李 牧 曹魏 白長川

（1大連市皮膚病醫(yī)院皮膚科門診，遼寧大連116021；2大連市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，遼寧大連116013；3大連市中醫(yī)藥學會門診部，遼寧大連116021）

名老中醫(yī)白長川教授論傷寒血分證※

李 牧1曹魏2白長川3△

（1大連市皮膚病醫(yī)院皮膚科門診，遼寧大連116021；2大連市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，遼寧大連116013；3大連市中醫(yī)藥學會門診部，遼寧大連116021）

傷寒傳變以六經為主，兼論衛(wèi)氣營血，入里則以寒化為主，營血亦然；溫病傳變以衛(wèi)氣營血為主，兼論六經，入里則以熱化為主，六經亦然。寒熱錯雜而氣機不暢，是導致傷寒入里成蓄血證的原因，溫病傳變入里，氣血兩燔則導致動血證。二者的區(qū)別在于初始所感寒溫邪氣，對人體陰陽二氣的影響，寒則傷陽，熱則助陽，最終導致傷寒、溫病治療的分歧，傷寒重在“扶陽氣”，而溫病則“顧陰液”。

傷寒；溫??；熱化；寒化；蓄血證；血證

論傷寒傳變，法自內經，衍于仲景，言六經而少及營血；論溫病者，則多遵葉氏衛(wèi)氣營血傳變，兼論六經，如葉氏論溫病傳變由氣分也可入少陽有“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽病也”，則傷寒傳變由氣分可盡入少陽而無血分傳變？自然不是，《傷寒論》[1]第216條就有“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。”就明確提到傷寒由氣分入血分的傳變。《傷寒論》中還多次提到“血自下”“下血”“便膿血”“清膿血”“便血”“唾膿血”等，此非傷寒血分證？在第125條中“小便自利，其人如狂者，血證諦也?！备侵苯犹岢鲅C一詞，則傷寒也有血分證毋庸置疑。

然則傷寒所言血分證可同于溫??？葉氏在《溫熱論》[2]中言“衛(wèi)氣血雖與傷寒同。若論治法，則與傷寒大異也。”認為溫病所言衛(wèi)氣營血與傷寒并無二致，可知寒、溫之血分基礎相同，則傷寒的血分傳變過程必然既有類于溫病，也有別于溫病。

有類于溫病者，傷寒、溫病均可見血分熱化動血證，《傷寒論》中見動血證的方證有：第293條少陰熱化動血證“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！敝倬拔醇胺?，后人多認為可予豬苓湯。第357條厥陰寒熱錯雜動血證“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”第367條厥陰熱化動血證“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也?！焙笕苏J為可予白頭翁湯。以上3條均為自陰經入血分化熱動血。

有別于溫病者，溫病血分證中大多為動血證，而傷寒血分證中動血證少且輕，反而血分易結成為蓄血證，蓄血者，血結而非妄行之意，如第144條“婦人中風，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結。”仲景以必字言其可能性之大，何故“其血必結”而不是“其血必行”，熱入血分而不見類似溫病血分證的斑疹隱隱、神昏、舌絳等典型血熱動血癥狀，反而見瘀血證？

外感熱病入里，自古分寒化與熱化而論，傷寒者，寒化居多，溫病者，熱化居多，六經、氣血均不能離其外，本自然之理。蓋傷寒乃感受寒冷之邪而發(fā)，雖可郁而化熱，但終難離其本氣，寒氣在郁熱前消耗了人體大量的陽氣，待陽明氣分證散去，終見虛寒本質；溫病乃感受溫熱之邪，郁熱深重，從陽明氣分始發(fā)力直入血分迫血妄行，擾動心神。

故傷寒傳變，入里見熱化者寥寥，少陽入里傳三陰經后，太陰證均見寒化，故也未見太陰動血證；少陰證寒多熱少，見熱化者方證有：第303條陰虛熱盛證“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！钡?19條虛熱夾水氣證“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。”第310條虛熱證“少陰病，下痢，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。”熱化動血證見第293條，余則均為寒化證，血分寒化證見第306條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便膿血者，桃花湯主之?！笔褂脺責崴幬锸諠寡?；厥陰證寒化、熱化均見，見熱化者方證有：第371條熱利證“熱利下重者，白頭翁湯主之?！钡?73條熱利證“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！睙峄瘎友C見第357、第367條。但傷寒的陰經熱化動血證明顯較溫病來的輕微，其余血分證則均表現(xiàn)為蓄血癥，然何故從陽經入血，反而均為蓄血癥？

