徐剛，張新江，周龍江，陳斌

·臨床研究·

紋狀體內(nèi)囊梗死患者不良預后危險因素研究

徐剛，張新江，周龍江，陳斌

目的：對紋狀體內(nèi)囊梗死患者不良預后的危險因素進行相關(guān)性分析。方法：收集分析50例發(fā)病48 h內(nèi)的急性紋狀體內(nèi)囊梗死患者的臨床資料。根據(jù)起病1個月的改良Rankin評分（mRS評分）將患者分為功能恢復良好組和功能恢復不良組。入組患者加做磁共振彌散張量成像（DTI），結(jié)合DTI測量患側(cè)感興趣區(qū)的各向異性分數(shù)值（FA值），計算FA值減低的百分比（LFA）。采集的危險因素包括早期運動障礙加重、入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分、性別、年齡、糖尿病、高血壓、入院時隨機血糖、入院時升高的收縮壓、入院時升高的舒張壓、入院時血脂水平、入院時尿酸、梗死灶體積、LFA值。單變量分析影響紋狀體內(nèi)囊梗死患者預后的差異有統(tǒng)計學意義的危險因素作為自變量，代入多變量Logistic回歸方程，分析影響紋狀體內(nèi)囊梗死患者預后的獨立危險因素。結(jié)果：LFA(OR1.863，CI1.199～2.864，P=0.006)是預測紋狀體內(nèi)囊梗死患者功能恢復的獨立危險因素。結(jié)論：LFA可能是紋狀體內(nèi)囊梗死患者不良預后的獨立危險因素。

紋狀體內(nèi)囊梗死；磁共振成像；彌散張量成像；預后；危險危險因素

基底節(jié)區(qū)腦梗死是臨床中較為常見的梗死類型。紋狀體內(nèi)囊梗死（striatocapsular infarction）是近三十年來提出的比較特殊的基底節(jié)區(qū)腦梗死類型。1984年Bladin和Berkovic[1]確定了紋狀體內(nèi)囊梗死的概念：梗死灶至少包括尾狀核頭和內(nèi)囊或殼核和內(nèi)囊，可伴有多種皮質(zhì)癥狀；并且把最大直徑≥3 cm作為診斷紋狀體內(nèi)囊梗死的金標準。Nicolai等[2]認為診斷紋狀體內(nèi)囊梗死應該至少包括2個部位：尾狀核頭和內(nèi)囊或殼核和內(nèi)囊，直徑≥2 cm，在深穿支范圍并且向皮質(zhì)方向擴散。近年來隨著影像學技術(shù)的發(fā)展并且結(jié)合解剖學[3]，確定紋狀體內(nèi)囊梗死位于豆紋動脈供血區(qū)域，包括內(nèi)囊、殼核和尾狀核頭上部。文獻報道紋狀體內(nèi)囊梗死的發(fā)生率相對較低，而近年來隨著對其臨床特點的不斷認識，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此類患者并不少見。紋狀體內(nèi)囊梗死的臨床特征主要表現(xiàn)為：①以上肢為主的癱瘓；②大腦皮質(zhì)癥狀發(fā)生率高，常多種多樣；③發(fā)病早期常發(fā)生運動障礙加重（進展性卒中），而臨床上多種治療方法都不能阻止這種進展，給患者帶來不良預后，影響生活質(zhì)量。因而關(guān)注紋狀體內(nèi)囊梗死不良預后的危險因素并且據(jù)此進行干預顯得較為重要。本研究比較分析紋狀體內(nèi)囊梗死患者不良預后的相關(guān)影響因素，以期為合理的預防、診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2015年2月入住揚州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性基底節(jié)區(qū)腦梗死患者按照標準進行篩選。入選標準：①首次發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者（癥狀出現(xiàn)到入院就診的時間間隔＜48 h）；②發(fā)病72 h內(nèi)完成頭顱、頸部MRI和 MRA：頭顱MR檢查DWI上梗死灶符合紋狀體內(nèi)囊梗死的影像學診斷標準，梗死灶的最大直徑≥3 cm，梗死灶位于內(nèi)囊和紋狀體(尾狀核頭部和殼核),形狀呈頓號狀，不累及包括大腦皮質(zhì)在內(nèi)的其他部位;③如符合上述標準，加做磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）。排除標準：①非缺血性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血）和非急性腦梗死（入院時癥狀出現(xiàn)超過48 h）患者；②MRI檢查禁忌癥（幽閉恐懼癥、拒絕置入起搏器或者不穩(wěn)定身體狀況）患者；③有與本次同側(cè)的偏癱史者；④接收動脈或者靜脈溶栓治療者；⑤心源性腦栓塞者；⑥顱內(nèi)同期多發(fā)梗死灶者。連續(xù)資料顯示共有50例紋狀體內(nèi)囊梗死患者入組。根據(jù)入選患者在起病1個月后隨訪改良Rankin評分（modified Rankin scale,mRS）分2組：①功能恢復良好組：mRS 0～2分；②功能恢復不良組：mRS 3～6分。

