并進行心理干預(yù)。術(shù)前護理評估有發(fā)生COPD高危因素的患者26例，均進行早期心理干預(yù)，其余7例按照術(shù)前常規(guī)護理。

2.1.3 術(shù)前鎮(zhèn)痛 疼痛評定方法[3]采用Wong-Baker面部表情疼痛量表（該方法用6種面部表情從微笑悲傷至哭泣來表達(dá)疼痛程度，0分：非常愉快無疼痛，1分：有一點疼痛 ，2分：輕微疼痛，3分：疼痛較明顯，4分：疼痛較劇烈，5分：劇烈疼痛但不一定哭泣）和0～10數(shù)字疼痛強度量表（Numerical rating scale，NRS）（又稱數(shù)字類比表，要求患者用0～10這11個數(shù)字描述疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛）結(jié)合的方法，要求患者對所經(jīng)歷的疼痛進行0～10分的評分，分別為住院前您所經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛程度、住院后您所經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛程度、過去24 h內(nèi)您的疼痛程度及當(dāng)前您的疼痛程度，4個時間段依據(jù)研究結(jié)果，疼痛分值＞4的疼痛影響功能和生活質(zhì)量[4]，因此將0～3分定為疼痛不明顯，4～10分定為疼痛明顯。采用此評分法進行疼痛評分并進行干預(yù)。術(shù)前3 d，配合醫(yī)生予塞來昔布200 mg口服，1 d兩次，使患者術(shù)前處于無痛或輕微疼痛狀態(tài)，積極應(yīng)對手術(shù)。

2.1.4 飲食指導(dǎo) 宜高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維的食物。品種多樣，且易消化，適合老年骨折的患者。對于合并高血壓的患者，宜低鹽低脂清淡飲食；對于合并糖尿病患者，宜定時、定量、低糖飲食。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善各項術(shù)前檢查。術(shù)前2 h手術(shù)野備皮，用75%酒精消毒，預(yù)防感染。做好手術(shù)部位標(biāo)識，防止差錯發(fā)生。術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，在患者床頭掛上禁食標(biāo)識。戴上預(yù)手術(shù)腕帶，進行身份核查。并認(rèn)真填寫骨科術(shù)前指導(dǎo)單。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 （1）給予心電監(jiān)護、中心吸氧，觀察并記錄生命體征值，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（2）保持引流管的通暢，在位，觀察并記錄引流液量、色。（3）抬高患肢，觀察四肢腫脹、感覺、運動及肌力情況。

2.2.2 鎮(zhèn)痛觀察 良好的鎮(zhèn)痛也是必要的，延續(xù)術(shù)前鎮(zhèn)痛模式，術(shù)前1 h/手術(shù)結(jié)束縫皮前，靜注帕瑞昔布40 mg，術(shù)后帕瑞昔布40 mg，靜注≤3 d，繼續(xù)序貫塞來昔布200 mg，口服＞2～3周。每日進行疼痛評估，使患者術(shù)后處于無痛或輕微疼痛（評分≤3分），輕松度過術(shù)后期，開展無痛病房，患者的整體滿意率明顯提高。

2.2.3 精神癥狀觀察 嚴(yán)密觀察患者病情變化，如出現(xiàn)躁動不安、多語、人際關(guān)節(jié)敏感、敵對、恐怖、答不切題、情緒激動、往事重提，伴有攻擊行為，毆打他人傾向、幻覺、被害妄想等精神癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時報告醫(yī)生處理，床頭備有約束帶，拉好床欄，做好安全防護措施，護理人員做好自身防護，避免受傷。

2.2.4 心理護理 患者突然出現(xiàn)精神癥狀，家屬必定會恐懼、焦慮、不知所措，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好家屬思想工作，告知疾病預(yù)后，減輕其心理負(fù)擔(dān)，并在家屬的配合下幫助患者進行認(rèn)知行為的干預(yù)，恢復(fù)患者認(rèn)知功能。

2.2.5 預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的護理 （1）出血：四肢骨折手術(shù)創(chuàng)面大、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，應(yīng)密切觀察傷口引流液及傷口敷料滲血情況。（2）肺部并發(fā)癥：特別是老患者，術(shù)后因切口疼痛不敢用力咳嗽、咳痰，引起肺部感染，應(yīng)指導(dǎo)患者行深呼吸、多飲水、有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥。（3）便秘：指導(dǎo)患者多飲水、多食蔬菜、水果、粗纖維等食物，并行腹部環(huán)形按摩，保持大便通暢。（4）壓瘡：應(yīng)予加強翻身、叩背、臥氣墊床等，保持床單位及皮膚清潔、干燥，防止壓瘡。（5）下肢深靜脈血栓：由于術(shù)后患者長期臥床，血流緩慢、血液粘稠度增加、術(shù)中手術(shù)對血管牽拉致血管內(nèi)膜損傷，易形成血栓。術(shù)后密切觀察患肢的腫脹、溫度及運動的變化情況，早期應(yīng)抬高患肢，做患肢向心性的按摩及踝泵運動；遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣等抗凝藥物，應(yīng)注意觀察有無出血等不良反應(yīng)。

