張 雯，沈國(guó)雙

（1.青海大學(xué)，青海 西寧 810016；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

探討分化型甲狀腺癌外科治療的有關(guān)問(wèn)題

張 雯1，沈國(guó)雙2

（1.青海大學(xué)，青海 西寧 810016；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

甲狀腺癌（TC）是來(lái)源于甲狀腺上皮細(xì)胞最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，占人類惡性腫瘤的1%～2%，在女性中發(fā)病率較高，且多發(fā)生于青壯年。本文對(duì)分化型甲狀腺癌（PTC）外科治療的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

分化型甲狀腺癌；外科；治療

隨著生活方式的不斷改變，近年來(lái)甲狀腺癌的患病率顯著增加。此病好發(fā)于青少年及中青年女性人群中，其中分化型甲狀腺癌可高達(dá)80%。分化型甲狀腺癌主要有濾泡狀癌、乳頭狀癌，早期尚無(wú)明確的表現(xiàn)。

1 癌灶的切除范圍

目前臨床中甲狀腺癌發(fā)病率越來(lái)越高，分化型甲狀腺癌在甲狀腺癌患者中約占80%。分化型甲狀腺癌以濾泡狀和乳頭狀為主。該類患者的癌變病灶生長(zhǎng)緩慢，惡化程度低，所有臨床預(yù)后相對(duì)較好[1]。甲狀腺切除是治療分化型甲狀腺癌的主要方式，術(shù)后提供甲狀腺激素治療?？墒悄壳皩?duì)切除的范圍存在了分歧。有人認(rèn)為需要對(duì)患者使用單側(cè)腺葉切除和峽部切除，術(shù)后對(duì)側(cè)腺體的癌變比較少，并發(fā)癥比例比較高。也有人認(rèn)為，需要為患者進(jìn)行全切和近全切，因?yàn)榛颊邔儆诙喟┰睿锌梢詫⑺邪┳儾课磺谐?，而且全切的?yōu)點(diǎn)主要有：（1）以后使用I131治療更加合適；（2）有利于采用I131進(jìn)行放射性掃描和通過(guò)甲狀腺球蛋白對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移進(jìn)行監(jiān)測(cè)；（3）有利于降低甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]。

由于全腔鏡手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，這與開(kāi)展全腔鏡手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短有一定關(guān)系，同時(shí)也與術(shù)者的操作熟練度有直接關(guān)系，隨著超聲刀的運(yùn)用，全腔鏡手術(shù)的時(shí)間已經(jīng)有明顯改善，究其原因，這與手術(shù)后需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，蒸餾水的使用迫使組織水腫有關(guān)，同時(shí)引流管的行徑相對(duì)過(guò)長(zhǎng)而刺激周圍組織，且因引流量多而不能過(guò)早拔管，繼而又延長(zhǎng)了引流時(shí)間，此外還因腔鏡手術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)不足有一定關(guān)系[3]。

全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的主要適應(yīng)征包括：低度惡性甲狀腺癌如早期分化型甲狀腺癌，未對(duì)包膜形成侵犯或者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅在中央?yún)^(qū)域，無(wú)需予以淋巴結(jié)清掃預(yù)防的患者也可為作為適應(yīng)征，甲狀腺癌患者已經(jīng)出現(xiàn)廣泛性轉(zhuǎn)移，需要列為絕對(duì)禁忌[4]。

2 甲狀腺癌發(fā)病原因具有多樣性與復(fù)雜性

甲狀腺已被證明是一個(gè)高度危險(xiǎn)易在家族中患同一種甲狀腺癌的器官，有報(bào)道稱這種危險(xiǎn)性比其他器官高5～10倍。特別是在第1級(jí)家族親屬中，即父母和兄弟姐妹。因此，在家族中有人患甲狀腺癌，應(yīng)對(duì)其他成員進(jìn)行長(zhǎng)期隨診監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)盡早治療[5]。在本研究中確認(rèn)有1例患者的姐姐同樣患甲狀腺癌。在本研究之外一組成年甲狀腺乳頭狀癌患者中發(fā)現(xiàn)多例同一家族兄弟或姐妹患有同一種癌，提醒我們今后應(yīng)對(duì)甲狀腺癌患者遺傳基因易感性進(jìn)行必要的研究。另外值得注意的是當(dāng)代標(biāo)準(zhǔn)有效化學(xué)治療兒童惡性淋巴瘤及白血病后，有可能發(fā)生第2原發(fā)癌其中就包括甲狀腺癌[6]。曾有研究顯示研究中有1例11歲甲狀腺乳頭狀癌患兒，既往有4～5年甲狀腺炎的歷史，近1年甲狀腺突然增大并壓迫氣管和縱隔造成呼吸道梗阻，經(jīng)手術(shù)切除后組織病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，這是1例明顯因甲狀腺炎發(fā)展成甲狀腺乳頭狀癌的病例，所有這些都證明產(chǎn)生甲狀腺癌發(fā)病原因的多樣性與復(fù)雜性。青少年及兒童甲狀腺乳頭狀癌的組織學(xué)特性與成人沒(méi)有明顯不同，但生物學(xué)行為卻表現(xiàn)的比成人甲狀腺癌有極具向甲狀腺包膜外擴(kuò)展的傾向，它可以直接向頸前帶狀肌、喉返神經(jīng)、氣管、食管及血管等侵犯[7]。

