黃美霞　張美莉

【摘要】 目的：探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)極低出生體重兒智能發(fā)育的影響。方法：將90例住院治療好轉(zhuǎn)出院的極低出生體重兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各45例。兩組患兒住院期間采用相同的治療方法，以及早期發(fā)育支持護(hù)理。對(duì)照組患兒在出院后以常規(guī)的喂養(yǎng)實(shí)施護(hù)理和嬰兒保健指導(dǎo)，并按傳統(tǒng)的方法定期返院復(fù)查評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)異常，語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)落后，及時(shí)到小兒康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練。干預(yù)組給予對(duì)照組相同的護(hù)理方法，并加入延續(xù)性護(hù)理。采用Gesell發(fā)育量表評(píng)估極低出生體重兒智能發(fā)育水平。結(jié)果：兩組患兒各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)隨患兒的年齡增加逐漸增加，其中干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分相比于對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組腦癱的檢出率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)極低出生體重兒實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可以促進(jìn)其智能發(fā)育，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 極低出生體重兒； 延續(xù)護(hù)理； 智能發(fā)育

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.035 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）32-0065-02

極低出生體重兒（VLBWI）多數(shù)為早產(chǎn)兒，指的是出生的體重在1500 g以下的新生兒。極低出生體重兒存活率低，雖然在醫(yī)學(xué)的發(fā)展下，這類患兒的存活率有所增長(zhǎng)，但是存活質(zhì)量卻不高。有資料顯示，在極低出生體重兒中，就有10%～15%的腦癱患兒，10%的患兒存在視聽功能障礙，存在認(rèn)知障礙的就有35%～52%，情況較為嚴(yán)峻[1]。極低出生體重兒不僅給家庭帶來(lái)痛苦，而且也會(huì)給社會(huì)帶來(lái)更大的負(fù)擔(dān)。因此，提高極低出生體重兒的存活質(zhì)量成為臨床上研究的重點(diǎn)之一。延續(xù)性護(hù)理改變了傳統(tǒng)護(hù)理模式只在醫(yī)院進(jìn)行的缺陷，使患者在離開醫(yī)院后也能得到一系列的護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)到家庭中，主要是由護(hù)理專家為患者制定一系列的出院指導(dǎo)，在患者出院后通過(guò)電話隨訪或者家庭訪視來(lái)進(jìn)行護(hù)理[2-4]。本研究旨在探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)極低出生體重兒智能發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1-12月在筆者所在醫(yī)院NICU住院治療好轉(zhuǎn)出院的VLBWI 90例，排除新生兒窒息、原發(fā)性呼吸暫停、重度缺氧缺血性腦病、先天性畸形、遺傳性疾病。VLBWI家屬簽署知情同意書。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各45例。對(duì)照組男25例，女20例，胎齡（30.1±1.5）周，出生體重（1306±108）g，1 min Apgar評(píng)分（7.9±1.1）分，5 min Apgar評(píng)分（8.6±0.3）分。干預(yù)組男24例，女21例，胎齡（29.8±1.5）周，出生體重（1297±107）g，1 min Apgar評(píng)分（8.1±1.0）分，5 min Apgar評(píng)分（8.8±0.2）分。兩組VLBWI性別、胎齡、出生體量、Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患兒住院期間均采用早期發(fā)育支持護(hù)理作為護(hù)理基礎(chǔ)，并給予暖箱復(fù)溫、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、防治低血糖、合理供氧、心電監(jiān)護(hù)、母嬰健康教育等治療。對(duì)照組出院后給予常規(guī)的喂養(yǎng)、護(hù)理和嬰兒保健指導(dǎo)，并按傳統(tǒng)的方法定期返院復(fù)查評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)異常、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)落后，及時(shí)到小兒康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練。干預(yù)組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，加入延續(xù)性護(hù)理。

