付麗鶴

湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院(湖北 武漢 430000)

胃食管反流病中醫(yī)研究進展

付麗鶴

湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院(湖北 武漢 430000)

胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的燒心、反酸、胸痛等伴或不伴并發(fā)癥的一種疾病，其反復發(fā)作的臨床特點嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在緩解癥狀、減輕副作用，降低復發(fā)率等方面展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢。本文從病因病機、辨證分型及中醫(yī)治療三方面論述祖國醫(yī)學在胃食管反流病中的診治研究進展。

胃食管反流?。徊∫虿C；辨證分型；中醫(yī)治療

胃食管反流病(gastroesopha geal reflux disease，GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的燒心、反酸、胸痛等癥狀伴或不伴并發(fā)癥的一種疾病。迄今未有與之相應(yīng)的中醫(yī)病名。根據(jù)反酸、燒心、胸痛、上腹痛、咽部異物感等臨床表現(xiàn)，在古代文獻“吞酸”“反胃”“胸痹”“梅核氣”中可找到相關(guān)論述。1997 年3月4日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標準 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》首次引入“食管癉”這一名詞，認為可將其作為胃食管反流病的中醫(yī)病名。

1 病因病機研究

1.1古籍研究中醫(yī)古籍并無胃食管反流病記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)追本溯源，可探知一二。本病病位在食管，與胃密切相關(guān)。因胃與食管相連，如《醫(yī)貫》論食道中指出：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”?！鹅`樞·四時氣》中言“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”。朱丹溪亦云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間?！笨梢奊ERD病位在食管，與肝膽肺脾胃密切相關(guān)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，”諸逆沖上，皆屬于火?！甭氏忍岢龌稹嶂滤岬闹饕C。金元時期，劉完素《素問玄機原病式》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，進一步提出吐酸之病為胃火上逆、炎上之證，正如“氣逆沖上，火氣炎上故也”所云?！端貑栃C原病式·六氣為病·吐酸》中謂：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也，是以肝熱則口酸也。”同時還指出感寒初期為中酸，病久則化為濕熱。《四明心法·吞酸》亦云:“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒，畢竟東垣是言其因，河間言其化也?！泵鞔_指出其病機演變。

1.2現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗現(xiàn)代醫(yī)家在傳承經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，對GERD的病因病機也展開深入研究，提出諸多觀點。朱升樑教授[1]認為病在食管，屬胃所主，肝胃生理位置相鄰，肝位于左，其用在右，肝氣一動，可上犯胃土，氣逆作嘔。根據(jù)五行制化，土得木而達，木郁則土壅，因此發(fā)病關(guān)鍵為肝郁。病機為肝失疏泄、胃失和降、胃氣上逆。馬淑然教授[2]認為本病是多種病因復雜交織所致，正氣不足是發(fā)病基礎(chǔ)，邪氣為致病條件。正虛主要為氣陰虧虛，邪實包括“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”五個方面。謝晶日教授[3]認為中焦氣機不利、胃氣上逆是病機關(guān)鍵，病位在胃和食管，與肝脾肺密切相關(guān)。葉松[4]指出燒心、反酸等癥可因感受外邪，恣食肥甘厚膩、痰熱內(nèi)生，損傷脾胃，導致脾不升清，胃不降濁，胃中酸腐之氣上逆；或因情志不遂、肝失疏泄，郁結(jié)于中，郁久化熱生酸，克脾犯胃，致肝胃不和、郁遏之氣挾胃中酸腐上逆食管所致。同時指出GERD雖有脾虛、痰阻、氣郁、痰熱、氣滯、血瘀的兼夾與不同，但總以肝胃郁滯，胃失和降為基本病機。另有學者提出GERD發(fā)病與厥陰病陰陽氣不相順接，寒熱虛實錯雜相契合，厥陰肝經(jīng)、心包經(jīng)病變預示病變機理[5]。

