陳昌博,朱勝文

(1.武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院新天分院外科, 湖北 武漢 430000；2.武漢市第五醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430050)

益氣活血通脈湯對脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響

陳昌博1,朱勝文2

(1.武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院新天分院外科, 湖北 武漢 430000；2.武漢市第五醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430050)

目的：觀察益氣活血通脈湯對脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響。方法:將我院2008年6月—2016年3月收治的84例脛骨骨折患者按隨機數(shù)字表分為研究組42例和對照組42例，兩組患者均采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，對照組患者術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上再服用益氣活血通脈湯，兩組療程均為2周，術(shù)后第1 d、術(shù)后第14 d進(jìn)行血漿ET(內(nèi)皮素)、凝血功能[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)]和血清D-二聚體(D-D)檢測，療程結(jié)束后進(jìn)行傷肢腫脹程度的評價，統(tǒng)計術(shù)后第7 d、術(shù)后第14 d的下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。結(jié)果:研究組和對照組術(shù)后第14 d的ET含量均較術(shù)后第1 d明下降(P<0.05)，研究組術(shù)后第14 d的ET含量明顯低于對照組(P<0.05)。研究組術(shù)后第14 d的FIB、D-D明顯低于術(shù)后第1 d(P<0.05)，對照組術(shù)后第14 d僅D-D明顯低于術(shù)后第1 d(P<0.05)，研究組術(shù)后第14 d的D-D明顯低于對照組(P<0.05)；研究組術(shù)后第14 d的下肢腫脹程度明顯輕于對照組(P<0.05)；研究組術(shù)后第7 d、術(shù)后第14 d的下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:益氣活血通脈湯能夠改善脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生，減輕傷肢腫脹程度，值得臨床推廣使用。

脛骨骨折；髓內(nèi)釘內(nèi)固定；益氣活血通脈湯；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成(DVT)的原因與高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、流動緩慢等因素導(dǎo)致血液凝結(jié)阻塞管腔所致，好發(fā)于下肢，主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛和輕度腫脹，影響肢體活動，對患者的生活質(zhì)量造成不利影響，部分患者可能導(dǎo)致肺栓塞，危及生命[1-2]。脛骨髓內(nèi)釘固定是治療脛骨中段骨折的主要手段之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、骨折不愈合率低的優(yōu)點，但部分患者術(shù)后可發(fā)生DVT，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]。目前尚未有確切預(yù)防措施，主要采取抗凝溶栓的方法治療，但效果仍需進(jìn)一步優(yōu)化。如何預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生是骨科醫(yī)生關(guān)注的重要課題。下肢深靜脈血栓形成屬于祖國醫(yī)學(xué)的“脈痹”范疇，手術(shù)后血脈損傷，氣血運行不暢，瘀血停滯，脈絡(luò)痹阻所致，應(yīng)采用活血祛瘀，利水消腫的治療原則[4]。本研究筆者采用益氣活血通脈湯預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓獲得良好效果，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2008年6月—2016年3月收治的84例脛骨骨折患者按隨機數(shù)字表分為研究組42例和對照組42例，研究組中男27例，女15例，年齡為38～75(57.7±4.2)歲，體重指數(shù)為21.5～24.4(22.6±1.2)kg/m2，對照組中男25例，女17例，年齡為35～75(56.8±5.4)歲，體重指數(shù)為21.5～24.5(22.5±1.4)kg/m2,兩組性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)DR拍片檢查明確脛骨骨折；(2)術(shù)前常規(guī)肝腎功能、血常規(guī)與凝血功能檢查均正常；(3)無飲酒史、吸煙史；(4)患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并重大基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾?。?2)血小板計數(shù)低于正常值者；(3)胃十二指腸潰瘍史、肝素過敏史者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

