寧榮

[摘要]目的對比治療組與對照組兩種理論指導下的股骨粗隆間骨折術后康復功能鍛煉及術后護理常規(guī)，將康復功能鍛煉量化，證實此鍛煉方法及護理常規(guī)在術后康復的有效性，有效減少術后并發(fā)癥。方法選取本院36例股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后患者，隨機分為兩組，每組18例，兩組采取不同功能鍛煉方法及護理常規(guī)。最后以Harris髖關節(jié)功能評分為評價標準對兩組患者的整體恢復做出評價。結果在對36例患者術后6個月的隨訪過程中，兩組Harris評分比較，治療組高于對照組；治療組術后并發(fā)癥明顯少于對照組；兩組總體優(yōu)良率比較，治療組優(yōu)良率為88.89%，對照組優(yōu)良率為66.67%，治療組恢復明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論將康復功能鍛煉量化，并配合積極的護理常規(guī)對股骨粗隆間骨折術后髖關節(jié)的恢復及減少術后并發(fā)癥有積極的作用。

[關鍵詞]股骨粗隆間骨折；康復功能鍛煉；護理常規(guī)；PFNA內固定

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平以上部位的骨折，好發(fā)于老年人，老年患者長期臥床容易引起墜積性肺炎、泌尿系感染、壓迫性潰瘍、下肢深靜脈血栓、心腦血管等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，病死率極高。PFNA是在髓內固定的Gamma釘及PFN的基礎上形成的目前臨床上比較普及的手術方式?？祻凸δ苠憻捵鳛楣晒谴致￠g骨折術后治療不可或缺的一方面，對患肢恢復有積極的治療作用。但任何功能鍛煉的方法均要以保持骨折固定的穩(wěn)定為前提，因此，必須考慮到康復功能鍛煉與內固定穩(wěn)定性之間的關系。根據(jù)骨折愈合的一般規(guī)律，我們制定了一套行之有效的康復治療方案，即將康復功能鍛煉量化，通過早期、小量、患肢晚負重的康復，并配合積極的護理常規(guī)，可以在保證內固定物穩(wěn)定性前提下，既不影響骨折的愈合，減少術后并發(fā)癥，又可以最大程度恢復患肢的功能?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年6月～2015年9月期間36名股骨粗隆間患者，36例患者均采取股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術。其中男18例，女18例，其中，治療組：男10例，女8例，對照組：男8例，女10例。年齡61～89歲，60～69歲6例，70～79歲18例，80～89歲12例，其中，治療組：60～69歲4例，70～79歲9例，80～89歲5例，對照組：60～69歲2例，70～79歲9例，80～89歲7例。致傷原因交通事故：6例，摔傷：25例，墜落傷：5例，其中：治療組：交通事故2例，摔傷14例，墜落傷2例，對照組：交通事故4例，摔傷1l例，墜落傷3例。根據(jù)股骨粗隆間骨折AO分型標準：A1型：11例，A2型：20例，A3型：5例，其中，治療組：A1型6例，A2型10例，A型2例，對照組：A1型5例，A2型10例，A型3例。36例患者中，5例冠心病患者，其中2例有陳舊性心肌梗死患者；20例高血壓病患者，均口服降壓藥物治療，血壓控制均可；5例有糖尿病病史，其中2例口服降糖藥物控制血糖，余注射胰島素控制血糖。入院時間均為受傷后1h～10d，術前有基礎疾病患者均請相關科室會診，并經(jīng)過3～5d的內科治療及骨科藥物治療，冠心病患者術前再次復查心電圖，請相關科室會診評估手術風險，糖尿病患者血糖均控制在10mmol/L以下，36例老年患者均排除手術禁忌后進行手術。并在術后6個月隨訪。

36例患者按患者功能鍛煉方法及護理常規(guī)的不同隨機分為兩組：A組治療組，在醫(yī)師指導下行功能鍛煉并配合積極的護理常規(guī)；B組對照組，在AO早期無痛活動原則指導下行康復功能鍛煉無系統(tǒng)的護理常規(guī)。

