張帆

·專家筆談·

中美甲狀腺外科理念和實(shí)踐的對比

張帆

甲狀腺疾??； 外科理念； 實(shí)踐

筆者2015年8月～2016年3月前往美國MD安德森癌癥中心頭頸外科臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)。此期間除長駐MD安德森癌癥中心之外，還訪問學(xué)習(xí)了其他3家醫(yī)院，分別為梅奧診所內(nèi)分泌外科、約翰霍普金斯醫(yī)院內(nèi)分泌外科和紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心頭頸外科。結(jié)合此行所見所聞所思，現(xiàn)將中美甲狀腺外科理念和實(shí)踐的區(qū)別和差異做以下比較。

一、美國甲狀腺外科工作模式

甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前不住院，在門診期間即完成各種術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備和談話簽字等，在手術(shù)當(dāng)日到醫(yī)院報(bào)道并在手術(shù)室外等候手術(shù)。手術(shù)開臺時(shí)間早。手術(shù)室無影燈均為3組以上，主刀醫(yī)生均佩戴帶光源的手術(shù)放大鏡，術(shù)野照明充足。術(shù)后住院時(shí)間短，如MD安德森癌癥中心多數(shù)單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)為門診手術(shù)，病人術(shù)后不住院，麻醉恢復(fù)清醒后直接回家或回醫(yī)院附近酒店；甲狀腺全切或淋巴結(jié)清掃病人通常術(shù)后次日出院；部分復(fù)雜疑難手術(shù)病人，如開胸手術(shù)、氣管切除、喉切除術(shù)病人，術(shù)后出院推遲，但一般不超過術(shù)后6～7天。 以上工作流程雖然效率很高，但也暗藏巨大風(fēng)險(xiǎn)，如2015年MD安德森癌癥中心頭頸外科曾有一例30余歲男性甲狀腺癌病人術(shù)后次日出院，術(shù)后第4天早晨其父母發(fā)現(xiàn)該病人在臥室床上死亡，死因不明。

甲狀腺外科教授工作相對中國甲狀腺外科教授輕松，他們通常每周門診接診20～30例病人，主刀手術(shù)5～7臺。住院醫(yī)師工作強(qiáng)度極大，如MD安德森癌癥中心的住院醫(yī)師需每天凌晨到醫(yī)院，準(zhǔn)備好病人資料供教授6點(diǎn)多查房，7點(diǎn)左右要進(jìn)入手術(shù)室，7∶30要準(zhǔn)時(shí)開臺手術(shù)，而下午5∶00～6∶00則要參加各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

高度重視多學(xué)科協(xié)作診療，其多學(xué)科協(xié)作診療機(jī)制成熟，多家醫(yī)院均有固定時(shí)間的多學(xué)科協(xié)作診療活動(dòng)。 如MD安德森癌癥中心多學(xué)科診療時(shí)間是每周四下午，參加科室有頭頸外科、病理科、影像科、腫瘤科、內(nèi)分泌科等。約翰霍普金斯醫(yī)院在每周二舉辦甲狀腺癌多學(xué)科診療討論會(huì)，其召集人為著名的華人學(xué)者—該院內(nèi)分泌科邢明照教授，參加科室包括內(nèi)分泌科、內(nèi)分泌外科、頭頸外科、腫瘤科、影像科、病理科等，相關(guān)科室會(huì)圍繞某一例甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理特征、診治方案、隨訪計(jì)劃等相關(guān)問題進(jìn)行深入分析討論。紀(jì)念斯隆凱特琳醫(yī)院多學(xué)科診療討論會(huì)時(shí)間則為每周一。

高度重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室各種學(xué)術(shù)活動(dòng)層出不窮。如MD安德森癌癥中心頭頸外科每周二到周四下午均為學(xué)術(shù)活動(dòng)時(shí)間，周二為教授講座，周三為住院醫(yī)師讀書報(bào)告，周四為多學(xué)科診療討論。約翰霍普金斯醫(yī)院內(nèi)分泌外科每周二舉辦多學(xué)科診療討論會(huì)；每周四為科室集體業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括讀書報(bào)告、指南解讀、臨床研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)分析等；另外科室還定期召開實(shí)驗(yàn)室會(huì)議、研究者會(huì)議等。紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心頭頸外科學(xué)術(shù)活動(dòng)時(shí)間為每周一和每周四的上午，內(nèi)容分別為教授講座和多學(xué)科診療討論。此外，在醫(yī)院層面上還有大量的各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，如MD 安德森癌癥中心每天都有針對不同人群不同性質(zhì)的學(xué)術(shù)講座，其中每周五的專家講座參加人數(shù)最多，其形式為3～5名專家分別就某個(gè)問題結(jié)合自己的研究領(lǐng)域做15分鐘演講，信息量巨大。