兩組患者均采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，屈髖屈膝，髕腱內(nèi)側(cè)入路，以脛骨結(jié)節(jié)正上方為進(jìn)釘點，選用合適的髓內(nèi)釘，使用三角手柄在進(jìn)釘點開髓，使用可屈性髓腔擴大器將骨折近端擴髓，將髓內(nèi)釘插入髓腔內(nèi)，C臂X線下觀察髓內(nèi)釘頭部接近骨折端時，行手法復(fù)位，穿釘成功后安放鎖釘固定，術(shù)中操作輕柔精細(xì)，術(shù)后將患肢抬高至心臟水平以上，不使用止血帶，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 用藥

對照組患者術(shù)后12 h開始每日1次皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU抗凝治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上再加服中藥益氣活血通脈湯，組方由黃芪30 g，桃仁12 g，紅花12 g，丹參15 g，川芎12 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，牛膝15g，蒼術(shù)12 g，防己10 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，獨活30 g，地龍10 g，土鱉蟲6 g，水蛭10 g，甘草6 g，加水煎煮至500 mL，早晚分服，每日1付。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1 d、術(shù)后第14 d進(jìn)行血漿ET(內(nèi)皮素)、凝血功能[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)]和血清D-二聚體(D-D)檢測，術(shù)后第7 d、術(shù)后第14 d進(jìn)行傷肢腫脹程度的評價，參考文獻(xiàn)[5]分為Ⅰ級、Ⅱ級、 Ⅲ級，術(shù)后第7 d、術(shù)后第14 d進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料進(jìn)行卡方分析，組內(nèi)治療前后計量資料進(jìn)行配對t檢驗，組間計量資料進(jìn)行t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)比較

研究組和對照組術(shù)后第14 d的ET含量均較術(shù)后第1 d明顯下降(P<0.05)，研究組術(shù)后第14 d的ET含量明顯低于對照組(P<0.05)。研究組術(shù)后第14 d的FIB、D-D明顯低于術(shù)后第1 d(P<0.05)，對照組術(shù)后第14 d僅D-D明顯低于術(shù)后第1 d(P<0.05)，研究組術(shù)后第14 d的D-D明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后患肢腫脹程度比較

研究組術(shù)后第14 d的下肢腫脹程度明顯輕于對照組(χ2=8.413,P<0.05),見表2。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后患肢腫脹程度比較[例(%)]

2.3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

研究組術(shù)后第7 d、術(shù)后第14 d的下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較[(例)]

3 討論

下肢深靜脈血栓(DVT)是下肢手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，對患者術(shù)后的康復(fù)造成嚴(yán)重影響，患肢可遺留腫脹、瘀血、疼痛等后遺癥，嚴(yán)重者因血管栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生，可危及生命。DVT多在骨科大手術(shù)后發(fā)生，如髖、膝關(guān)節(jié)置換以及下肢骨折等[6]，其形成的因素包括三方面，即靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩以及血液高凝狀態(tài)，DVT處理存在一定難度，如何預(yù)防DVT的發(fā)生顯得更為重要。目前，臨床上多通過術(shù)后抗凝劑使用來預(yù)防DVT發(fā)生，但也增加了術(shù)后出血的風(fēng)險，因此應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DVT屬于“脈痹”“血瘀”范疇，術(shù)后瘀血停滯，氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，故可表現(xiàn)出肢體淺表靜脈曲張、怒張，肢體出現(xiàn)不同程度腫脹，這些癥狀表現(xiàn)均為血瘀證的典型臨床表現(xiàn)，治療方法宜化去瘀血，消利腫脹，同時因久臥則傷氣或手術(shù)本身耗傷氣血，還需注重益氣，氣旺則血運，血脈才能暢通。

益氣活血通脈湯全方由黃芪、桃仁、紅花、丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、牛膝、地龍、土鱉蟲、水蛭、蒼術(shù)、防己、澤瀉、桂枝、獨活和甘草等組成，重用黃芪以補氣行血，紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸、丹參、土鱉蟲、地龍、水蛭、赤芍和牛膝活血化瘀以行血，蒼術(shù)、澤瀉、防己利水消腫以行血，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，獨活引藥下行，也是治療下肢筋骨損傷之要藥，甘草調(diào)和諸藥性能，全方可共奏益氣活血、利水通脈之功效。

