張 玲

·個(gè)案報(bào)道·

1例主動(dòng)脈夾層頸-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后并發(fā)皮下血腫行氣管切開(kāi)的護(hù)理

張 玲

主動(dòng)脈夾層是一種發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、死亡率較高的疾病，是由于主動(dòng)脈中層內(nèi)膜發(fā)生囊性壞死，彈力纖維和平滑肌擴(kuò)張形成纖維化和玻璃樣變，主動(dòng)脈內(nèi)膜與中層的附著力下降，在內(nèi)外力作用下導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，血液流入內(nèi)膜與中層之間使之剝離向周徑和長(zhǎng)徑方向發(fā)展，造成真假兩個(gè)腔，形成主動(dòng)脈夾層[1]。手術(shù)是該病治療最有效的方法之一。近年來(lái)，由于主動(dòng)脈夾層的病死率呈上升趨勢(shì)，相應(yīng)的手術(shù)治療方案也在不斷的改進(jìn)，術(shù)后頸部皮下血腫形成壓迫氣道，影響通氣，行氣管切開(kāi)的發(fā)生率卻是極低。但特殊情況下氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于提高主動(dòng)脈夾層術(shù)后的治愈率卻起著決定性的作用[2]。氣管切開(kāi)術(shù)是指切開(kāi)頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸肌機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲碌暮粑щy的一種常用手術(shù)。我科2016年5月發(fā)生1例主動(dòng)脈夾層頸-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后并發(fā)皮下血腫行氣管切開(kāi)，解除氣道壓迫的案例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，65歲，因胸背痛，聲音嘶啞10年，排尿不暢1周于2016年5月27日入院。入院后未訴胸背痛等不適，T 36.6 ℃，P 63次/min，測(cè)四肢血壓分別為左上肢125/76 mmHg，左下肢126/59 mmHg，右上肢136/88 mmHg，右下肢120/81 mmHg，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)良好、對(duì)稱。行大血管增強(qiáng)CT提示：主動(dòng)脈夾層(standford B型)，累及左腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈，降主動(dòng)脈上段假腔瘤樣擴(kuò)張并部分血栓化，少量心包積液。主動(dòng)脈粥樣硬化，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈竇部增寬，左側(cè)髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)段真性動(dòng)脈瘤。明確診斷：主動(dòng)脈夾層(standford B型)。 經(jīng)院長(zhǎng)及專家組閱片并查看患者，于6月11日全麻下行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)+胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后患者神志清楚，四肢肌力及感覺(jué)正常，常規(guī)拔管。左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不易觸及，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較左側(cè)弱，切口敷料干燥，未見(jiàn)瘀斑及滲血、滲液。6月12日15∶50患者訴頸部發(fā)脹，右側(cè)頸部敷料處按壓疼痛明顯，經(jīng)外科醫(yī)師查看切口后示：切口無(wú)明顯滲血滲液，暫無(wú)特殊處理，繼續(xù)密切觀察。6月14 日拔除頸部切口引流條，無(wú)特殊異常。18∶00左右患者訴呼吸困難(吸氣時(shí)明顯)，頸部腫脹較前明顯，局部皮膚張力高。床旁超聲提示：右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后，人工血管血流通暢，左頸部皮下軟組織內(nèi)血腫形成。外科醫(yī)師考慮頸部血腫壓迫氣管，與家屬溝通后行急診清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中插管失敗。患者在手術(shù)室全身麻醉下行緊急“氣管切開(kāi)+清創(chuàng)縫合術(shù)”，活力碘消毒頸部，行縱行切口，分離皮下及肌肉組織，切開(kāi)兩個(gè)氣管環(huán)，植入7號(hào)氣切套管，接呼吸機(jī)輔助，血氧飽和度迅速升高至100%。更換手術(shù)鋪單及器械，常規(guī)消毒鋪巾，活力碘及大量生理鹽水清洗原頸-頸轉(zhuǎn)流切口，清除血凝塊，仔細(xì)探查后未見(jiàn)明顯出血，逐層縫合切口，放置引流條。術(shù)中麻醉效果滿意，術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，按“大血管支架植入術(shù)+氣管切開(kāi)清創(chuàng)縫合”術(shù)后護(hù)理，密切觀察神志、引流量、血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度及尿量等變化[3]。患者回監(jiān)護(hù)室后，持續(xù)心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)頸部切口護(hù)理，預(yù)防局部切口感染，預(yù)防肺感染，加強(qiáng)吸痰護(hù)理。密切觀察患者意識(shí)、腦復(fù)蘇情況，加強(qiáng)凝血功能及血常規(guī)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止氣切管脫管的發(fā)生，積極處理消化道出血等并發(fā)癥。7月3日開(kāi)始間斷的臨時(shí)封堵切口處T管，讓患者經(jīng)口鼻呼吸。7月8日拔除氣切套管，拔管后患者生命體征平穩(wěn)，于7月18 日康復(fù)出院。隨訪至今，病情無(wú)復(fù)發(fā)惡化。