1.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理小組 由新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)各1人、主管護(hù)師2名、小兒康復(fù)科醫(yī)師1名組成延續(xù)性護(hù)理小組，通過(guò)查閱大量有關(guān)延續(xù)性護(hù)理的文獻(xiàn)，進(jìn)行專題知識(shí)技能培訓(xùn)，針對(duì)VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育需求，及結(jié)合本科室實(shí)際情況而制定的某一個(gè)時(shí)期內(nèi)進(jìn)行的延續(xù)性護(hù)理方案，并負(fù)責(zé)全程督導(dǎo)與實(shí)施。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理的具體內(nèi)容 （1）患兒出院前3～5 d，由延續(xù)性護(hù)理小組成員評(píng)估住院期間生長(zhǎng)發(fā)育情況等，擬定出院后個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理方案。（2）根據(jù)患兒資料建立網(wǎng)絡(luò)檔案，采用電話隨訪的方式，患兒出生后3個(gè)月內(nèi)每?jī)芍苓M(jìn)行一次訪視，4～6個(gè)月每個(gè)月訪視一次，7～12個(gè)月每?jī)蓚€(gè)月訪視一次，對(duì)有疑難問(wèn)題的家長(zhǎng)，及時(shí)評(píng)估問(wèn)題發(fā)生的原因和具體情況，給予及時(shí)正確解答。（3）住院期間每周1次舉行疾病防護(hù)科普講座，宣講VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，向家長(zhǎng)發(fā)放宣傳手冊(cè)，普及疾病防護(hù)基本知識(shí)。出院后在常規(guī)出院健康教育的基礎(chǔ)上，每個(gè)月1次組織家長(zhǎng)培訓(xùn)。指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行日常護(hù)理，包括保暖、撫觸、母乳喂養(yǎng)、嬰兒體操、視聽訓(xùn)練、音樂(lè)療法、語(yǔ)言交流、感官刺激等。（4）在家庭訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，囑家長(zhǎng)定期帶小兒來(lái)醫(yī)院復(fù)查，指導(dǎo)家長(zhǎng)按照“嬰兒科學(xué)健身法”光盤協(xié)助小兒做訓(xùn)練，每天一次，每次10～15 min，再給小兒進(jìn)行全身按摩，可讓小兒做俯臥抬頭、站、爬、走、拉手起身及翻身等主動(dòng)訓(xùn)練。定期返院復(fù)查，出院后3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月復(fù)查評(píng)估，4～6個(gè)月每2個(gè)月復(fù)查評(píng)估，6個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)落后，與小兒康復(fù)科醫(yī)師聯(lián)合，加強(qiáng)特殊訓(xùn)練，主要包括頭部控制與肘支撐、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、翻身訓(xùn)練、坐位控制、肌力、站立位、爬行、行走、前庭平衡能力及日常生活功能等訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)于存在語(yǔ)言功能障礙的患兒采取“一對(duì)一”的方式進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。療程結(jié)束后繼續(xù)家庭康復(fù)訓(xùn)練，如感官刺激、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知能力和社交訓(xùn)練等。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 智能發(fā)育測(cè)試評(píng)估 應(yīng)用Gesell嬰幼兒發(fā)育量表對(duì)早產(chǎn)兒的行為發(fā)育商（DQ）進(jìn)行評(píng)定。量表內(nèi)容主要有五個(gè)方面，即大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)性和社會(huì)行為。統(tǒng)計(jì)這五個(gè)方面的得分，并根據(jù)其與實(shí)際年齡（CA）的關(guān)系計(jì)算出DQ，計(jì)算方法為：DQ=測(cè)得的成熟年齡/實(shí)際年齡×100，用來(lái)表示嬰幼兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為，（1）正常：得分≥90分；

（2）邊緣：得分76～89分；（3）異常：得分≤75分。觀察兩組VLBWI在3、6、12個(gè)月測(cè)試的各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估干預(yù)效果。

1.3.2 腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn) 1歲時(shí)按《兒童保健學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被研究早產(chǎn)兒進(jìn)行腦癱診斷和排除診斷[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VLBWI不同月齡發(fā)育商的比較

兩組VLBWI在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性、語(yǔ)言、社會(huì)行為5個(gè)方面比較，干預(yù)組發(fā)育商值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 1歲時(shí)兩組VLBWI腦癱檢出情況的比較

結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組腦癱的檢出率為4.4%（2/45），明顯低于對(duì)照組的13.3%（6/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.23，P<0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒腦室管膜下的胚胎生發(fā)層組織十分發(fā)達(dá)，很容易引起腦室周圍-腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化，導(dǎo)致大腦發(fā)育不成熟且易受損傷。因?yàn)樾律鷥何闯墒斓拇竽X具有很強(qiáng)的可塑性、重組能力和代償能力，如果在新生兒時(shí)期對(duì)患兒進(jìn)行良性刺激，就能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒的腦結(jié)構(gòu)及功能的代償起到良好的促進(jìn)作用，最大限度地發(fā)揮腦細(xì)胞的可塑性和代償能力，包括軸突繞道投射、樹突不尋常分叉，或發(fā)生非常規(guī)的神經(jīng)突觸[6-7]。所以，雖然VLBWI受到先天不足等因素的影響，但在1歲以前，持續(xù)追趕生長(zhǎng)的情況尤其明顯，因此，延續(xù)性護(hù)理越來(lái)越受到衛(wèi)生界的高度重視。

神經(jīng)系統(tǒng)在小兒出生后尚處在不斷發(fā)育、成熟的過(guò)程中。根據(jù)VLBWI嬰兒期發(fā)育特點(diǎn)，實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理，盡早地發(fā)現(xiàn)新生兒在智力、視聽、感官以及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育過(guò)程中的缺陷，根據(jù)患兒的個(gè)體化差異實(shí)施后期干預(yù)。本研究在VLBWI住院期間實(shí)施早期發(fā)育支持護(hù)理的基礎(chǔ)上，建立出院后以家庭為中心的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式。結(jié)果顯示，干預(yù)組在出生后3、6、12個(gè)月的發(fā)育商，即大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性、語(yǔ)言及社會(huì)行為能力方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。腦癱發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

總之，對(duì)VLBWI實(shí)施針對(duì)性、個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理，能促進(jìn)VLBWI的行為智能發(fā)育，降低了病殘率，有效改善了VLBWI的遠(yuǎn)期預(yù)后，從而提高其生存質(zhì)量。是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)方式，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2016-07-26）