葉國鳳，孫紅燕，曹曉紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

舌癌合并銀屑病行游離頦下皮瓣修復(fù)術(shù)1例的護(hù)理

葉國鳳，孫紅燕，曹曉紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例舌癌合并銀屑病行右舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)+舌再造+游離頦下皮瓣修復(fù)+血管吻合術(shù)的護(hù)理。主要護(hù)理措施是加強(qiáng)心理護(hù)理，做好皮膚護(hù)理、藥物療效的觀察與護(hù)理，積極控制肺部感染，糾正低蛋白血癥，做好游離頦下皮瓣的觀察與護(hù)理。本例患者住院20 d，術(shù)后情緒穩(wěn)定，皮瓣存活良好，全身鱗屑及肺部感染得到很好控制出院。

舌癌；銀屑??；頦下皮瓣；組織修復(fù)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.038

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一,其針對性的根治方案是舌頸聯(lián)合根治術(shù)加皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣修復(fù)術(shù)是采用無皮膚病損的帶血管蒂的島狀皮瓣或吻合血管的游離皮瓣,以修復(fù)舌體及口底缺損,通過手術(shù)重建患者的解剖形態(tài)和舌功能,從而提高生活質(zhì)量[1]。20世紀(jì)90年代初，頦下島狀皮瓣逐漸受到學(xué)者們關(guān)注，并將其作為口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的常用手段[2]。但因頦下島狀皮瓣的制備過程可能會影響區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，故而限制了其應(yīng)用范圍。銀屑病是一種常見的鱗屑性皮膚病，與精神因素有密切關(guān)系[3]。2016年1月，本院濱江院區(qū)口腔頜面外科病區(qū)收治1例舌癌合并銀屑病行右舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)+舌再造+游離頦下皮瓣修復(fù)+血管吻合術(shù)的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，59歲，因“右舌緣疼痛不適1月余”入院。入院檢查：體溫36.9℃，脈搏69次/min，呼吸19次/min，血壓138/74 mmHg，伸舌無偏斜，右舌緣可見一腫物，直徑約20 mm，表面破潰糜爛，凹凸不平，界不清，質(zhì)中，活動欠佳，疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分1分，右頜下可及一腫大淋巴結(jié)約5 mm?；颊呋笺y屑病17年，反復(fù)咳嗽、咳痰1月，軀干四肢可見大片浸潤增厚性淡紅斑，邊界清楚，上覆大量糠狀鱗屑，頭面部可見少量散在淡色斑丘疹；吸煙、飲酒40余年，煙每日25支以上，白酒每次100 ml，現(xiàn)均未戒；5 d前在本院門診舌部切取活檢報(bào)告提示，(舌)鱗狀細(xì)胞癌。入院后胸部X線檢查提示：兩肺散在滲出，炎癥考慮，多發(fā)結(jié)節(jié)灶考慮轉(zhuǎn)移不能除外，兩肺紋理增多增粗，兩肺散在纖維增殖灶；胸部CT檢查提示：兩肺多發(fā)慢性炎性病變，兩肺散在纖維增殖鈣化灶。入院后診斷為“右舌緣惡性腫瘤，銀屑病，雙肺肺炎”。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于入院后第8天在全麻下行“右舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)+舌再造+游離頦下皮瓣修復(fù)+血管吻合術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。1 d后轉(zhuǎn)回病房，予注射用拉氧頭孢1.0 g和奧硝唑氯化鈉注射液500 mg，靜脈滴注，2次/d抗感染治療;右旋糖酐40葡萄糖注射液30 g，靜脈滴注，1次/d降低血液黏稠度，改善微循環(huán);甲氨蝶呤片 5 mg，口服，1次/12 h，治療銀屑病;補(bǔ)液等對癥支持治療。術(shù)后2 d復(fù)查肝功能，血漿白蛋白為25 g/L。術(shù)后1周，患者出現(xiàn)頻繁咳嗽、咳痰，咳出黃色膿痰，復(fù)查胸部CT提示：兩肺多發(fā)慢性炎性病變，較2周前炎癥有進(jìn)展，兩肺散在纖維增殖鈣化灶，縱隔多發(fā)輕度腫大淋巴結(jié)，兩肺中量胸腔積液伴肺不張，請呼吸內(nèi)科會診，改用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3.0 g，靜脈滴注，1次/12 h,請胸外科會診，建議積極糾正低蛋白血癥，醫(yī)囑予20%人血白蛋白50 ml，靜脈滴注，2次/d。術(shù)后5 d逐步拔除頸部引流管，術(shù)后1周分次拆除口外縫線。術(shù)后10 d復(fù)查肝功能，血漿白蛋白為35.1 g/L，患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后12 d患者出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與患者的精神和心理因素有著密切的關(guān)系，焦慮、抑郁心態(tài)及對自身疾病的認(rèn)知水平對銀屑病發(fā)病、皮膚損傷加重及復(fù)發(fā)具有重要影響[4]。銀屑病可以說是典型的心身疾病，該患者患銀屑病17年，病程長，反復(fù)發(fā)作，對治療早已失去信心；患者妻子1年前發(fā)現(xiàn)肺癌仍在康復(fù)中，目前患者又確診為舌癌，情緒反應(yīng)表現(xiàn)為抱怨、罵人，在病房內(nèi)吸煙、飲酒，對護(hù)士勸其戒煙、戒酒不配合，認(rèn)為是多管閑事。針對患者的情緒反應(yīng)，護(hù)士運(yùn)用同理心曉之以理、動之以情、設(shè)身處地為患者考慮，并聯(lián)系患者兒子一起做好患者的解釋工作，向患者及家屬講解銀屑病與情緒、吸煙、飲酒及與肺部炎癥、麻醉插管、皮瓣存活的關(guān)系。告知主管醫(yī)生患者家庭的實(shí)際情況，醫(yī)生在與患者溝通時(shí)盡量站在患者的角度去考慮問題，用如果你是我的家人我會選擇什么樣的方法治療，讓患者感受到醫(yī)生是真正為了他的利益出發(fā)。涉及到手術(shù)費(fèi)用等敏感問題時(shí)與患者兒子直接溝通。經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士的共同努力，患者入院4 d后能很好地接納醫(yī)生護(hù)士的勸告，配合術(shù)前準(zhǔn)備，在病區(qū)內(nèi)不再吸煙、飲酒，鱗屑脫落明顯減少。