血得熱則行，熱極則凝，遇寒則凝，前述傷寒陰經動血證中并無真正大熱之證，血分寒化證僅見便膿血癥狀，則傷寒蓄血證因從陽經入血而屬血分熱極之證？若如此，則從陽郁最重的陽明氣分實熱證直接入血，血熱證當最盛，如《傷寒論》第144條“婦人中風，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！保ù藯l為陽明入血證，參考《論熱病傳變中半表半里的涵義》[3]一文）第216條“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。”此二條文論陽明氣分初入營血，氣血半表半里證（入營尚可透營轉氣出表，故有“濈然汗出則愈”之說），仲景雖然說“熱入血室”，卻未出現(xiàn)動血癥，而是“其血必結”的蓄血證，若以血分熱極而凝來證，則仲景只與小柴胡湯或刺期門調整氣機，清熱之力未免過于輕微，再者從二者治法來看，顯然注重于調整氣機，則可見蓄血證的形成必然有氣機不利的因素。所以，蓄血證也并非血分大熱之證，在熱入血分的基礎上，伴有氣機不暢是形成蓄血證的關鍵！因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。而且以上陽明蓄血證也可見傷寒由陽明氣分傳入血分之后，與六經傳變入太陰一樣，陽明郁熱一去，熱勢便已不重。再看太陽蓄血證第106條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！碧柌〔唤?，表寒仍在，從桃核承氣湯中用桂枝溫經散寒可知，太陽經寒導致經氣拘急，從表衛(wèi)入血時形成太陽蓄血證。第126條“傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸?！睙嵩诎螂赘?，水熱互結，應小便不利，若入血分，則水分可阻礙下焦血行形成太陽蓄血證，仲景治以抵當丸，方中水蛭《本經》[4]謂其“利水道”，有行水之力。至于前述熱入血室蓄血證，本就是由陽明氣分入營血之氣血半表半里證，故以小柴胡宣暢氣機。

以上論傷寒蓄血證并非血分大熱之證，在于伴有氣機不暢，或因寒凝，或因水停，或因表里氣機不暢，然則何以溫病少見？因寒性凝滯所致！寒邪耗傷陽氣，雖陽明經因多氣多血而郁熱，但三陽經陽氣均衰而不展，從少陽入里后，太陰均見寒化，更證三陽陽氣已衰。太陽蓄血證最常見的原因，即因太陽感寒，挾寒入血，寒性收引而經脈拘急，與溫熱之營血形成寒熱錯雜而影響氣機，故成蓄血證！反而溫病則感即溫熱，入里化熱，衛(wèi)、氣、營血均熱，故蓄血證少見，《溫病條辨》[5]中蓄血證僅見有下焦篇第21條“少腹堅滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實者，蓄血也，桃仁承氣湯主之；甚則抵當湯。”下焦篇第30條“熱病經水適至，十馀日不解，舌痿飲冷，心煩熱，神智忽清忽亂，脈右長左沉。瘀熱在里也，加減桃仁承氣湯主之?！?/p>

再論傷寒六經傳變有越經而傳，溫病同樣有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，從衛(wèi)分不經氣分而直入心包血分。則傷寒可有衛(wèi)氣營血越經而傳？第124條“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！碧枮樾l(wèi)屬表，仲景既說“瘀熱在里”，則熱非在太陽經，然“表證仍在”，并未傳經，又非太陽府證，又無結胸證，則“在里”為在何處？按六經論，三陽為表，三陰為里；按氣血論，衛(wèi)氣為表，營血為里，抵當湯為入血分化瘀之方，可知“在里”為在血分，則太陽傷寒衛(wèi)分可直傳血分明矣！雖然仲景說“瘀熱在里”，主方抵當湯中水蛭、虻蟲、桃仁、大黃卻均以化瘀為主，并非清熱涼血之方，可見蓄血證的治療重瘀而不重熱，再證蓄血非大熱之證！同樣的衛(wèi)傳血分還有第106條桃核承氣湯證，第126條抵當丸證，也均以化瘀為主，也見太陽蓄血證同陽明蓄血證一樣，血分同樣無大熱。

