李 婷

1例人感染H7N9禽流感患者體外膜肺氧合治療時早期腸內(nèi)營養(yǎng)的評估及管理

李 婷

自2013年3月全球首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感患者以來，至2016年6月30日，中國內(nèi)地共報告770例患者，其中死亡病例315例，病死率高達40.9%[1]。H7N9型禽流感是一種新型禽流感，重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎[2]，肺部滲出進行性加重，肺纖維化、肺不張，迅速進入白肺狀態(tài)導致呼吸衰竭，一般呼吸機輔助治療效果差。ECMO(extraeorporeal memberane oxygenation)技術是一種持續(xù)體外生命支持療法，它是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用血泵將血灌入體內(nèi)。原理是靜脈血在流經(jīng)肺之前已有部分血液進行了氣體交換，彌補肺功能的不足，替代或部分替代人的心、肺功能，為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時間。而合理給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，有助于胃腸蠕動，有效改善營養(yǎng)狀況，防止并發(fā)癥發(fā)生，促進患者身體盡早康復。2017年1月我重癥學部收治了省內(nèi)首例人感染H7N9禽流感患者，體外膜肺氧合治療的同時并實施了早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，急性起病，主因“間斷發(fā)熱、咳嗽9 d，加重伴胸悶、咳血4 d”入院。CT檢查示右肺上葉、中葉及左肺下實變影。氣管插管呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式P-AC PS:16 mmHg，PEEP:18 mmHg，F(xiàn)iO2：55%。血氣分析結果：pH 7.329，PaCO259.8 mmHg，PaO2137.1 mmHg。 行纖維支氣管鏡檢查，送檢灌洗液標本，H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。入院后患者持續(xù)發(fā)熱，肺部重癥感染，急性呼吸衰竭，病情危重，經(jīng)全院會診后擬行體外膜肺氧合治療?；颊郀I養(yǎng)風險篩查NRS2002評分為6分，屬極高危，給予早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)。我學部設立有腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組即針對此患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預。經(jīng)過1個多月的救治患者順利轉出ICU，康復出院。

2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)護理

2.1 評估及管理方案的制定 我學部成立腸內(nèi)營養(yǎng)小組，醫(yī)護聯(lián)合為患者制定早期腸內(nèi)營養(yǎng)計劃。危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，其發(fā)生率高達30.5%～65.7%，是造成患者住院時間延長和病死率增加的重要原因之一[3-4]。查閱文獻從5個方面對患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床征象進行評估，包括胃潴留、誤吸、腹脹與腹內(nèi)壓、腹瀉、消化道出血。每6 h進行評估1次。胃潴留管理：若胃潴留量>500 ml/12 h，X線檢查喂養(yǎng)管位置，檢查鼻腸管回抽物內(nèi)葡萄糖含量，如出現(xiàn)葡萄糖，遵醫(yī)囑使用胃動力藥物，繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 誤吸管理：若呼吸道吸出胃內(nèi)容物，則停止腸內(nèi)營養(yǎng)．檢查喂養(yǎng)管位置，行支氣管肺泡灌洗，使用胃腸動力藥，6 h復查[5]。 定時監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，如輕度腹內(nèi)壓升高(12～15 mmHg)則給予促胃動力藥物，如中度腹內(nèi)壓升高(16～20 mmHg)則腸內(nèi)營養(yǎng)速度減半，6 h復測。 腹瀉管理：ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率為48.6%～89.0%[6]。如1～2次/12 h則維持腸內(nèi)營養(yǎng)速度不變，3～4次/12 h則腸內(nèi)營養(yǎng)速度減半，>4次/12 h則給予止瀉藥物應用，留取糞常規(guī)檢查，應用腸道益生菌，鼻飼益生菌要與抗生素使用間隔2 h。消化道出血管理：在實施體外膜肺氧合治療時進行肝素化，定時監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)使之維持在160～180 s。而且使用糖皮質(zhì)激素治療。因此就增加了患者的消化道出血的風險。不定時回抽胃液做潛血實驗或觀察大便有無血便，如出現(xiàn)消化道出血立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，找出原因對癥治療。

2.2 留置鼻腸管 體外膜肺氧合治療因患者應用大量抗凝藥物，有潛在消化道出血的風險，因此要在體外膜肺氧合治療前就應留置。采用復爾凱螺旋型鼻腸管。同時應用保護胃黏膜藥物，中和胃酸。