2.2 皮膚護(hù)理 修復(fù)舌體的皮瓣必須采用無皮膚病損的帶血管蒂的連體皮瓣或吻合血管的游離皮瓣?；颊呷朐簳r(shí)軀干和四肢可見大片浸潤增厚性淡紅斑，邊界清楚，上覆大量糠狀鱗屑，頭面部可見少量散在淡色斑丘疹。入院后1周患者軀干和四肢的鱗屑明顯減少，但仍不適合選前臂組織瓣和股前外組織瓣修復(fù)舌體，頭面部皮膚基本正常，醫(yī)生在再三權(quán)衡后選擇了頦下組織瓣，入院第8天為患者施行手術(shù)，術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)ICU，1 d后轉(zhuǎn)回病房，回病房時(shí)患者軀干、四肢、頭面部皮鱗屑明顯增加。對患者做好有關(guān)銀屑病的健康指導(dǎo)，增進(jìn)患者對銀屑病的自我管理能力，讓患者貼身穿寬松柔軟的純棉內(nèi)衣，每天用藥前用溫水淋浴，將全身鱗屑沖凈，提高外用藥物的療效，切忌用手硬撕鱗屑，以免損傷皮膚，并剪短患者指甲避免抓傷皮膚。保持床單位的清潔，每天更換內(nèi)衣褲，觀察并記錄患者全身皮膚鱗屑的轉(zhuǎn)歸情況。術(shù)后臥床期間1次/2 h翻身時(shí)用濕床刷清掃床單，2次/d早晚更換床單，每晚擦身1次，增加患者的舒適度。經(jīng)過護(hù)士的悉心護(hù)理，患者在術(shù)前全身鱗屑得到很好的控制，臥床期間全身脫鱗屑癥狀沒有明顯加重，出院時(shí)全身鱗屑明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 藥物療效的觀察與護(hù)理 銀屑病活動期藥物治療是控制癥狀的有效方法，患者入院后遵醫(yī)囑予甲氨蝶呤片 5 mg，口服，1次/12 h，白凡士林適量混合開塞露、哈西奈德油膏涂擦皮膚1次/d，每次用藥前清除皮膚上的鱗屑及殘留藥物，用藥時(shí)帶乳膠手套，反復(fù)按摩患處，盡量讓油膏充分吸收，以增強(qiáng)藥效。擦藥時(shí)注意觀察皮膚損傷的變化，將治療的效果及時(shí)記錄并向醫(yī)生反饋，表面有明顯皮膚破損時(shí)局部暫停使用油膏。注意觀察甲氨蝶呤的不良反應(yīng)，注意有無胃腸道反應(yīng)和肝腎功能損害，每周檢查血常規(guī)和肝腎功能。右旋糖酐40葡萄糖注射液使用期間，每3 d復(fù)查凝血譜1次，檢查傷口、牙齦有無滲血情況。本例患者住院期間用藥效果明顯，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 控制肺部感染 入院時(shí)讓患者接納醫(yī)護(hù)人員的診療計(jì)劃，了解吸煙的危害，術(shù)前停止吸煙；促進(jìn)痰液排出，遵醫(yī)囑予吸入用布地奈德混懸液1 mg+吸入用異丙托溴銨溶液500 μg+沙丁胺醇霧化吸入溶液10 mg，霧化吸入，3次/d，20 min/次，霧化吸入前鼓勵患者先將痰液咳出，霧化吸入時(shí)患者術(shù)前取坐位、術(shù)后頭部制動期仰臥位床頭抬高30°，吸入時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行慢而深的吸氣，在吸氣末稍停片刻，使霧滴吸入更深。給予肺部物理治療(背部叩拍、振動)，翻身、拍背每2～4 h 1次，減少分泌物附著于氣道壁，操作時(shí)1名護(hù)士協(xié)助患者取側(cè)臥位(注意頭部的固定)，另1名護(hù)士用手腕的力量，將雙手掌微曲叩擊患者背部，從下到上，從兩側(cè)到中間，叩拍頻率大約60次/min，扣拍時(shí)間1～5 min[5]。正確、及時(shí)使用抗生素，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用哌拉西林舒巴坦3.0 g，靜脈滴注，1次/12 h，用藥期間密切觀察藥物反應(yīng)及體溫的變化。該患者經(jīng)積極的處理，術(shù)后12 d體溫恢復(fù)正常(36.7℃)，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后12 d康復(fù)出院。