2 主動(dòng)脈夾層術(shù)后行氣管切開(kāi)的原因與護(hù)理

2.1 主動(dòng)脈夾層術(shù)后行氣管切開(kāi)的原因 回顧分析頸-頸主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后皮下血腫形成壓迫氣管，原因在于：(1)術(shù)中可能人工血管與左、右側(cè)頸動(dòng)脈端側(cè)吻合不夠緊密，導(dǎo)致吻合口瘺。(2)術(shù)中肝素量過(guò)大，魚(yú)精蛋白中和不足。(3)患者凝血功能異常，與血小板減少等因素有關(guān)。

2.2 主動(dòng)脈夾層術(shù)后行氣管切開(kāi)的護(hù)理與觀察

2.2.1 ?？谱o(hù)理 (1)保持室內(nèi)溫度在18～22 ℃,濕度50%～70%，每天紫外線消毒1～2 h。專人護(hù)理，床旁備齊急救藥品及物品，常規(guī)備無(wú)菌氣切包及同型號(hào)的氣切套管1個(gè)[4]。(2)保持呼吸道通暢，分泌物及時(shí)吸出，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s,以防止機(jī)體缺氧。吸痰中嚴(yán)密觀察患者病情變化及面色情況。術(shù)后24 h內(nèi)30 min～1 h吸痰1次[5]。(3)防止脫管，妥善固定氣管套管，寸帶不可過(guò)緊，松緊度以能容入1～2根手指為宜，以免影響頸部靜脈的回流。(4)注意預(yù)防氣囊套管破裂或滑脫，常規(guī)每班檢測(cè)氣切套管上的氣囊壓力，維持在20～30 cmH2O，以免壓力過(guò)大壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。(5)保持氣道濕化，機(jī)械通氣的患者濕化溫度在37 ℃左右，濕化方法有：①直接灌洗法，即用注射器吸5 ml 生理鹽水在患者呼氣末快速注入氣道，達(dá)到?jīng)_洗的目的。②氣道滴入濕化液法，每1～2 h 1次，每次滴入量3～5 ml，每天總量<250 ml，應(yīng)在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免在患者咳嗽時(shí)滴藥，以免藥液的浪費(fèi)。③霧化，常規(guī)每4 h 1次，用藥可用α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等[6]。(6)切口觀察，氣管切開(kāi)切口在貼皮膚面用油紗布覆蓋，表面再用干紗布覆蓋，每日需在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換，保持切口處敷料清潔、干燥，隨臟隨換。同時(shí)注意觀察切口愈合情況，有無(wú)感染等征象及分泌物顏色情況，必要時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，指導(dǎo)臨床用藥。(7)預(yù)防感染，氣管內(nèi)套管每次取出需清潔消毒2～3次，外套管一般在手術(shù)后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消毒。氣切導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹。取出的套管(金屬套管，一次性除外)先用0.5%新潔爾滅浸泡，然后用清水沖洗后煮沸消毒方可使用。

2.2.2 氣管切開(kāi)套管的更換和拔管 氣管切開(kāi)1周內(nèi)嚴(yán)禁拔管，1周后病情穩(wěn)定可以更換套管甚至拔管。但拔除氣管切開(kāi)套管前，通常需要對(duì)氣切套管進(jìn)行逐漸試堵管，試堵管的目的在于觀察患者是否可以脫離氣管切開(kāi)套管，安全順利的過(guò)渡到正常的口鼻呼吸，最終封閉氣管切開(kāi)創(chuàng)口。試堵管過(guò)程中，常需密切觀察24～72 h，在患者呼吸平穩(wěn)，無(wú)胸悶憋氣、無(wú)咳嗽發(fā)熱癥狀時(shí)方可拔管。試堵管是氣管切開(kāi)患者護(hù)理中的一項(xiàng)重要的環(huán)節(jié)。拔除氣管切開(kāi)套管后用蝶形膠布封閉手術(shù)瘺口，于第3天再次以蝶形膠布加固，4～5 d后手術(shù)瘺口愈合。該例患者恢復(fù)較理想。