2.3 實施 有研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著改善應激狀態(tài)下胃腸黏膜的缺血狀態(tài)[7]，且臨床研究已證實腸內(nèi)營養(yǎng)對預防胃腸道出血是安全和有效的[8]，因此建議盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。體外循環(huán)氧合治療第3天，患者生命體征基本穩(wěn)定，呼吸機模式P-AC PS:14 mmHg；PEEP:10 mmHg，F(xiàn)iO2：55%。血氣分析結果：pH 7.495，PaCO237.5 mmHg，PaO279.7 mmHg。遵醫(yī)囑予5%葡萄糖氯化鈉500 ml鼻飼，運用腸內(nèi)營養(yǎng)注射泵以30 ml/h泵入。觀察胃內(nèi)排空情況及有無反流。如患者未出現(xiàn)潴留、腹脹、腹瀉等癥狀，48 h后改為腸內(nèi)營養(yǎng)液懸液以30 ml/h泵入鼻飼。6 h后測腹內(nèi)壓為18 mmHg，每天遵醫(yī)囑給予胃復安10 mg肌內(nèi)注射及測量腹內(nèi)壓，腸內(nèi)營養(yǎng)期間平均腹內(nèi)壓為16 mmHg。使用抗酸抑制劑，研究認為，早期使用抗酸制劑能減少胃酸的分泌，還可抑制五肽胃泌素，乙酰膽堿等的分泌從而有效防止誘發(fā)應激性潰瘍出血。盡早停用或減少糖皮質(zhì)激素以降低消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生。同時使用腸內(nèi)營養(yǎng)加溫器，使之保持恒溫38～40 ℃，3 d內(nèi)患者未出現(xiàn)腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)速度每天遞增，最終調(diào)節(jié)為50 ml/h。患者耐受情況良好。

2.4 基礎護理 每4 h口腔護理1次，使用洗必泰漱口液沖洗口腔，動作盡量輕柔，負壓<0.02 MPa，防止損傷鼻腔、口腔黏膜，引起出血。

2.5 監(jiān)測營養(yǎng)指標 患者由于感染嚴重，大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失，高分解代謝和應激狀態(tài)可以導致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等變化。每天監(jiān)測患者的白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，對損耗的能量進行能量代謝測定，如腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時，遵醫(yī)囑適當增加靜脈營養(yǎng)治療，靜脈輸注人血白蛋白及免疫球蛋白。實施營養(yǎng)治療后，患者的白蛋白由24.2 g/L升至34.6 g/L,血紅蛋白維持在105 g/L。

2.6 鼻腸管的護理 對鼻腸管進行妥善固定，標識清楚，避免發(fā)生扭曲、牽引和滑脫，謹防受壓，保持通暢。有效預防誤吸、堵管、脫管、輸注錯誤等不良并發(fā)癥的發(fā)生。床頭抬高至少30°；輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前后要判斷鼻腸管位置；輸注時每間隔2 h用溫開水沖洗鼻腸管，鼻腸管鼻飼藥物時要充分研磨，避免幾種藥物同時鼻飼產(chǎn)生藥物反應，一旦發(fā)生堵管禁止使用導絲直接疏通鼻腸管，造成腸穿孔；運用透氣性及粘性好的膠布蝶翼法固定鼻腸管，患者體外膜肺氧合治療期間給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，定時運用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分工具評估效果，減少脫管的風險及患者的不適；輸注營養(yǎng)液時要和靜脈液體分開懸掛，標識清楚醒目。

3 小 結

ECMO技術是治療重癥人感染H7N9禽流感的一種及時、有效的治療手段。而早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，則可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜的屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，可大大增加患者生存的幾率。護士在患者的營養(yǎng)管理中起關鍵作用。合理的評估和預防措施對改善患者的不良臨床結局、提高患者的生命質(zhì)量具有重要意義。腸內(nèi)營養(yǎng)小組的成立針對本患者制定個性化的護理措施，對于出現(xiàn)的問題及時有效應對，動態(tài)監(jiān)測隨時調(diào)整治療及護理方案，對于后期的綜合治療提供有效的幫助，經(jīng)過1個多月的治療患者成功撤去ECMO及呼吸機，順利轉出ICU，康復出院，也是我省首例成功救治人感染H7N9的患者。

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(本文編輯 馮曉倩)

450000 鄭州市 河南省人民醫(yī)院中心ICU二病區(qū)

李婷:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.066

2017-05-06)