王 星

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

1例萬古霉素致藥物熱的病例分析

王 星

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

探討臨床藥師如何對1例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染患者開展藥學(xué)監(jiān)護。通過分析患者在應(yīng)用萬古霉素治療中，出現(xiàn)藥物熱，及時判斷是否為藥物熱及分析藥物熱與萬古霉素的相關(guān)性。萬古霉素引起的藥物熱是該患者發(fā)熱的主要原因，臨床藥師應(yīng)關(guān)注萬古霉素引起的藥物熱。

萬古霉素；藥物熱；藥品不良反應(yīng)

藥物熱是指藥物過敏引起的發(fā)熱，其中以抗生素所致最為常見，抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致藥物熱的發(fā)生率較高[1]。對于藥物熱的診斷相對較難，容易與原發(fā)性感染引起的發(fā)熱相混淆，易誤診誤治。臨床藥師通過監(jiān)護例藥物熱患者的治療過程，為今后的治療提供藥學(xué)參考。

1 病例簡介

患者女，46歲，主因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛1小時余”于6月15日入院。既往高血壓病史2余年。入院查體：體溫36.3℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓92/52 mmHg，氣短明顯，咳嗽咳痰，痰為血性泡沫痰，一般情況差，入住ICU，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，肺部感染。實驗室檢查血常規(guī)示：白細(xì)胞26.53×109/L，中性細(xì)胞比率92.9%，間斷發(fā)熱體溫最高達38.5℃，初始給予亞胺培南西司他丁鈉1 g，q8h，靜滴抗感染治療，期間仍間斷發(fā)熱，血象開始時呈下降趨勢，后又逐漸升高。6月22日白細(xì)胞24.29×109/L，中性細(xì)胞比率86.6%，仍發(fā)熱，因感染控制不佳，聯(lián)合鹽酸萬古霉素1 g q12h，擴大抗菌譜，加強覆蓋陽性球菌。至6月26日患者病情仍未見明顯好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞20.68×109/L，中性細(xì)胞比率96.1%，間斷發(fā)熱，體溫38.0℃左右。治療效果不佳?？紤]患者具有真菌感染高危因素經(jīng)驗性給予氟康唑氯化鈉注射液0.4 g，qd抗真菌治療。后血象呈逐漸下降趨勢，未再發(fā)熱，病情明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)可，一般情況好。6月29日停用亞胺培南西司他丁鈉給予頭孢哌酮舒巴坦繼續(xù)治療，調(diào)整給藥后無不適，感染指標(biāo)仍趨于好轉(zhuǎn)。7月3日患者體溫再次升高38.0℃左右，給予退熱藥物效果不佳，復(fù)查血常規(guī)8.33×109/L，中性細(xì)胞比率76.4%，考慮感染已基本控制，無繼發(fā)性感染證據(jù)，故高度懷疑為萬古霉素引起的藥物熱，至7月7日血象一直處于正常范圍，患者仍舊間斷性發(fā)熱，臨床藥師建議停用萬古霉素，停用萬古霉素第三天，體溫完全正常。

2 討 論

患者使用氟康唑后治療效果好，體溫、血常規(guī)等其他感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，但在7月3日再次出現(xiàn)發(fā)熱，針對患者再次發(fā)熱，臨床藥師做出如下兩點分析。

2.1 發(fā)熱原因為感染所致還是藥物熱等其他原因所致？

根據(jù)患者疾病治療過程可知，經(jīng)驗性給予氟康唑0.4g，qd，靜滴抗真菌治療后，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，治療有效，考慮為真菌所致感染，目前氟康唑給藥劑量，頻次均符合說明書推薦，可達有效治療濃度。且實驗室檢查結(jié)果回報血象、PCT等感染指標(biāo)均處于正常范圍，可排除真菌感染所致。