內(nèi)皮素(ET)是一種具有較強縮血管作用的物質(zhì)，主要由粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，血管內(nèi)膜損傷后，ET合成增加，使血漿ET含量明顯增高，減弱了血管內(nèi)膜的抗凝功能，凝血和抗凝功能動態(tài)平衡被破壞，從而導(dǎo)致血栓形成，因而，血漿ET含量升高是血管內(nèi)膜細(xì)胞損傷的直接反映和客觀指標(biāo)。研究[7]表明，骨折術(shù)后并發(fā)DVT患者的ET水平明顯升高，動態(tài)監(jiān)測ET有助于預(yù)測術(shù)后并發(fā)DVT。本文研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血通脈湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療術(shù)后第14 d的ET含量較術(shù)后第1d明顯下降，且ET含量明顯低于單純低分子肝素鈣組，表明益氣活血通脈湯具有抑制ET分泌的作用，使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)正常，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生成前列環(huán)素，前列環(huán)素是較強的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，從而抑制血小板聚集，避免血栓形成。

纖維蛋白原(FIB)和D二聚體(D-D)是臨床檢測機體凝血及纖溶功能的簡便指標(biāo)，F(xiàn)IB、D-D與血栓的關(guān)系越來越受到關(guān)注。D-D是凝血過程中形成的交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后的一種分子標(biāo)志物，其水平升高表明患者已有不易辨認(rèn)的微血栓形成，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險也增高。FIB是血漿中含量最高的凝血因子，其濃度升高表明機體處于高凝狀態(tài)，機體纖溶活性降低，易導(dǎo)致血栓形成，是反映血栓狀態(tài)的指標(biāo)之一。本文研究結(jié)果顯示，益氣活血通脈湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療術(shù)后第14 d的FIB、D-D明顯低于術(shù)后第1 d，且術(shù)后第14 d的D-D明顯低于單純低分子肝素鈣組。表明益氣活血通脈湯能夠改善血液高凝及繼發(fā)纖溶的狀態(tài)，從而預(yù)防血栓形成。

本文研究對脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者的患肢腫脹程度及下肢深靜脈血栓發(fā)生率的比較結(jié)果也顯示，益氣活血通脈湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療術(shù)后第14 d的下肢腫脹程度明顯輕于單純用低分子肝素鈣，術(shù)后第7 d、術(shù)后第14 d的DVT的發(fā)生率分別為2.38%和7.14%，也明顯低于單純用低分子肝素鈣抗凝治療，因而，益氣活血通脈湯能夠改善脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生，減輕傷肢腫脹程度，值得臨床推廣使用。

[1] 王軍，趙春鵬，危杰，等.脛骨平臺骨折下肢深靜脈血栓形成危險因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,4(2):86-90.

[2] 吳鵬，馮惠崗，王書新,等.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)后影響因素分析[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2015,21(6):528-532.

[3] 孫毅，程慎令.桃紅四物湯預(yù)防脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的臨床觀察[J].中國藥房,2012,23(43):4103-4105.

[4] 喬威，施月婷，姜偉華，等.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(27):2977-2979.

[5] 徐國華,陳品英,田偉明,等.益氣活血通脈湯對骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2014,20(4):188-191.

[6] 李金輝，孫寶凱，王學(xué)練.骨折導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成原因分析及治療[J].實用骨科雜志,2004,10(4):379-380.

[7] 趙袁園，周達(dá)梅，楊瑩.骨盆骨折患者手術(shù)前后血漿ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2012,52(48):92-93.

2016-07-04

2016-09-10

陳昌博(1979-)，男，主治醫(yī)師，研究方向：骨科及手外科。

R255.6;R683.42

B

1002-2392(2017)01-0123-03