2 中醫(yī)辨證論治

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)兩大理論基石，辨證論治在治療各種疾病中具有極強的針對性。關(guān)于本病的分型， 2017年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[6]分為六型，分別為肝胃郁熱證，方選柴胡疏肝散合左金丸加減；膽熱犯胃證，方選小柴胡湯合溫膽湯加減；中虛氣逆證，方選旋覆代赭湯合六君子湯加減；脾虛濕熱證，方選黃連湯加減；氣郁痰阻證，方選半夏厚樸湯加減；瘀血阻絡(luò)證，方選血府逐瘀湯加減。

臨床中，多數(shù)專家則依據(jù)獨特的診療經(jīng)驗進行辨證施治。杰輝等[7]將本病辨證分型為氣郁痰阻證，常用方如木香順氣丸、解郁合歡湯、半夏厚樸湯等；肝胃郁熱證，常用方如左金丸、橘皮竹茹湯；氣滯血瘀證，常用血府逐瘀湯加減。馬淑然[2]認為GERD病變過程中涉及的主要病理因素為“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”、“虛”，臨床中以此為辨證依據(jù)，確立消滯、清熱、祛濕、活血、制酸、補虛的治療原則。消滯的代表方為柴胡疏肝散、枳術(shù)丸；祛熱的代表方為左金丸、龍膽瀉肝湯；祛濕代表方平胃散、參苓術(shù)甘湯等；祛瘀代表方為血府逐瘀湯、丹參飲等；制酸代表方為烏貝散；根據(jù)氣血陰陽的虧虛，制定補虛方為四君子湯、四物湯、增液湯、金匱腎氣丸等。張晶晶等[5]從六經(jīng)之厥陰病探討GERD病機，提出辨證分四型，肝胃不和、胃氣上逆型，治以柴胡疏肝散、逍遙散等；肝熱脾寒、寒熱錯雜型，選用半夏瀉心湯、烏梅丸等；肝郁痰凝、熱擾胃逆型，選用旋覆代赭湯、半夏厚樸湯等；肝胃血瘀、胃失和降型，主方為丹參飲、失笑散等。劉菊等[8]通過對60例患者進行疾病分析及證型診斷得出，胃食管反流病發(fā)病之初胃虛兼肝胃不和及寒熱錯雜證型多見，病程日久，胃虛兼痰瘀交阻和胃陰不足證型多見。

3 名家經(jīng)驗

朱升樑[1]針對NERD治療以“肝郁”為切入點，治以“疏肝理氣、和胃降逆”之法，強調(diào)“肝脾同調(diào)”。并且指出疏肝解郁重用柴胡、枳殼，柴胡為少陽、厥陰引經(jīng)藥，可引胃氣上升，能于頑土中疏理滯氣，乃腸胃之要藥；枳殼長于寬胸理氣，善行滯氣；然肝郁日久化熱，耗傷氣陰，用藥切記太過駿猛，寒溫適調(diào)；本病雖以肝郁為主，當知肝病傳脾，故需肝脾同調(diào)。葉松教授提出[4]本病主要病機為肝胃郁滯、胃失和降；治療應(yīng)以“疏肝理氣，和胃降逆”為基本原則；強調(diào)肝、肺、胃同治，疏肝、理氣、宣肺、清熱、化痰、和胃、降逆，從而使胃氣暢順、和降通達。肺主治節(jié)，肺氣舒，則胃腸轉(zhuǎn)樞通暢，故調(diào)氣中不僅疏肝氣、降胃氣，且宜宣發(fā)肺氣；同時要注重病機演變，病之初期，邪在氣分，久之有夾熱、夾濕、夾痰、夾瘀、夾虛不同。臨證中以柴胡疏肝散合旋覆代赭湯加減配伍而成，收效良好。謝進日[3]認為辨證應(yīng)立足于肝脾胃，注重調(diào)理臟腑氣機，佐以疏肝郁、清肝熱、祛濕熱、健脾胃、養(yǎng)胃陰之法；同時提出急則治標、緩則治本，虛則補之。選方以旋覆代赭湯加減通降胃氣，重用瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣、海蛤殼等藥制酸和胃。謝教授還強調(diào)GERD的復發(fā)與患者的生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)、心理因素密切相關(guān)，治療時要綜合調(diào)理。黃雅慧[9]認為情志、飲食、素體虛衰等因素導致痰、氣、熱互結(jié)于食道，胃氣不降，而致反酸；病性為本虛標實、虛實夾雜之證。臨證中喜用經(jīng)方，如溫膽湯功能和胃降逆、疏肝利膽、化痰除濕，為治療GERD基礎(chǔ)方；左金丸能清瀉肝火、降逆止嘔、和胃制酸，為治燒心反酸要藥；旋復代赭湯能重鎮(zhèn)降逆、降氣止嘔、下氣消痞，是治療胃氣上逆，呃逆、噯氣的有效組合；小柴胡湯配溫膽湯是治療堿反流性胃食管病的要方。張詠冬[10]在GERD治療中另辟蹊徑，從肺論治，重視降濁與升清并用以及肺肝同治，一方面直達病所降胃氣；另一方面降肺氣疏肝氣，全身氣機通暢，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃消。同時兼顧肝脾，治療性的改變患者生活習慣，從而達到長期治愈的目的。徐婷婷等[11]從病變部位、病因病機、發(fā)病時間論述難治性胃食管反流病與“木郁”關(guān)系，提出木郁是RGERD的起始因素，木郁則肝失疏泄，橫逆犯胃；病久化氣化火，灼傷胃陰；或久郁成瘀成虛。治療中需把握病機演變，應(yīng)用疏肝理氣、清肝瀉火、柔肝活血、益氣和胃之法，方選柴胡疏肝散、左金丸、一貫煎等，以達疏肝解郁之效。