對于細(xì)菌感染所致，臨床藥師認(rèn)為，頭孢哌酮舒巴坦可有效覆蓋肺部感染常見的革蘭氏陽性球菌、陰性桿菌。根據(jù)《HAP診斷和治療指南》HAP常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、不動桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌等，頭孢哌酮舒巴坦對上述病原菌均具有良好抗菌活性，目前實驗室檢查，也不支持患者為細(xì)菌感染所引起的發(fā)熱，細(xì)菌感染暫可排除。

除外感染引起發(fā)熱的因素，臨床藥師再次考慮發(fā)熱原因為藥物引起。藥物熱的發(fā)病機制是多種多樣的，萬古霉素引起的藥物熱多與IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)相關(guān)[3]。藥物熱一般出現(xiàn)于用藥后7～10天，患者多數(shù)僅表現(xiàn)為發(fā)熱，其他癥狀不明顯，該患者臨床癥狀與文獻[2]報道的藥物診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，首先患者在使用抗菌藥物后，感染癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，繼續(xù)用藥，體溫再次上升；其次患者體溫較前增高不能用原有的感染解釋，且無繼發(fā)感染的證據(jù)，患者雖有發(fā)熱，但患者的一般情況和感染指標(biāo)均在好轉(zhuǎn)；最后停藥后體溫下降或伴隨癥狀消失。該患者應(yīng)用抗菌藥物后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，一般情況可，后出現(xiàn)發(fā)熱，符合藥物熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 如為藥物熱，是何種藥物引起的？

藥物熱的診斷相對較難，診斷的前提是患者的發(fā)熱不能用其他病因解釋，確定診斷的方法為停藥后好轉(zhuǎn)，再次給藥后發(fā)熱復(fù)發(fā)，即可診斷為藥物熱。臨床藥師審核醫(yī)囑后發(fā)現(xiàn)目前可能引起藥物熱的藥物有頭孢哌酮舒巴坦鈉（共計用5天）、氟康唑（共計用8天）、萬古霉素（共計用11天）。

治療藥物熱最有效最常用的方法是停止用藥，根據(jù)反應(yīng)的嚴(yán)重程度，適當(dāng)?shù)耐Ｖ挂伤扑幬颷4]。根據(jù)患者疾病發(fā)展進程，經(jīng)驗性給予萬古霉素后，治療效果不佳，患者仍發(fā)熱，血象高，且萬古霉素引起藥物熱的報道并不罕見，此時停用萬古霉素的益處要比繼續(xù)治療更為重要。因此臨床藥師建議臨床停用萬古霉素。停藥后患者發(fā)熱頻次峰值下降，至停藥第三天已完全降至正常范圍，驗證了患者發(fā)熱原因為藥物熱引起。

3 結(jié) 語

藥物熱的診斷目前還沒有明確的方法，最有效且最直接的方法是通過停藥和再次給藥來判斷藥物熱。對于藥物熱的治療，臨床藥師更應(yīng)該具有藥物熱的警覺性，加強對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識，了解關(guān)于藥物熱知識，設(shè)計合理的藥物治療方案。萬古霉素所致不良反應(yīng)較多，在臨床實踐中能夠及時發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)?shù)奶幚恚梢詼p輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用，提高臨床合理用藥水平[5]。

[1] 王 萍,曾玉蘭,陽榮時.泰能引起藥物熱1例[J].使用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(13)::2158.

[2] 裴 斐,張新茹.1例萬古霉素引起的藥物熱的藥學(xué)監(jiān)護[J].中國藥業(yè),2014,23(14)::84-85.

[3] 張 勇,李雪梅.萬古霉素致兒童藥物熱2例[J].中國藥物應(yīng)用與檢測,2010,7(4):257-258.

[4] 蘇長海,王 星.藥物熱概述[J].中國藥師,2011,14(3):422-424.

[5] 史慧卿,雍小蘭,胡婷婷.萬古霉素致藥物熱藥學(xué)監(jiān)護[J].西南軍醫(yī),2013,15(6):643-645.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.018.3536.01