1.2研究方法

（1）功能鍛煉。A組功能鍛煉方法如下：①術后第1天起，踝關節(jié)及足趾屈伸功能鍛煉：踝關節(jié)勻速背屈、背伸動作為一組鍛煉動作，均屈伸至最大程度，保持相關肌肉緊度5～10s，早、中、晚各3次。同理，患者進行足趾的屈伸練習；雙下肢肌肉等長收縮鍛煉：患肢做股四頭肌等長收縮，保持肌肉緊張度5～10s后放松肌肉，早、中、晚各3次。②術后第1～2周，主動屈伸髖關節(jié)功能鍛煉：患者取仰臥位，由醫(yī)師一手扶患肢踝關節(jié)，另一手把持患者大腿遠端，主動屈曲膝關節(jié)15s左右，每3天一次。③術后第3周～術后1個月，肌肉長收縮練習及踝、足趾屈伸功能鍛煉改為每天4次。④術后2個月，將髖關節(jié)活動改為1天1次。⑤術后3個月，患者由仰臥位到坐位：患者坐于床沿，在上肢幫助下行屈髖活動，每次10下，早、中、晚各一次。⑥術后4個月，復查髖關節(jié)x線片，若有連續(xù)骨痂通過骨折線，由坐位到站位。B組在早期AO無痛原則理念指導自行功能鍛煉，由患者自己掌握鍛煉方法，不具體量化功能鍛煉。（2）術后護理常規(guī)。A組術后護理常規(guī)如下：每早由護士巡視患者一次具體詢問患者有無咳嗽，咯痰等表現(xiàn)，密切觀察病人體溫、呼吸情況，若患者有明顯咳嗽表現(xiàn)，積極給予患者拍背、排痰，必要時進應用霧化吸入；術后第2天，護士協(xié)助患者翻身，并按摩骶尾部，防止壓迫性褥瘡；加強口腔護理，囑患者每天用生理鹽水漱口；注意觀察患肢的引流情況，觀察引流管引流是否通暢，一般在術后24～48h拔除引流管；在此期間注意觀察肢體的腫脹程度、膚色、皮溫及感覺，同時注意對比觀察健側肢體；一般患者術后留置導尿管，護士鼓勵患者多飲水，定時生理鹽水沖洗膀胱，每天清潔會陰部皮膚；護理人員注意觀察患者精神狀態(tài)，對老年患者給予更多的關心，消除患者的緊張和恐懼心理，并做好家屬的思想工作，取得家屬配合。B組無系統(tǒng)術后護理常規(guī)。

1.3評價標準

采用Harris髖關節(jié)功能評分，比較治療組與對照組在術后6個月的髖關節(jié)活動情況。行走情況、髖關節(jié)功能、運動與肌力、日常生活、x線中骨折愈合程度等信息均屬于評定標準的主要內容，并通過Harris評分對患者的整體恢復程度做出評價，對比兩組患者恢復情況。對比兩組患者術后常見并發(fā)癥發(fā)生率，對兩組不同的康復功能鍛煉及術后護理常規(guī)做出評價。評價效果為滿分100分，其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)x100%。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以（x±s）的形式表示，組問比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組Harris評分比較

在術后6個月隨訪過程中，我們通過采集患者的行走情況、髖關節(jié)功能、運動與肌力、日常生活、x線中骨折愈合程度等信息進行比較，并通過Harris評分對患者的整體恢復程度做出評價，對比兩組患者恢復情況，治療組恢復明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組療效結米比較

通過采集對兩組患者術后6個月髖關節(jié)活動情況及恢復情況進行整體對比，治療組優(yōu)良率為88.89%，對照組優(yōu)良率為66.67%。治療組恢復明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此我們將康復功能鍛煉量化，配合系統(tǒng)的護理常規(guī)，對提高患者生活質量有積極的作用。見表2。