1.2 臨床資料采集

1.2.1 評價美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NIHSS）評分[4]和早期運動障礙加重 對于所有入組患者進行床邊全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，記錄患者入院時、第1、2、3、4、5、7、14天及1個月的NIHSS評分。癥狀體征由2名神經(jīng)內(nèi)科專科工作7年以上的醫(yī)師確認。早期運動障礙加重的定義為：入院7 d內(nèi)患者NIHSS評分運動條目增加≥1分，而不論上肢或下肢[5]；如果只有肢體遠端的運動功能障礙，則患者在10 s內(nèi)不能夠完全伸直手指或者腳趾，不能夠完全背伸或趾屈。

1.2.2 影像學檢查 磁共振圖像獲取設備采用GE Sigma Echo-speed 1.5 T超導磁共振及常規(guī)頭部線圈。所有患者均行常規(guī)MRI、DWI及MRA檢查。常規(guī)MRI檢查包括橫軸位SE T1WI（TR 350 ms，TE 10 ms），F(xiàn)SE T2WI（TR 3800 ms，TE 120 ms），視野（FOV）24 cm×24 cm，層厚6 mm，間距2 mm，矩陣256×256。DWI掃描采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像（SE-EPI），TR 5000 ms，TE 89 ms，層厚及間距與常規(guī)掃描一致，擴散敏感系數(shù)（b值）為0 s/mm2及1000 s/mm2，掃描時間為20 s。頭頸部MRA成像，TR 24 ms，TE 6.7 ms，TA 35度，層厚/間距2.0 mm/0 mm，矩陣256×512。使用MRIcro 1.38版軟件計算磁共振上DWI序列高信號區(qū)的梗死灶體積?；驹恚喊沿熑尾≡罘指顬槊總€體積為1 mm×1 mm×1 mm的體素，利用此軟件計算體素個數(shù)，把體素個數(shù)相加，獲得梗死灶體積(mm3)的估算值。計算方法：把DWI序列各層的影像數(shù)據(jù)以DICOM格式導入軟件，手工描繪責任病灶，把責任病灶投射到標準腦，最后把各層結(jié)果相加。

加做DTI：TR 10 000 ms，TE 112 ms，層厚4 mm，層間距0.5 mm，30層連續(xù)掃描，矩陣128×128，F(xiàn)OV 240 mm，在13個方向上施加彌散梯度和一個沒有彌散加重的采集，其中b為1000 s/mm2。掃描資料采用Volume-one 1.72下的Dtv.Ⅱ.R2軟件進行后處理，選取患者雙側(cè)大腦腳層面的大腦腳中外2/3作為感興趣區(qū)（region of interest,ROI）。ROI大小約為5.4 mm2，測量雙側(cè)ROI的各向異性分數(shù)值（fractional anisotropy,FA）值，并重建FA圖、方向編碼彩色圖、雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束3D纖維束圖。計算患側(cè)ROI的FA值減低百分比（lower FA，LFA）：患側(cè)LFA=（健側(cè)FA－患側(cè)FA）∕健側(cè)FA×100%。

1.2.3 采集危險因素 年齡；性別；糖尿?。壳罢诮邮芙堤侵委煻徽撌且葝u素皮下注射還是口服降糖藥或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或任意時間血糖水平≥11.1 mmol/L）；高血壓（目前正在接受降壓治療或在卒中前未服藥的狀態(tài)下非同日兩次以及兩次以上測量血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥85 mmHg）；入院時隨機血糖；入院時升高的收縮壓（兩次及兩次以上≥140 mmHg）；入院時升高的舒張壓（兩次及兩次以上≥85 mmHg）；入院時血脂水平(包括甘油三脂、低密度脂蛋白、膽固醇、高密度脂蛋白)；入院時尿酸；入院時NIHSS評分；早期運動障礙加重；梗死灶體積；LFA值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0 for Windows統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，兩樣本資料采用獨立樣本t檢驗，多樣本資料采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多元Logistic回歸方程進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預測紋狀體內(nèi)囊梗死患者功能恢復相關(guān)因素單變量分析