2.5 糾正低蛋白血癥 患者皮膚經(jīng)常性長時(shí)間脫屑，機(jī)體流失了大量蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素等[6]，加上手術(shù)的應(yīng)激和術(shù)后鼻飼流質(zhì)，術(shù)后2 d復(fù)查血漿白蛋白為25 g/L，出現(xiàn)了嚴(yán)重的低蛋白血癥。遵醫(yī)囑給予20%人血白蛋白50 ml，靜脈滴注，2次/d。除醫(yī)院提供的流質(zhì)食物外，指導(dǎo)患者家屬為患者準(zhǔn)備高蛋白、高維生素流質(zhì)，如鴨湯、魚湯、甲魚湯、蛋羹、果汁等。做好銀屑病護(hù)理，減少因皮膚脫屑而造成的蛋白質(zhì)流失。本例患者經(jīng)積極的對癥處理，術(shù)后10 d復(fù)查，血漿白蛋白為35.1 g/L。

2.6 游離頦下皮瓣的觀察與護(hù)理 頦下島狀瓣在修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損中具有其他皮瓣所不具有的優(yōu)勢，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后供區(qū)畸形輕[7]，皮瓣血管蒂較長、血供可靠，皮瓣供區(qū)隱蔽。本例患者為了防止同側(cè)頦下島狀瓣的制備過程對頸淋巴清掃造成不利影響，采用了對側(cè)血管化游離頦下皮瓣修復(fù)舌及口底缺損。術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，1次/h監(jiān)測血壓、心率、呼吸和經(jīng)皮脈搏氧飽和度，保持生命體征的平穩(wěn)。觀察創(chuàng)口有無滲血、局部腫脹情況，保持創(chuàng)口引流管的通暢，術(shù)后72 h內(nèi)1次/h觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋和腫脹程度。根據(jù)醫(yī)囑安置患者平臥位，頭部正中制動抬高15°，1次/2 h檢查后枕部、耳廓受壓情況，并用手掌將患者頭部輕輕托起，手指行頭部環(huán)形按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高患者舒適度。保持病室安靜，空氣清新，禁止吸煙，控制病房溫度在22～25℃,濕度在45%～60%。經(jīng)密切的觀察和護(hù)理，該患者術(shù)后皮瓣存活良好，無明顯不適主訴。

3 小 結(jié)

舌癌患者合并銀屑病行游離頦下皮瓣修復(fù)術(shù)對術(shù)前供區(qū)的選擇和術(shù)后的護(hù)理都提出了很大的挑戰(zhàn)，針對復(fù)雜的病例要做好醫(yī)、護(hù)、患合作，醫(yī)生正確選擇供區(qū)和實(shí)施手術(shù)，護(hù)士及時(shí)正確落實(shí)治療和護(hù)理措施，患者積極配合治療與護(hù)理，使患者安全度過圍手術(shù)期，移植皮瓣得以存活,保證了手術(shù)的圓滿成功。

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葉國鳳(1965-)，女，本科，副主任護(hù)師.

2016-12-16

R473.78

B

1671-9875(2017)12-1345-03