高度重視術(shù)前精準(zhǔn)診斷。幾乎所有甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前均行細(xì)針穿刺活檢，盡量明確甲狀腺癌診斷之后再手術(shù)。對于可疑淋巴結(jié)，術(shù)前常規(guī)行細(xì)針穿刺活檢明確有無轉(zhuǎn)移并以此指導(dǎo)手術(shù)范圍。

高度重視甲狀腺疾病術(shù)前CT檢查。和國內(nèi)甲狀腺疾病更多依賴超聲診斷不同，美國同行同樣重視CT和超聲檢查。幾乎所有甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前均行頸部薄層增強(qiáng)CT掃描，層距1～2 mm。更為難得的是，美國甲狀腺CT報(bào)告經(jīng)常直接描述某個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且與術(shù)后病理報(bào)告吻合度極高。

二、美國甲狀腺外科學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

1.甲狀腺微小癌處理原則：幾乎所有美國同行對于穿刺確診的甲狀腺微小癌均建議手術(shù)治療。對于直徑<1 cm的甲狀腺可疑病灶是否行穿刺活檢意見不一，多數(shù)美國同行建議穿刺活檢明確甲狀腺癌診斷后手術(shù)，如梅奧診所、約翰霍普金斯醫(yī)院。而MD安德森癌癥中心的Gary Clayman教授對部分依從性好，方便隨訪的病人甲狀腺可疑微小病灶(直徑<1 cm)不主張穿刺活檢，主張觀察隨訪。

2.甲狀腺切除范圍：單側(cè)微小癌僅行單側(cè)腺葉切除。 腫瘤直徑1～4 cm，無外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)病人行單側(cè)腺葉切除，部分病人行雙側(cè)腺葉切除。約翰霍普金斯醫(yī)院Martha Zeiger教授對1例25歲腫瘤直徑2.6 cm病人行了雙側(cè)腺葉切除，她選擇甲狀腺全切的原因是：病人年輕。當(dāng)腫瘤直徑>4 cm或腫瘤外侵，均行雙側(cè)腺葉切除。

3.中央?yún)^(qū)清掃：多數(shù)美國同行對中央?yún)^(qū)清掃相對保守，不做預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃，原因可能是為了避免因手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥。中央?yún)^(qū)清掃范圍：單側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移行單側(cè)清掃，雙側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移行雙側(cè)清掃。約翰霍普金斯醫(yī)院Martha Zeiger教授建議：如一側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移累及中線，行雙側(cè)清掃。紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心Ashok Shaha教授建議：患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃結(jié)束后可探查對側(cè)，如對側(cè)可疑，行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃。中央?yún)^(qū)清掃下界：梅奧診所中央?yún)^(qū)清掃下界和國內(nèi)類似，為頭臂干上緣。MD安德森癌癥中心和紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心中央?yún)^(qū)清掃下界很低，在頭臂干下緣平面。尤其要指出的是美國醫(yī)院的中央?yún)^(qū)清掃對側(cè)界均為頸中線，并非國內(nèi)多數(shù)同行采用的對側(cè)氣管邊緣。

4.側(cè)頸清掃：美國同行僅行治療性側(cè)頸清掃，不做預(yù)防性側(cè)頸清掃。側(cè)頸清掃范圍相對較小，包括Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和部分Ⅴb區(qū)，不常規(guī)清掃Ⅱb和Ⅴa區(qū)。我在美國期間觀摩了30例以上的側(cè)頸清掃，只見到1例病人清掃了Ⅱb區(qū)，未見到Va區(qū)清掃。 MD安德森癌癥中心的Gary Clayman教授手術(shù)時(shí)，當(dāng)Ⅱa區(qū)有明確轉(zhuǎn)移，會(huì)在術(shù)中對Ⅱb區(qū)行冰凍活檢，如Ⅱb區(qū)活檢無轉(zhuǎn)移，則不清掃Ⅱb區(qū)。