2.2.3 全身觀察 密切觀察患者意識(shí)、血壓、尿量、出入量等情況的變化，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。同時(shí)密切觀察患者呼吸頻率、幅度、模式的改變及痰液性狀。呼吸頻快，費(fèi)力伴“三凹征”提示套管或大氣道梗阻，常為痰痂阻塞套管，更換吸痰后可轉(zhuǎn)危為安。吸氣腹部隆起的同時(shí)胸廓下陷為反常呼吸， 提示肺不張的可能，多為黏稠的痰栓阻塞小支氣管引起，常伴嚴(yán)重的支氣管痙攣，處理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)拍背吸痰及濕化霧化、解痙治療。該患者為夾層，還需控制心率在60～70次/min，血壓在110～120/60～70 mmHg，監(jiān)測(cè)腎功能情況，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體活動(dòng)情況。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持及功能鍛煉 氣管切開(kāi)患者留置胃管，應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，每次鼻飼前需回抽胃液，如>80 ml，則說(shuō)明出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象，可以減慢滴速或暫停鼻飼。鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，防止反流誤吸，注意觀察有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等不適。每次鼻飼不超過(guò)200 ml，間隔時(shí)間不少于2 h。鼻飼完畢，要用溫水沖凈胃管，避免鼻飼液殘留。同時(shí)還可合并腸外營(yíng)養(yǎng)支持，拔出氣切套管后鼓勵(lì)患者自己經(jīng)口進(jìn)食，消除緊張的心理，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到普食，從少到多，從稀到稠，從軟到硬，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食功能。同時(shí)還需加強(qiáng)語(yǔ)言功能的鍛煉。由于患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肢體功能下降，早期協(xié)助患者在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)四肢，待生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定之后，協(xié)助患者在床上坐起，床邊坐起，運(yùn)用肢體功能鍛煉下床，床邊站立，逐漸增加活動(dòng)耐力。

2.2.5 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層手術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)財(cái)，再加上危險(xiǎn)性高、恢復(fù)慢，氣管切開(kāi)增加了主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的痛苦，患者往往都承受著巨大的壓力，表情淡漠，對(duì)疾病及氣管切開(kāi)存在恐懼心理。因此要加強(qiáng)與患者的溝通，主動(dòng)關(guān)心患者，向患者講解有關(guān)主動(dòng)脈夾層及氣管切開(kāi)的相關(guān)知識(shí)，介紹成功的案例，緩解患者的恐懼心理，加強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者性格固執(zhí)，對(duì)于疾病的診治常常不予配合，但在醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)結(jié)協(xié)助、耐心講解與開(kāi)導(dǎo)下，對(duì)于疾病有了深層次的認(rèn)識(shí)，積極配合，患者家屬也給予大力支持與配合[7]。

2.3 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.3.1 脫管與氣管套管移位 致命性的威脅，易發(fā)生于術(shù)后48 h以內(nèi)[8]。早期脫管與氣管套管移位會(huì)使多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊而新形成的竇道消失，如果不能立即重新找到切口通道，應(yīng)立即經(jīng)口行氣管插管,在保證通氣狀態(tài)下，重新在氣切口處安置大一號(hào)碼帶縫線的氣切套管，因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術(shù)后早期可以保留，一旦發(fā)生脫管或移位時(shí)，可幫助迅速找回插管通道。術(shù)后5～7 d各層筋膜可以愈著在一起，竇道形成，此時(shí)更換氣管套管是安全的。

2.3.2 誤吸 機(jī)械因素和神經(jīng)生理學(xué)因素都可以造成不正常吞咽，其中機(jī)械因素包括喉提升能力減弱、氣切套管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內(nèi)容物易溢入氣道。神經(jīng)生理學(xué)因素包括喉的敏感性下降導(dǎo)致保護(hù)性反射消失、慢性上呼吸道氣體分流引起喉關(guān)閉失調(diào)。減少誤吸最主要的是加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，循序漸進(jìn)的進(jìn)行吞咽功能鍛煉。