2.2.6 功能鍛煉 術(shù)后早期進行肌肉收縮鍛煉，如肱二頭肌舒縮、股四頭股的等長收縮鍛煉；行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。中期繼續(xù)行肌肉收縮鍛煉、近端關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；指導(dǎo)患者行坐位、立位訓(xùn)練及助行器的使用。后期指導(dǎo)患者正確的行走及負(fù)重。

3 結(jié)果

本組33例患者均治愈出院，病程10～14 d，平均（11.1±2.5）d，其中26例術(shù)前根據(jù)焦慮抑郁量表評分≥11分，采取心理訪談、心理疏導(dǎo)等措施后，21例48 h后恢復(fù)正常，余5例在72 h后恢復(fù)正常。另外7例僅術(shù)前常規(guī)護理教育的患者，僅2例在均在48 h恢復(fù)正常。上述患者恢復(fù)正常后均無法完整回憶發(fā)作過程，伴有短暫性逆行性遺忘。

4 討論

POCD的發(fā)生率漸引起臨床工作者的重視，國外研究報道術(shù)后第7 d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為25.8%[5-6]，但目前對POCD的病因、發(fā)病機制、影響因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等尚無明確的闡述，缺少其客觀指標(biāo)，大多診斷是通過其主觀的臨床評判，在排除抑郁癥、癔癥、精神分裂癥等心理疾病的情況下，結(jié)合相關(guān)病史、癥狀等，診斷其發(fā)生POCD。本組病例的回顧性研究顯示多方面的綜合防治才能減少POCD的發(fā)生，降低其并發(fā)癥。其中術(shù)前心理護理的評估在其預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生上尤為重要，根據(jù)焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS），量表評分為8～10分、11～21分的患者：沒有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀，定期觀察；量表評分≥11分的患者，另外有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀，即采?。海?）進行心理訪談，了解焦慮、抑郁心理狀態(tài)發(fā)生的原因。（2）進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者宣泄，如改變患者對待疾病方式上的不良認(rèn)知；對就醫(yī)環(huán)境不滿意的，要改善對患者的服務(wù)態(tài)度，如社會支持不足得分，可和患者親友溝通，引導(dǎo)其改變焦慮、抑郁狀態(tài)，重新樹立克服苦難的勇氣和自信。（3）與家屬進行溝通，要求家屬24 h專人陪護，并在知情同意書上簽字。（4）填寫心理評估、干預(yù)記錄單。（5）匯報醫(yī)生和護士長，班班交接，在護士站白板進行標(biāo)識，查看病房有無危險物品。（6）心理干預(yù)后每隔7 d應(yīng)再次進行量表測評，評估患者心理干預(yù)效果，改進心理干預(yù)措施，并記錄。研究表明[7-8]采用心理干預(yù)護理，能夠使患者的焦慮自量表、抑郁自量表評分明顯降低，可以有效緩解其悲觀絕望的不良心理狀態(tài)。本組病例顯示26例行術(shù)前護理干預(yù)的患者在48 h內(nèi)恢復(fù)正常占80%，而7例未進行術(shù)前護理干預(yù)的患者在48 h內(nèi)恢復(fù)正常占29%，可見術(shù)前心理護理干預(yù)能明顯縮短POCD的恢復(fù)時間，但其缺少大宗病例的隨訪及回顧性分析。

此外，術(shù)前及術(shù)后的疼痛是發(fā)生POCD的重要因素之一。近年來疼痛已被作為“第五生命體征”來評估與處理，疼痛不僅給患者軀體帶來不適，而且對精神、心理、體質(zhì)等方面也會產(chǎn)生不同程度的影響，直接影響患者的生活和生存質(zhì)量[9]。我科為此開展骨科無痛病房，契合鎮(zhèn)痛新模式，推動超前鎮(zhèn)痛理念，從容應(yīng)對圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求，在護理工作中，了解、掌握POCD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，積極配合醫(yī)生，早期干預(yù)，有效應(yīng)對，確保并發(fā)癥的安全護理，促進患者認(rèn)知功能的康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，營造和諧醫(yī)患環(huán)境。本組病例尚未進行對照研究，其術(shù)前及術(shù)后的鎮(zhèn)痛與POCD的恢復(fù)時間有待進一步探討。

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Retrospective Study the Clinical Nursing of Patients With Cognition Impairment After Limb Fracture Operation

LIN Yaxia WEN Xiaodong The Third Department of Orthopedics, PLA No.95 Hospital, Putian Fujian 351100, China

ObjectiveTo investigate clinical nursing of patients with cognition impairment after limb fracture operation.MethodsIn order to conclude the effect of perioperative nursing measures on recovery time of POCD, 33 cases of patients with cognition impairment after limb fracture operation were selected.ResultsAfter actively symptomatic treatment and relevant nursing measures, the symptoms in all patients were relieved between 48 h and 72 h, patients were occurred transient retrograde amnesia and can’t recall onset process complete.ConclusionPositive and effective psychological nursing can effectively shorten the recovery time of patients with cognition impairment after limb fracture operation, and has a favourable prognosis and no recurrent.

cognition impairment, limb fracture, clinical nursing

R473

A

1674-9308（2017）05-0221-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．123

解放軍第九五醫(yī)院骨三區(qū)，福建 莆田 351100