4 經(jīng)方演繹

莫小琴等[12]對60例GERD患者進行半夏瀉心湯聯(lián)合四逆散為期1月中藥口服觀察，發(fā)現(xiàn)治療后總體有效率、RDQ癥狀評分(病情等級/平均得分)均有顯著改善，且無不良反應(yīng)發(fā)生。時玉華等[13]為觀察經(jīng)方小陷胸湯合平胃散療效，設(shè)立實驗組(小陷胸湯合平胃散湯劑加減)及對照組(口服奧美拉唑合嗎丁啉)，研究發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率82.69%高于對照組56.67%，隨訪1年，中藥組復發(fā)率(8.3%)明顯低于西藥組(26.7%)，提出小陷胸湯合平胃散治療GERD療效優(yōu)于單純西藥。周忠輝等[14]用旋覆代赭湯加減治療反流性咳嗽患者時，得出其臨床總有效率為94.12%，高于對照組(73.53%；金奧康膠囊、多潘立酮片)的有效率。張彥等[15]認為久病必瘀，故選用失笑散加味治療瘀阻胃絡(luò)型RE患者，4周后觀察療效，發(fā)現(xiàn)治療組內(nèi)鏡下食管粘膜炎癥明顯好轉(zhuǎn)，疼痛、口苦、燒心等癥狀得到不同程度的減輕，且與對照組(口服奧美拉唑合嗎丁啉)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

5 單方驗方

孫永順等[16]認為RGERD的發(fā)病關(guān)鍵是“肝失疏泄、胃失和降”，因此取四逆散、左金丸方意自制疏肝和胃方(柴胡、枳殼、旋復梗、代赭石、黃連、吳萸、延胡索、白芍等)加減治療8周后評估療效：疏肝和胃方雖在改善內(nèi)鏡下食管粘膜炎癥方面和對照組相當，但對患者臨床癥狀及生活質(zhì)量方面效果優(yōu)于對照組(口服雷貝拉唑和莫沙必利)。林俊儒等[17]秉承黃文東經(jīng)驗，方選三梗降氣湯(烏賊骨、煅瓦楞、炙黃芪、八月札、茯苓、枳殼、旋覆梗、紫蘇梗等)治療脾虛氣逆型GERD，研究發(fā)現(xiàn)兩組總臨床療效無統(tǒng)計學差異，但在改善神疲乏力、胃脘脹滿方面治療組(三梗降氣湯加減)明顯優(yōu)于對照組(奧美拉唑加莫沙必利口服)；同時，在改善SF-36量表(健康量表)的精力、社會功能、精神健康3方面，及GERD-QOL量表(生活質(zhì)量量表)的總分及心理健康維度方面明顯優(yōu)于對照組。傅睿等[18]將118例膽熱擾胃型NERD患者隨機分為對照組和治療組各59例，對照組西藥(埃索美拉唑鎂腸溶片合枸櫞酸莫沙必利分散片)常規(guī)治療，治療組寧神清膽湯治療(炒柴胡、炒黃芩、姜半夏、炒枳實、延胡索、炒黃連等)，用藥8周后得出：寧神清膽湯治療膽熱擾胃型NERD，能有效緩解患者的反流癥狀，改善抑郁、焦慮狀況，降低疾病復發(fā)率(停藥半年)，且用藥安全。

