吳 蘇 蔡桂蘭 周 萍 朱紅梅 萬 艷

·個案報道·

2例煙霧病患者行顳淺動脈顱內轉移術后的護理

吳 蘇 蔡桂蘭 周 萍 朱紅梅 萬 艷

煙霧病是一種原因不明的慢性進行性腦血管閉塞性疾病，主要表現(xiàn)為單側或雙側頸內動脈遠端及大腦中動脈和大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細小血管形成[1]。目前煙霧病確切的病因和發(fā)病機制尚不明確，一般認為與頭頸部感染、頭頸部放射治療史及多基因遺傳等因素有關，臨床主要表現(xiàn)為腦出血、腦缺血、癲癇，具有很高的致殘率、死亡率，目前無有效的內科治療方法，外科治療主要通過顱內外血管重建手術，改善腦血流動力學障礙和降低以后發(fā)生腦卒中的危險。相比神經外科其他手術，煙霧病患者手術例數較少，護理經驗欠缺。我院腦科中心504病區(qū)2016年8月共開展了2例顳淺動脈顱內轉移術，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病例1：患者，男性，36歲，因“發(fā)作性左上肢乏力5月”于2016年8月2日收入我院。既往體健，患者于5個月前無明顯誘因下出現(xiàn)左上肢乏力癥狀，持物略不穩(wěn)，持續(xù)2 min左右緩解，共發(fā)作5～6次，3個月前癥狀加重，伴左側顏面部麻木感，于我院行MRI示：右側額顳葉腦皮層急性腦梗死，2月前于我院行數字減影血管造影檢查(DSA)診斷煙霧病明確。入院時神志清楚，言語清晰，四肢自主活動較好，肌力5級，肌張力正常。于2016年8月6日行顳淺動脈顱內轉移術(顳肌貼覆+硬膜翻轉)，術后回室時帶回頭部引流管1根，引流出暗紅色液體，留置尿管1根，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止血、抗感染、擴容，靜脈泵入尼莫地平和靜脈注射丙戊酸鈉藥物治療，患者嗜睡-模糊狀態(tài)，稍煩躁，言語不能，四肢自主活動。術后第3天拔除頭部引流管，第10天拔除導尿管。術后15 d內病程中時有嘔吐和發(fā)熱，予胃復安肌內注射和護胃降溫等對癥處理。術后第16天，患者神志轉清，仍有語言功能障礙，只能發(fā)音，伴認知功能減退，術后第25天語言功能有所恢復，但言語欠清，術后第30天患者出院。

病例2：患者，男性，64歲，于2016年8月3日入院，無不適主訴，2年前曾在上海行煙霧病手術，具體術式不詳，此次為大腦另一側煙霧病確診行手術治療入院。入院時神志清楚，言語清晰，四肢自主活動好，肌力5級，肌張力正常。于2016年8月6日行顳淺動脈顱內轉移術(顳肌貼覆+硬膜翻轉)，術后回室時帶回頭部引流管1根，引流出暗紅色液體，留置尿管1根，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止血、抗感染、擴容，靜脈泵入尼莫地平和靜脈注射丙戊酸鈉藥物治療?；颊咝g后清醒，言語稍含糊，四肢自主活動。術后第3天拔除頭部引流管和導尿管，言語清晰。術后10 d內病程中時有嘔吐和發(fā)熱，予胃復安肌內注射和護胃降溫等對癥處理。術后第8天患者突發(fā)肢體及面部抽搐，靜脈注射丙戊酸鈉0.4 g后好轉。術后第16天患者好轉出院。

2 手術簡要經過

患者全身麻醉后，平臥位，頭稍向右偏。左側額顳弧形頭皮切口，切口長約18 cm，沿帽狀腱膜分離頭皮。沿顳線仔細分離顳肌。剝開骨膜，肌瓣翻向顱底。顱鉆鉆一個骨孔，用銑刀以蝶骨棘為中線，開蠶豆形骨窗大小約5 cm×8 cm。保護腦膜中動脈。以蝶骨棘為中心，沿腦膜中動脈，放射狀剪開硬膜，辨認腦皮層動脈。選擇靠近顳葉腦表M4段動脈，作為受體血管。在帽狀腱膜下將頭皮翻轉，由內面，分離顳淺動脈頂支。游離頂支長約5 cm。在額支頂支分叉處以臨時阻斷夾控制頂支，遠端切斷，以肝素鹽水沖洗血管內腔備用。將顳淺動脈頂支與皮層血管吻合。硬膜翻轉，顳肌硬膜縫合，并懸吊于骨緣，骨瓣環(huán)納于顳肌外。以3枚鈦片固定。分層縫合頭皮。皮下置引流管1根。