2組患者的年齡、性別、高血壓、低密度脂蛋白、甘油三脂、高密度脂蛋白、尿酸、入院時收縮壓、梗死灶體積、早期運動障礙加重比較差異均無統(tǒng)計學意義。2組患者的糖尿病、膽固醇、入院時舒張壓、入院時隨機血糖、入院時NIHSS評分、LFA比較差異均有統(tǒng)計學意義，見表1，圖1，2。

表1 2組紋狀體內(nèi)囊梗死患者臨床特點比較

2.2 預測紋狀體內(nèi)囊梗死患者功能恢復獨立相關(guān)因素多變量分析

對在單變量分析顯示有統(tǒng)計學差異的危險因素作為自變量，代入多變量Logistic回歸方程。結(jié)果顯示,LFA(OR1.863，CI1.199～2.864，P=0.006)是預測紋狀體內(nèi)囊梗死功能恢復的獨立相關(guān)因素。

圖1 功能恢復不良組患者影像學圖像

圖2 功能恢復良好組患者影像學圖像

3 討論

腦梗死患者康復期恢復肢體功能主要依靠皮質(zhì)脊髓束的修復和中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)的自我重塑機制[6]，康復治療能夠進一步促發(fā)這種機制[7]。研究顯示[8]，腦梗死后運動功能的恢復和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元以及傳導系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的可塑性與功能的重組密切相關(guān)。發(fā)病3個月內(nèi)是康復的“黃金期”，在此期間進行積極有效的肢體功能物理康復治療，例如日常生活動作能力訓練、踩踏車訓練、器械運動訓練、一對一徒手功能訓練、職業(yè)作業(yè)功能訓練，均能在一定程度上促進患者運動神經(jīng)系統(tǒng)修復，并且有效改善患者的運動功能，提高患者的生活質(zhì)量。因此在腦梗死患者急性期準確客觀判斷皮質(zhì)脊髓束的受損情況，對于優(yōu)化治療以及康復方案、降低致殘十分重要，對于紋狀體內(nèi)囊梗死這一臨床容易早期進展且往往造成功能恢復不良的特殊類型基底節(jié)區(qū)腦梗死，顯得尤其重要。

DTI作為一種新的磁共振技術(shù)，近年來發(fā)展較為迅速成熟，它可以在三維空間內(nèi)定量的分析組織中水分子的彌散運動，并且能夠利用組織內(nèi)水分子具有彌散呈各向異性的特征進行成像。彌散張量纖維束成像（diffusion tensor tracking,DTT）是運用特殊的計算機軟件處理由DTI獲得的關(guān)于大腦白質(zhì)纖維束的信息，從而得到大腦白質(zhì)纖維束圖像的方法，可以精確顯示中樞神經(jīng)纖維的走行方向，展示常規(guī)所不能顯示的解剖細節(jié)，尤其是腦白質(zhì)的精細解剖，并且可以準確清晰地描繪出腦白質(zhì)內(nèi)主要神經(jīng)纖維束的解剖圖譜[9]，成為臨床中研究腦卒中患者運功功能較好的手段。DTI中的水分子彌散的各向異性成分占整個彌散張量的比例用FA值表示，F(xiàn)A值的范圍為0～1，1代表假定最大各向異性的彌散，0代表假定最大各向同性的彌散。研究顯示，在腦梗死24 h后其缺血區(qū)的FA值明顯降低[10]，F(xiàn)A值的大小和白質(zhì)中神經(jīng)纖維的致密性、平行性及髓鞘的完整性呈正相關(guān)[11]，與其它參數(shù)比較FA值具有不隨坐標系的旋轉(zhuǎn)方向而變化，能更穩(wěn)定反映彌散的各向異性，對神經(jīng)纖維束各向異性的變化敏感性高[12]等特點。因此我們希望了解FA值是否可以作為評估腦梗死患者預后的一個獨立相關(guān)因素。但對于紋狀體內(nèi)囊梗死患者選取紋狀體內(nèi)囊梗死部位作為ROI有如下缺點：由于梗死的占位效應及其周圍繼發(fā)水腫，破壞了原來的正常解剖結(jié)構(gòu)，難以精確選擇ROI，使得FA值發(fā)生偏差。我們知道，紋狀體內(nèi)囊梗死后神經(jīng)纖維束被破壞，會發(fā)生神經(jīng)元與軸索斷離，遠端軸索和部分近端軸索以及所屬的髓鞘發(fā)生變形、崩解以及被巨噬細胞吞噬的現(xiàn)象，也就是Waller變性；而DTI對Waller變性特別敏感。我們利用這一現(xiàn)象，選取基底節(jié)區(qū)皮質(zhì)脊髓束受損部位遠端的大腦腳中外2/3作為ROI，椎體束在此處集中通過，便于定位；同時由于遠離病變部位，在此處檢測FA值就減少了病灶的干擾。