2.3兩組術后并發(fā)癥比較

在對患者術后6個月隨訪過程中，對比兩組患者股骨粗隆間骨折常見術后并發(fā)癥，治療組褥瘡3例，肺部感染1例，泌尿系感染2例，關節(jié)僵硬0例，肌肉肌腱軟組織連0例，對照組褥瘡7例，肺部感染4例，泌尿系感染3例，關節(jié)僵硬7例，肌肉肌腱軟組織連6例，治療組術后并發(fā)癥明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，將康復功能鍛煉量化，配合積極的護理常規(guī)，可明顯減少股骨粗隆間骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定可行性。見表3。

3討論

股骨粗隆間骨折常見于老年人，多數(shù)是老年人跌倒后直接受到外力的撞擊或在扭轉過程中因肌肉強烈收縮作用而引發(fā)的一種骨折。為避免患者長期臥床導致的各種并發(fā)癥，在患者身體基礎條件情況許可下，應盡快實施手術，而現(xiàn)在手術治療中堅強的內固定已被廣大臨床骨科醫(yī)師廣泛認同。我們所倡導的康復功能鍛煉是以堅強內固定為基礎的，PFNA是基于PFN，由AO/ASIF設計，其與PFN不同的就是引進了一枚螺旋刀片，此螺旋刀不僅大大提高了內固定物的抗旋轉能力及角度的穩(wěn)定性，而且加強了螺旋刀片與松質骨的接觸面。螺旋刀片與主釘之間具有自行加壓鎖定的優(yōu)勢，從而加強了股骨粗隆間骨折塊的穩(wěn)定性，同時加壓骨折斷端接觸，有利于骨折的愈合。

現(xiàn)代骨折治療的目的是要求骨折能在功能活動中愈合，肢體功能在骨折愈合過程中恢復，避免發(fā)生各種并發(fā)癥。功能的恢復需要骨折的愈合、關節(jié)及肌肉的正常運動、無后遺癥三個方面。這三者任何一個出現(xiàn)問題，都會影響功能的恢復。因此，術后康復功能鍛煉在骨折治療的地位過程中越來越重要，實驗證明：早期的康復功能鍛煉不僅能促進骨折早期愈合，同時還可最大程度的恢復患肢的功能。研究表明，術后常規(guī)護理，作為骨折治療的一個重要組成部分，可明顯減輕患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

我們所倡導的康復功能鍛煉是采取遞增、強度由弱及強、鍛煉量由少及多的方式進行的，一般在術后醫(yī)師就鼓勵患者進行少量的功能鍛煉，姚坤等經(jīng)研究證明：骨折端誘發(fā)控制性細微的運動能促進骨折愈合，損傷或術后及時主動的肌肉收縮活動可以恢復肌肉“泵”的作用。實踐已經(jīng)證明，練功可以促進患肢的氣血運行，提升祛瘀生新的速度，同時改善血液循環(huán)，起到活血化瘀、消除水腫的作用，從而促進骨折的二期愈合。

我們對高齡股骨粗隆間骨折患者，除按照骨科要求進行常規(guī)護理外，更注重高齡患者的生理特點以及思想負擔過重的心理特點，有針對性的手術期護理，有效地提高了患者手術耐受性，降低了術后并發(fā)癥，有顯著的療效。

本研究中的康復功能鍛煉方法是對臨床工作過程中經(jīng)驗的積累與總結，通過對兩組患者Harris評分的統(tǒng)計學分析及術后并發(fā)癥的統(tǒng)計，該理論指導髖關節(jié)功能鍛煉，對于改善患肢功能，減少術后各種并發(fā)癥方面，有明顯的優(yōu)勢，說明該理念在指導股骨粗隆間骨折術后功能康復方面有一定的可行性。

由于本次研究過程中存在著病例偏少，隨訪時間較短，同時對于最小有效康復量的研究不足，有待進一步的觀察研究和改善。