6 中西醫(yī)結(jié)合

王九裕[19]將120例GERD患者隨機均分為對照組(奧美拉唑)與研究組(在對照組用藥基礎(chǔ)上，加用氣滯胃痛顆粒)各60例，治療8周后，研究組臨床療效、胃鏡療效的總有效率均優(yōu)于對照組，隨訪6周后其復發(fā)率低于對照組。得出結(jié)論：氣滯胃痛顆粒與奧美拉唑聯(lián)合使用對GERD具有較好療效。周燕等[20]將160例NERD患者分為對照組，口服雷貝拉唑；觀察組在西藥基礎(chǔ)上加用烏梅丸。8周后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者燒心、反胃、胸痛、泛酸等主要癥狀較對照組顯著降低(P<0.01)，且Gerd Q評分較對照組降低，而LES靜息壓力、食管體部遠端波幅和有效收縮率均較對照組明顯升高(P<0.01)。提示：烏梅丸對非糜爛性GERD主要臨床癥狀有顯著改善作用，并且能顯著提高下食管括約肌張力、增強食管體部遠端廓清能力。徐淑琴[21]對膽胃不和型GERD患者臨床研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組(西藥+旋復代赭湯合溫膽湯化裁)和西藥組(多潘立酮片聯(lián)合奧美拉唑腸溶膠囊)比較，在臨床癥狀變化及食管粘膜分級改善情況較西藥組尤顯，且不良反應(yīng)少，因此認為旋復代赭湯合溫膽湯化裁聯(lián)合西藥內(nèi)服，有利于膽胃不和型胃GERD患者臨床癥狀的改善及食管黏膜的修復。

7 針藥并治

李潔等[22]將210例患者，隨機分為中藥組(嚴光俊教授中虛氣逆證經(jīng)驗方)、指針組(自制藥液涂于肝俞、膽俞、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位，配合推拿治療)、結(jié)合組(中藥+指針治療)三組，比較三組綜合癥狀及食管下括約肌壓力改善情況，得出指針治療可提高食管下括約肌壓力，改善患者GERD相關(guān)癥狀。徐因等[23]采用“老十針”(主穴為天突、上脘、中脘、下脘、氣海、雙側(cè)天樞、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)足三里、太沖)治療的GERD患者作為觀察組，對照組口服奧美拉唑，28天后，比較兩組反酸癥狀積分無差異，但燒心、反食、癥狀總積分及GERD-Q評分均低于對照組，臨床中治療GERD時可考慮采用老十針療法。林晗等[24]對RGERD患者進行針刺治療，取穴參考2009年共識意見推薦的雙側(cè)內(nèi)關(guān)、公孫、足三里，留針30min后進行高分辨率食管測壓阻抗檢測，得出針灸可以提高患者LES靜息壓，增加LES長度，提高食管體部整體蠕動壓及完整性，提高正常吞咽所占比例。

中醫(yī)治療 GERD 不僅可以改善癥狀，且副作用相對較少，可以長期服藥，具有鞏固療效、防止復發(fā)以及全身調(diào)節(jié)等綜合作用，但缺乏統(tǒng)一性。因此，今后還應(yīng)注重大樣本多中心系統(tǒng)研究，制定統(tǒng)一的診斷、分型及辨治體系，使其更科學、更標準。

[1] 張秀蓮，朱生樑，程艷梅.朱生樑教授辨治非糜爛性胃食管反流病經(jīng)驗[J].時珍國醫(yī)國藥,2014，25(9)：2 265-2 266.