3 護 理

3.1 術前護理 (1)術前評估。包括一般資料評估和?？圃u估(意識、瞳孔、生命體征、肌力、GCS評分、MEWS評分、疼痛評估、心理狀況評估等)。(2)心理護理。情緒波動可引起血壓升高等不良影響，護理時應加強與患者溝通、交流，了解患者的心理需求，告知手術途徑、術后治療及注意事項，消除焦慮和恐懼心理。(3)飲食指導。予高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)易消化飲食。(4)休息指導。臥床休息，病室保持適宜的溫濕度，安靜的環(huán)境，減少不良刺激。 (5)術前宣教。保證睡眠，指導訓練床上排便、有效咳嗽等，此外，制作圍手術期宣教手冊，講解術前及術后注意事項、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護理對策等，使患者及家屬初步掌握圍手術期的相關知識，對術后可能發(fā)生的情況有心理準備，減輕焦慮緊張情緒，積極配合治療和護理。(6)術前準備。術前行血化驗、胸片、心電圖等檢查，術前12 h禁食，6～8 h禁飲，遵醫(yī)囑用藥。

3.2 DSA造影檢查護理 DSA是煙霧病診斷的金標準[2]。

3.2.1 造影前 (1)做好解釋工作，詢問藥物過敏史。(2)腹股溝處清潔備皮。(3)檢查患者凝血功能、感染性標志物。(4)標記足背動脈搏動點。

3.2.2 造影后 (1)右腹股溝股動脈穿刺處多層無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎24 h，1 kg砂袋壓迫6 h，右下肢保持伸直位8～12 h，絕對臥床24 h。(2)密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征情況。觀察右腹股溝股動脈穿刺口及局部皮膚有無滲血、皮下淤斑，雙側下肢末梢血運情況，足背動脈搏動情況，與術前對比。(3)囑患者多飲水，24 h飲水量達2000～2500 ml，促進碘造影劑排出。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 (1)意識、瞳孔、生命體征?；颊呋厥液罅⒓丛u估意識狀況，與麻醉醫(yī)師交接術中情況，遵醫(yī)囑每小時測量1次體溫、心率、呼吸、血壓，每小時觀察1次神志、瞳孔，持續(xù)心電監(jiān)護，煩躁患者及時匯報醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或給予約束保護。(2)觀察術區(qū)敷料情況，有無滲血滲液，觀察引流液的量、顏色、性狀。(3)觀察患者四肢活動度。(4)評估患者語言功能。

3.3.2 一般護理 (1)體位。術后6 h患者清醒后給予頭高健側臥位，床頭抬高15°～30°，以利于靜脈血回流，減輕腦部水腫，避免在搭橋的部位及附近施加壓力，切口應減壓包扎，以避免壓迫搭橋血管[3-4]。(2)保持呼吸道通暢。給予低流量氧氣吸入，鼓勵患者咳嗽、排痰，可予定時協(xié)助翻身、叩背、霧化吸入等促進排痰，避免肺部感染。(3)飲食。術后第1天給予流質飲食，無嘔吐等情況后逐漸改為半流質飲食，避免用力咀嚼，否則會造成顳部疼痛，保持大便通暢，必要時用開塞露通便。(4)做好口腔、皮膚會陰等基礎護理。

3.3.3 管道的護理

3.3.3.1 頭部引流管 (1)患者回室時在引流管出口處做好標記，記錄置管深度/外露長度，妥善固定引流管及引流袋，及時與醫(yī)師溝通正確放置引流袋高度。(2)保持引流管通暢，患者外出檢查時夾閉引流管，回室時及時開放引流管。引流管避免扭曲、折疊、受壓。(3)每班交接并記錄引流管的置入深度，引流液的量、顏色、性狀，如引流量異常增多，持續(xù)引流出鮮紅色液體時及時匯報醫(yī)師。(4)更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌技術操作。(5)避免意外拔管。如患者煩躁，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或約束保護措施。