故以上述，傷寒血分證無論是從陽明氣分入血，還是從太陽衛(wèi)分入血，均以蓄血證為主，動血證則見于少陰與厥陰，少陰動血證，寒化、熱化均見，熱化輕微，厥陰動血證，熱化略重，也僅見有便血、清膿血，而并無斑疹、神昏、舌紅絳等典型血熱癥狀，非若溫病般，入血分則均見熱盛動血，如《溫病條辨》上焦篇第10條“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元叁主之?！鄙辖蛊?1條“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯，加銀翹散主之?！鄙辖蛊?6條“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，汗出過多者，必神昏譫語，發(fā)斑者，化斑湯主之?！比龡l均為太陰衛(wèi)分入血，血分熱象昭然，所用方劑中不離犀角（今以水牛角代之）、生地黃等典型清熱涼血藥味。至于從氣分入血則血熱證更重，中焦篇第20條“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清榮湯主之?！敝薪蛊?1條“陽明斑者，化斑湯主之?！敝薪蛊?1條“邪氣久留，舌絳苔少，熱搏血分者，加味清宮湯主之?！狈謩e論述陽明氣分及三焦氣分入血，與之前衛(wèi)分入血相比，所用方劑從玉女煎、犀角地黃湯、化斑湯到清榮湯、加味清宮湯，涼血開竅的力量逐步加強，可見血分熱勢也更甚。至于熱入血室證，傷寒有“其血必結”，溫病則見氣血兩燔之證，下焦篇第27條“婦女溫病，經水適來，脈數(shù)耳聾，干嘔煩渴，辛涼退熱，兼清血分，甚至十數(shù)日不解，邪陷發(fā)痙者，竹葉玉女煎主之?！标柮魑唇猓瑳_脈又盛，熱邪由陽明直入血海，形成氣血兩燔之勢，治以兩清氣血，竹葉玉女煎、清營湯均可。反觀傷寒，六經傳變入里均以寒化為趨勢，四逆方類應用比比皆是，縱然入血分，也以瘀重熱輕的蓄血證為多見，熱化動血證少見且輕微，所用豬苓湯或白頭翁湯、麻黃升麻湯也并非真正的清熱涼血之方，故后人總結：仲景以“扶陽氣”貫穿傷寒始終，無論傳經、傳氣血，保一份陽氣，就有一份生機；而溫病則“顧陰液”，留一份陰液，就有一份生機。

若不就傷寒多六經、溫病多衛(wèi)氣營血的傳變途徑來看，寒、溫均可見血證，何以傷寒血熱輕而溫病血熱重？一者，從傳統(tǒng)陰陽角度來看，感寒與感溫熱性質不同，寒則傷陽，熱則助陽，人體為一整體，六經與衛(wèi)氣營血自然也不能獨立而論，一損俱損，一榮俱榮，六經虛寒則血分之陽氣亦虧，六經熱盛則血分亦沸騰；二者，從現(xiàn)代微生物學角度來看，與所感之致病微生物種類有關，嗜血菌種所致疾病如麻疹、登革熱、猩紅熱、流行性出血熱等，偏于入血分而引起血管壁損傷，引發(fā)出血，耐寒菌種則很少入血分，即使入血分也很少導致血管內皮細胞的損傷，很少誘發(fā)DIC等，其內毒素的產生也少，因此神昏、譫語等精神方面癥狀也少見。然無論是感寒或感溫，感染嗜血菌種或是耐寒菌種，最終的發(fā)病取決于致病菌株，冬季發(fā)病或感寒者，并非就是傷寒，夏季發(fā)病或感溫熱者，也不一定就是溫病，故《內經》[6]云“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為陰瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必溫病?！彼兄安⒎且欢ㄊ撬虏≈埃信c體質、免疫、體內菌群等因素有關。

[1]漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]清·葉天士.溫熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]曹魏.論熱病傳變中“半表半里”的涵義探析[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24（12）：2146-2149.

[4]神農本草經[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[5]清·吳瑭.溫病條辨[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.

[6]山東中醫(yī)學院，河北中醫(yī)學院，校釋.黃帝內經素問校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982.

Discussion of Distinguished Veteran Doctor of TCM Bai Changchuan on Xuefen Syndrome of Shanghan

LI Mu1,CAO Wei2,BAI Changchuan3
(1.Dermatology Clinic,Dermatitis Hospital of Dalian City,Liaoning Province,Dalian 116021,China; 2.Endocrinology Department,Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian 116013,China; 3.Outpatient Department,Dalian Chinese Medicine Association,Liaoning Province,Dalian 116021,China)

Six meridians transmission is the main way of Shanghan transmission,mainly occur cold transformation when pathogenic factors goes inside.Weiqiyingxue transmissions are the main way of febrile disease transmission,and mainly occur heat transformation when pathogenic factors go inside.Coldheat complex and the obstruction of the qi cause blood stasis in Shanghan transmission. Vigorous heat of qi and blood result in abnormal bleeding in febrile disease transmission.It is caused by the different effect of the cold evil and heat evil to yin and yang of the human body.Cold evil injuries yang,and heat evil enhances yang.Treatment of Shanghan should pay attention to assist yang qi,and surpport the yin ye when febrile disease occurs.

Shanghan;febrile disease;heat transformation;cold transformation;blood stasis syndrome;blood syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.025

1672-2779（2017）-14-0055-03

：楊杰本文校對：唐春蕾

2017-04-07）

全國名老中醫(yī)藥專家白長川傳承工作室項目

△指導老師