[2] 石珺 王亞娟.運用中醫(yī)處方方法學分析馬淑然教授治療胃食管反流病的思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014, 7(2):133-136.

[3] 李亮,謝晶日,郭魯義,等.謝晶日教授治療胃食管反流病經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2017,41(2):136-38.

[4] 劉記，葉松.葉松辨治胃食管反流病的經(jīng)驗擷菁[J].湖北中醫(yī)雜志,2015,37(9):27-28.

[5] 張晶晶，彭卓崳，陳 婧.從六經(jīng)之厥陰探討胃食管反流病辨治思路[J].杏林中醫(yī)藥，2016，36(5)：441-444.

[6] 中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017年)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2017,25(5):321-326.

[7] 杰輝,章一凡,朱雄雄.胃食管反流病的分型辨治體會[J].湖南中醫(yī)雜志,2013,29(11):35-36.

[8] 劉菊,葉秋榮，于盼盼,等.胃食管反流病中醫(yī)證型演變規(guī)律研究[J].山西中醫(yī),2014,30(5)：45-47.

[9] 王玉龍,黃雅慧.黃雅慧教授治療胃食管反流病臨床經(jīng)驗[J].四川中醫(yī)，2016,34(12):17-18.

[10] 張詠冬,牛學恩,張博,等.從肺論治胃食管反流病[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(13)：80-81.

[11] 徐婷婷,沈洪.從“木郁達之”論治難治性胃食管反流病[J].臨證擷粹，2017，49(2)：47-48.

[12] 莫小琴,陳慧基.半夏瀉心湯聯(lián)合四逆散辨治胃食管反流病60例臨床觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30(8):39-41.

[13] 時玉華.小陷胸湯合平胃散治療胃食管反流病臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，15(11):166-167.

[14] 周忠輝.旋覆代赭湯加減治療胃食管反流性咳嗽34例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51(4):254.

[15] 張彥,靳錦,張林.失笑散加味治療反流性食管炎67例[J].中國實驗方劑學雜志，2013，18(16):328-330.

[16] 孫永順,朱生樑,王宏偉,等.疏肝和胃方治療難治性胃食管反流病的臨床觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2016，27(10):2 457-2 459.

[17] 林俊儒，柳文，劉竹軒,等.三梗降氣湯治療脾虛氣逆型胃食管反流病臨床觀察[J].安徽中醫(yī)藥大學學報，2015，34(4)：32-36.

[18] 傅睿，李亞平.寧神清膽湯治療膽熱擾胃型非糜爛性胃食管反流病臨床觀察[J].新中醫(yī)，2016，48(10)：60-63.

[19] 王九裕.氣滯胃痛顆粒與奧美拉唑聯(lián)合治療胃食管反流病的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14(19):86-87.

[20] 周燕，李保良，姚李吉,等.烏梅丸改善非糜爛性胃食管反流病主要癥狀的臨床觀察[J].中藥材，2016，39(5)：1 169-1 172.

[21] 徐淑琴.旋復代赭湯合溫膽湯化裁聯(lián)合西藥治療膽胃不和型胃食管反流病臨床觀察[J].新中醫(yī)，2015，47(10):57-58.

[22] 李潔，司勤，嚴光俊,等.藥穴指針療法治療中虛氣逆型胃食管反流病的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9(3)：83-85.

[23] 徐因，安俊麗，楊志軍,等.老十針治療胃食管反流病的臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2016，34(10)：189-191.

[24] 林晗，孫菁，袁耀宗,等.針刺治療難治性胃食管反流病食管動力療效評價[J].中華消化雜志，2014，33(10) :662-665.

付麗鶴，女，在讀碩士研究生，主要研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

R259

A

1008-8164(2017)04-0052-04

2017-03-16

責任編輯：牟冬生