2.3.3 窒息 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因有：(1)干痂脫落：痰液粘稠，吸痰濕化不到位導(dǎo)致大的痰痂形成，附著在套管管壁，一旦脫落會(huì)阻塞呼吸道引起窒息。(2)吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：較長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引可以引起缺氧，呼吸困難、窒息。因此吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。(3)過(guò)早拔管。(4)意外套管脫落或異物掉入引起窒息：意識(shí)不清的患者要用約束帶約束雙手，寸帶選擇要合適，牢固。(5)氣管切開(kāi)后，肉芽組織增生，軟骨壞塌可以引起喉狹窄，在拔管后易引起窒息，故在拔管后要嚴(yán)密觀察患者的呼吸及發(fā)音情況。

2.3.4 出血 一般氣管切開(kāi)后的出血多由于甲狀腺峽部損傷或創(chuàng)面動(dòng)、靜脈未妥善處理，可用凡士林紗布填充壓迫止血。而術(shù)中損傷頸總動(dòng)脈可立即引發(fā)致命性大出血 。氣管切開(kāi)后的繼發(fā)性大出血，是一種嚴(yán)重且常常致死的并發(fā)癥。發(fā)生的主要原因是氣管套管末端壓迫腐蝕氣管前壁及其前方的無(wú)名動(dòng)脈導(dǎo)致出血。預(yù)防及處理方法：(1)氣管切口不宜過(guò)低，切勿超過(guò)第五軟骨環(huán)，以免增加氣管套管與無(wú)名動(dòng)脈接觸的機(jī)會(huì)。(2)選用合適的套管，套管不宜過(guò)粗、過(guò)長(zhǎng)或彎度太大[9]。(3)套管固定要松緊合宜，避免套管過(guò)多的上下活動(dòng)，套管下的墊布不應(yīng)過(guò)厚以免套管上翹。如昏迷或長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者，避免長(zhǎng)期頭部過(guò)仰體位。(4)避免術(shù)中剝離氣管旁組織過(guò)多，造成局部組織缺血。注意術(shù)后套管清潔，以減少感染機(jī)會(huì)。(5)術(shù)后通過(guò)套管吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免來(lái)回牽動(dòng)套管及因氣管刺激過(guò)度引起的劇烈咳嗽。本例患者術(shù)后出現(xiàn)了消化道出血，考慮為既往的消化道潰瘍病史，以及手術(shù)應(yīng)激性的反應(yīng)所致的出血情況，積極給予暫禁食、抑酸護(hù)胃、止血藥物及輸血治療，消化道出血得以控制。

2.3.5 感染 手術(shù)切口感染主要由于痰液污染、交叉感染、患者自身的感染灶、機(jī)體抵抗力降低等原因?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床，機(jī)械通氣，呼吸肌功能麻痹、減弱，痰液不易咳出，形成了肺部嚴(yán)重感染，加用高效抗生素聯(lián)合使用，保護(hù)性隔離，嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，血培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血象情況[10]。

3 小 結(jié)

氣管切開(kāi)術(shù)是主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)皮下血腫有效處理的方法之一，是解除氣道壓迫，保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥的關(guān)鍵[11]。實(shí)施全面規(guī)范、有效的個(gè)性化?？谱o(hù)理措施、營(yíng)養(yǎng)支持、全身觀察、心理護(hù)理及并發(fā)癥的觀察與預(yù)防，提高了主動(dòng)脈夾層術(shù)后治愈率。

[1] 張文翔,王 棟,安光玉.急性主動(dòng)脈夾層早期診斷的臨床特點(diǎn)分析[J].臨床薈萃，2010， 29(13):917-918.

[2] 林影芯,羅 華,張衛(wèi)星.機(jī)械通氣重癥患者氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014,20(35):9-10.

[3] 高健美，韓紹芹.主動(dòng)脈支架置入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，20(4):604-605.

[4] 彭瑞君,麻 曉,張麗霞. 氣管切開(kāi)病人護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(6):57-58.

[5] 崔君霞，金 奕，于 華，等.重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)早期采取不同吸痰方式的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(2)：124-126.

[6] 張 娜.氣管切開(kāi)術(shù)后患者呼吸道的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(3):126-127.

[7] 牟 洋,鄧曉麗,張 藝.心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013(5):385.

[8] 原 華.氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012,28(21)：57-58.

[9] 王金煥，徐 梅，劉大響，等.不同疾病氣管切開(kāi)套管的選擇及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，27(14)：1340-1341.

[10]劉天華,李玉芹.防治氣管切開(kāi)術(shù)后切口感染護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)2013,34(22):4568-4569.

[11]劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理意義[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014,27(18)：9-11.

(本文編輯 陳景景)

430022 武漢市 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室

張玲：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.066

2017-01-13)