5.甲狀腺腔鏡手術(shù)：美國醫(yī)院幾乎不做全腔鏡甲狀腺手術(shù)、腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)和機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)。主要原因?yàn)榘兹耸中g(shù)后頸部瘢痕不明顯，且美國女性較我國女性更加注重乳房的外觀，因此美國同行認(rèn)為腔鏡或機(jī)器人手術(shù)并無太大美容優(yōu)勢。次要原因?yàn)槊绹t(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋機(jī)器人甲狀腺手術(shù)。

三、美國甲狀腺手術(shù)風(fēng)格特點(diǎn)

甲狀腺手術(shù)常規(guī)使用雙極電凝止血和分離，尤其在喉返神經(jīng)周圍和旁腺附近。此外超聲刀或結(jié)扎速(ligasure)為手術(shù)必備器械，MD 安德森癌癥中心Gary Clayman教授用超聲刀做常規(guī)甲狀腺全切和側(cè)頸清掃等手術(shù)，術(shù)野不需任何結(jié)扎。手術(shù)廣泛使用可吸收縫線，除縫合血管外，術(shù)中所有縫合結(jié)扎等操作均使用不同類型可吸收縫線，以愛惜康(Ethicon)縫線為主。

高度重視喉返神經(jīng)功能保護(hù)，多數(shù)醫(yī)師術(shù)中常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)定位解剖喉返神經(jīng)，如術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測證實(shí)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，會(huì)分期實(shí)施對側(cè)手術(shù)。此外神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)還用于術(shù)中副神經(jīng)、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)等的定位監(jiān)測。同時(shí)，許多醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生對神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重依賴性，離開神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)已無法直視解剖喉返神經(jīng)。 美國同行對甲狀旁腺保護(hù)重視程度不如國內(nèi)?？漆t(yī)師，可能與美國已有多種甲狀旁腺素制劑上市有關(guān)。

整體上，美國同行手術(shù)風(fēng)格類似國內(nèi)甲狀腺?？漆t(yī)生手術(shù)風(fēng)格，但手術(shù)技巧不及國內(nèi)?？仆校中g(shù)速度慢、出血多。另一方面，由于美國醫(yī)師培訓(xùn)制度完善，對于常規(guī)手術(shù)而言，不同年資醫(yī)師手術(shù)步驟，手術(shù)范圍和手術(shù)效果相差無幾，存在的主要區(qū)別在于手術(shù)熟練程度和觀賞性方面。需要特別指出的是，MD安德森癌癥中心復(fù)雜疑難甲狀腺手術(shù)水平極高，該中心助理教授Zafero經(jīng)常無上限突破手術(shù)難度，如對1例晚期甲狀腺癌病人除完成甲狀腺切除和頸部大范圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)之外，還同期實(shí)施了受侵犯氣管切除重建，食管部分切除修復(fù)，頸總動(dòng)脈切除自體大隱靜脈移植重建，股前外側(cè)游離肌瓣頸部修復(fù)手術(shù)。另外筆者的導(dǎo)師該中心的Gary Clayman教授是我所見過美國甲狀腺外科醫(yī)師中手術(shù)水平最高者，時(shí)常有世界各地的復(fù)雜疑難甲狀腺疾病病人看他的門診，他也經(jīng)常完成各種匪夷所思的高難度氣管切除重建，半喉切除重建，全喉切除等手術(shù)等。

四、美中甲狀腺外科主要區(qū)別

美國極度重視術(shù)前精準(zhǔn)診斷，甲狀腺病變或可疑淋巴結(jié)均須在術(shù)前行穿刺活檢明確診斷后再手術(shù)。美國甲狀腺外科行為緊跟ATA指南，同時(shí)也不盲目跟風(fēng)，比如不支持甲狀腺微小癌保守治療，不盲目行機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，不支持甲狀腺病變消融治療等。美國高度重視多學(xué)科診療，甲狀腺疾病多學(xué)科協(xié)作診療機(jī)制成熟。美國多種甲狀腺癌靶向治療藥物已上市，改變了晚期甲狀腺癌治療模式，比如對不可手術(shù)的晚期甲狀腺癌先予以靶向治療，待腫瘤緩解后再實(shí)施手術(shù)。

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.011

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

2017-10-24)

楊澤平)