本研究通過對紋狀體內(nèi)囊梗死患者功能恢復的相關(guān)因素的單變量分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病、膽固醇、入院時舒張壓、入院時隨機血糖、入院時NIHSS評分、LFA均可能成為影響紋狀體內(nèi)囊梗死患者功能恢復的獨立危險因素。但進一步多元Logistic回歸分析顯示，只有LFA是紋狀體內(nèi)囊梗死患者功能恢復的獨立相關(guān)因素，這可能與樣本量偏小有關(guān)，因此我們認為，大腦腳中外2/3處ROI的FA值的降低百分比可以量化地反映錐體束受損情況，是預測紋狀體內(nèi)囊梗死患者功能恢復的較好指標。有報道[13]顯示，患側(cè)大腦腳和對側(cè)相應部位的FA值比值越小，神經(jīng)變性程度就越重，神經(jīng)運動功能恢復也越差，這與我們的結(jié)論相符。

還有學者研究后發(fā)現(xiàn)入院1周內(nèi)病灶對應部位的健患側(cè)FA差值和康復治療前后的F-M量表評分差值的變化存在線性正相關(guān)，也就是在一定范圍內(nèi)，病灶部位健患側(cè)的FA差值越大，越能取得明顯的康復治療效果[14]。因此我們推測患側(cè)大腦腳中外2/3處ROI的FA值的降低百分比也可在一定程度上預測急性腦梗死患者康復治療的療效，而通過LFA預測預后較差的紋狀體內(nèi)囊梗死患者，早期、適當高強度、長時間的康復訓練，往往會取得更明顯的康復效果。

[1]Bladin PF,Berkovic SF.Striatocapsular infarction:large infarcts in the lenticulostriate arterial territory[J].Neurology,1984,34:1423-1430.

[2]Nicolai A,Iazzarino LG,Biasutti E.Large striatocapsular infarcts:clinical features and risk factors[J].J Neurol,1996,243:44-50.

[3]Tatu L,Moulin T,Bogousslavsky J,et al.Arterial territories of human brain:cerebral hemispheres[J].Neurology,1998,50:1699-1708.

[4]Waterston JA,Brown MM,Butler P,et al.Small deep cerebral infarcts associated with occlusive internal carotid artery disease.A hemodynamic phenomenon[J]?Arch Neurol,1990,47:953-957.

[5]Kim SK,Song P,Hong JM,et al.Prediction of progressive motor deficits in patients with deep subcortical infarction[J].Cerebrovasc Dis,2008, 25:297-303.

[6]王欣,王寧華.腦損傷后功能恢復機制的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2008,14:808-813.

[7]邵麗,趙永波.腦卒中康復與神經(jīng)可塑性[J].中風與神經(jīng)疾病雜志, 2006,23:126-128.

[8]Zhang X,Xing Y,Zhang Y,et al.The clinical value of diffusion tensor imaging in ischemic stroke[J].Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2009,40:551-554.

[9]Ciccarelli O,Catani M,Johansenberg H,et al.Diffusion-based tractography in neurological disorders:concepts,applications,and future developments[J].Lancet Neurol,2008,7:715-727.

[10]Chen Z,Ni P,Zhang J,et al.Evaluating ischemic stroke with diffusion tensor imaging[J].Neurol Res,2008,30:720-726.

[11]劉青蕊,趙靜,國麗茹,等.磁共振彌散張量成像在腦梗死中的應用[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2011,19:345-348.

[12]Yoshioka H,Horikoshi T,Aoki S,et a1.Diffusion tensor tractography predicts motor functional outcome in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurosurgery,2008,62:97-103.

[13]Thomalla G,Glauche V,Koch MA,et al.Diffusion tensor imaging detects early wallerian degeneration of the pyramidal tract after ischemic stroke[J].Neuroimage,2004,22:1767-1774.

[14]王凱,趙津京,王曉東,等.急性腦卒中后DTI成像與運動神經(jīng)損傷康復療效的預測研究[J].中華腦血管病雜志,2012,6:192-195.

（本文編輯：雷琪）

R741；R743.33

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.018

揚州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科江蘇 揚州 225000

2016-03-24

徐剛xuganghaima@163. com