3.3.3.2 導尿管 妥善固定，觀察引流尿液的量、顏色、性狀，保持引流通暢，溫開水清洗會陰部，每日4次，每日評估留置的必要性，盡早拔管。

3.3.4 血壓的管理 顱內血腫多發(fā)生在術后6～24 h，嚴密觀察患者的意識、瞳孔、神經系體征及生命體征，尤其是血壓的變化，患者血壓應控制在低于基礎血壓的10%～20%，保持血壓輕微的升高，有利于腦再循環(huán)和腦功能的恢復，穩(wěn)定的血壓是保證術后血管正常、預防血栓和維持血液腦灌注量的重要措施之一[5]，如血壓降得過低，可造成腦血流速度下降，引起血管內血栓形成，直接造成手術的失敗。遵醫(yī)囑靜脈泵入尼莫地平注射液，尼莫地平注射液為鈣離子拮抗劑，主要作用為預防腦血管痙攣，同時能夠擴張血管，降低血壓，該藥物的不良反應為頭痛、顏面部潮紅、血壓下降過快，因此用藥時須監(jiān)測血壓情況，根據血壓調整泵入速度，如出現(xiàn)血壓下降過快應及時匯報醫(yī)師，減慢泵入速度或停止使用。

3.3.5 嘔吐的護理 惡心嘔吐是全身麻醉手術后常見的并發(fā)癥，術后6～8 h嘔吐的發(fā)生率最高，術后14 h嘔吐的發(fā)生率明顯下降。但觀察這2例患者，術后均出現(xiàn)反復嘔吐癥狀，長達10 d左右，其中病例1患者較為嚴重，反復嘔吐伴有食欲較差，進食量少，護理中注意飲食由流質、半流質向軟食緩慢過度，以清淡飲食為主，如菜粥、菜面、餛飩等，可在飲食中加入少量麻油以增進食欲，促進腸蠕動，選擇患者平時喜歡的食物，照料者需有耐心，少量多餐。頻繁嘔吐體液不足者遵醫(yī)囑予止吐、護胃、補液擴容治療。

3.3.6 抗凝治療的護理 手術前后有些患者需要使用抗凝藥物，如口服阿司匹林腸溶片，在抗凝治療期間應告知家屬及患者服用抗凝藥物的注意事項，自我觀察要點包括有無牙齦出血、皮膚黏膜淤斑及出血點、胃部不適、惡心嘔吐等。定期復查凝血常規(guī)。

3.3.7 并發(fā)癥護理

3.3.7.1 顱內出血 術后顱內出血多見于患者術前就有高血壓動脈硬化或抗凝、抗血小板聚集治療。術后患者臥床，避免不良刺激，保持大小便通暢，盡量避免引起顱內壓驟然增高的一切誘因。一般顱內再出血多發(fā)生在術后24～48 h，患者往往有意識改變或出現(xiàn)煩躁不安等現(xiàn)象?；颊呷绯霈F(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、一側肢體活動障礙、瞳孔不等大、呼吸深慢、心率緩慢、血壓持續(xù)升高等癥狀，應立即通知醫(yī)師，并急診復查CT，做好再次手術止血的準備。

3.3.7.2 腦缺血性梗死 術中血管臨時阻斷及術后腦組織腫脹，搭橋血管閉塞，血栓形成、血管痙攣等原因，影響腦組織血液灌注，引起缺血梗死。嚴密觀察患者有無言語、肢體運動感覺障礙。病例1患者即發(fā)生了腦缺血性梗死，護理中注意每日評估患者語言功能情況，指導家屬語言功能鍛煉的方法，從簡答發(fā)音開始，向單字、單詞、句子過渡練習，要有耐心，多與患者交流，可采用讀報紙、聽廣播復述等方法。

3.3.7.3 切口或顱內感染 顱內感染多發(fā)生在術后3～5 d。經常檢查切口，保持切口敷料的清潔、干燥，并合理使用抗生素。若切口處出現(xiàn)紅、腫、壓痛或有波動感，即可證實已出現(xiàn)感染。遇到原因不明的高熱，需高度懷疑是否存在顱內感染，可做腰穿診斷。對切口進行醫(yī)療及護理操作時應嚴格執(zhí)行無菌操作，切口有異常時及時處理。術后加強營養(yǎng)物質的攝入，增強抵抗力。