3 治療分化型甲狀腺癌的方式

青少年及兒童甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌的治療主要是外科手術(shù)，應(yīng)該做到全部切除原發(fā)腫瘤和被侵襲的周圍組織、適合的頸淋巴清掃；如果需要的話盡量為I131放射治療創(chuàng)造良好的條件；通過(guò)手術(shù)還可以得出腫瘤的正確分期；達(dá)到便于監(jiān)測(cè)和隨訪以及盡量減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)等。鑒于兒童甲狀腺癌雙側(cè)多發(fā)病灶極其普遍，尤其是≤14歲患者更比較多見(jiàn)，因此需要實(shí)行全或近全甲狀腺切除。對(duì)于那些單側(cè)早期甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡癌，沒(méi)有明顯腺外侵犯也沒(méi)有其他如放療和家族腫瘤史等危險(xiǎn)因素的青少年和兒童，實(shí)行單側(cè)甲狀腺葉加峽部切除即已足夠。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則需做改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，盡量避免根治性頸清掃術(shù)和單獨(dú)區(qū)域所謂“草莓”摘除式手術(shù)[8]。有關(guān)頸部中央?yún)^(qū)清掃問(wèn)題，有轉(zhuǎn)移或懷疑有轉(zhuǎn)移者則行頸中央?yún)^(qū)清掃，如果沒(méi)有則不做。關(guān)于所謂頸中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃，即臨床No者原發(fā)病灶T3、T4者行頸部中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃，而T1、T2患者則不做頸部中央?yún)^(qū)清掃，嚴(yán)密隨訪監(jiān)測(cè)，因?yàn)榉只图谞钕侔┬g(shù)后頸部中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)并不常見(jiàn)，患者中也未見(jiàn)到頸部中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)的病例。關(guān)于I131放療的應(yīng)用，主要用于遠(yuǎn)處尤其是肺轉(zhuǎn)移的治療和外科手術(shù)切除后有殘存病變的輔助治療。對(duì)于≤14歲病變廣泛，周圍侵襲明顯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多或有遠(yuǎn)處如肺轉(zhuǎn)移的患者，需行全甲狀腺切除并且術(shù)后給予I131治療。而對(duì)于那些年齡稍長(zhǎng)，病變限于一側(cè)葉內(nèi)的低?；颊?，一側(cè)甲狀腺切除，術(shù)后給予TSH抑制治療就足夠，不推薦常規(guī)應(yīng)用I131治療。值得提出的是兒童對(duì)于I131放療的敏感程度高于成年人的3倍，對(duì)于需要I131全程放療的患兒需要終身監(jiān)測(cè)隨訪，因?yàn)槎嗄旰髽O有可能出現(xiàn)第4原發(fā)癌。青少年及兒童甲狀腺癌的生物學(xué)行為極具侵襲性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也很高，尤其是≤14歲患者表現(xiàn)的更為明顯，但預(yù)后很好，很少致命，這與成年甲狀腺癌截然不同。手術(shù)當(dāng)中徹底切除腫瘤是最重要的I131內(nèi)照射治療絕不能代替手術(shù)治療，它也不是萬(wàn)能的，本文中即有2例術(shù)后雖然用了I131治療仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，我們反對(duì)那種不論腫瘤大小一律實(shí)行全或次全甲狀腺切除的過(guò)度治療觀點(diǎn)，主張采用“量體裁衣”式方法，根據(jù)腫瘤病變范圍制定手術(shù)切除范圍。對(duì)于病變?cè)缙诘募谞钕侔┗颊撸谞钕偃~切除與全或次全甲狀腺切除的生存率沒(méi)有明顯的差別，而常規(guī)術(shù)后給予I131治療，也不能提高局部控制與長(zhǎng)期生存率。應(yīng)該提醒的是在上述治療后，應(yīng)該給予長(zhǎng)期甲狀腺刺激素的抑制治療。

分化型甲狀腺癌患者90%以上可長(zhǎng)期存活，隨著國(guó)內(nèi)甲狀腺癌外科治療的不斷進(jìn)步并趨于完善，開(kāi)展大規(guī)模隨訪和前瞻的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究將成為可能。這將為本病的治療提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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[3] 孫榮昊,樊晉川,李 超.外科手段初治分化型甲狀腺癌的相關(guān)要點(diǎn)問(wèn)題[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2013,5(2):87-90.

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[5] 黃小娥,周小棟,李宇杰.分化型甲狀腺癌的手術(shù)范圍探討[J].實(shí)用腫瘤雜志,2015,30(2):164-166.

[6] 滕衛(wèi)平.分化型甲狀腺癌治療的最新進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2015(16):10.

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ISSN.2095-8242.2017.38.7519.02

本文編輯：趙小龍