3.3.7.4 癲癇發(fā)作 因癲癇發(fā)作不可預料，術后常常以預防為主，癲癇發(fā)作易造成患者缺氧，影響腦功能恢復，所以予丙戊酸鈉預防癲癇。我科采用靜脈泵持續(xù)泵入丙戊酸鈉，穩(wěn)定后改為口服液體丙戊酸鈉。病例2患者術后即并發(fā)了癲癇。有癲癇發(fā)作時囑患者應臥床，避免各種刺激，注意安全，加固床欄，切勿用力按壓患者肢體，避免發(fā)生骨折、脫臼。保持氣道通暢，避免舌咬傷，應安排專人守護，癲癇持續(xù)發(fā)作時遵醫(yī)囑給予地西泮，病情穩(wěn)定后復查頭顱CT，確定顱內變化。為避免家屬的緊張情緒，在術前對家屬做好宣教，告知術后可能并發(fā)癲癇及相應的處理方法，讓家屬有心理準備。

3.3.8 出院指導 對患者做好出院宣教，保持心情舒暢，避免情緒激動；注意勞逸結合，保持充足的睡眠，對術后留有不同程度后遺癥的患者，加強功能鍛煉，口服腦神經營養(yǎng)藥物。術后1～3個月避免劇烈運動，術后6～8個月避免術側顳淺動脈受壓而影響顱內供血，告知患者睡覺時避開手術側。特別告知患者要嚴防頭部外傷，定期復查，術后3個月、半年、1年或遵醫(yī)囑復查DSA造影，以檢查腦血管重建情況。

4 討 論

煙霧病是一種慢性進展性的腦血管疾病，其病因尚不明，外科干預是最有效的治療方法，它不是針對已經發(fā)生梗死的腦組織而是通過改善缺血腦組織的血供情況增強腦血管的儲備能力，促進神經功能的改善，同時側支循環(huán)血管的形成，可減少顱底異常煙霧血管擴張所致微動脈瘤形成和破裂引起的顱內出血，預防腦血管事件的再發(fā)生，提高患者生存的質量[6-7]。由于該手術的難度較大，開展例數相對較少，現(xiàn)有的護理常規(guī)可能存在不足，而我們正是在臨床實踐中積累護理經驗，通過這2例患者的護理可以發(fā)現(xiàn)，術后均出現(xiàn)了反復的嘔吐，持續(xù)到術后較長時間，在神經外科術后較為少見；其中病例1患者術后并發(fā)腦梗死，術后的語言功能和認知功能均較術前下降，手術效果不夠理想?？偨Y以上，加強術前的宣教告知工作，加強術后的病情及并發(fā)癥的觀察和護理，積極采取應對措施并做好家屬的指導是圍手術期護理工作的重點，有利于患者的康復和最大程度的減少糾紛，提高護理滿意度。

[1] 陳 巖，戴冬偉，方奕斌，等．血管內介入治療合并煙霧病的基底動脈尖動脈瘤[J].第二軍醫(yī)大學學報，2015，36(3)：330-334.

[2] 鄭繼愛,趙 峰,邱雷雨.煙霧病側支循環(huán)MRA與DSA表現(xiàn)及診斷價值[J].影像診斷與介入放射學，2010,19(5)：267-269.

[3] 程文蘭，鄺又新，史錫文．顳肌貼覆-顱內外動脈搭橋術治療煙霧病的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2013,28(20)：1875-1876．

[4] 李銀梅．冠狀動脈搭橋術病人的圍術期護理[J].全科護理，2013，11(12B)： 3302-3303．

[5] 趙紅玲．出血性顱底煙霧病行顳淺動脈-腦表面動脈搭橋術1例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2012，18(25)：109-110．

[6] 靳 峰，馮 嵩，張 浩，等．顱內外血管重建術治療煙霧病[J].中華神經外科雜志，2014，30(2):125-128．

[7] 楊樹源．煙霧病研究的現(xiàn)狀與展望[J].中華神經外科雜志，2011，27(12):1293-1296．

(本文編輯 白晶晶)

225001 揚州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院腦科中心504病區(qū)

吳蘇:女，本科，護師

蔡桂蘭，女，本科，副主任護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.068

2016-11-25)