成雯雯

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)室，浙江 杭州 310051）

常溫下腹膜后腔鏡下腎部分切除術(shù)手術(shù)配合

成雯雯

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)室，浙江 杭州 310051）

目的 探討腹膜后腔鏡下通過技術(shù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)常溫下原位腎部分切除術(shù)的手術(shù)配合。方法 選取2015年3月～2016年7月，我院泌尿外科手術(shù)室共實(shí)施常溫下腹膜后腔鏡下原位腎部分切除術(shù)47例，分析其患者特點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合情況，控制腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間在30分鐘以內(nèi)，并總結(jié)迅速完成腹膜后腔鏡下腎部分切除術(shù)的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 47例患者，順利完成手術(shù)45例，其中1例術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例因術(shù)后出血行再次開放手術(shù)。結(jié)論 常溫下腹腔鏡下腎部分切除術(shù)安全可靠，需要的是密切的手術(shù)配合和止血縫合技術(shù)及器械的改進(jìn)。

腔鏡；腎部分切除；手術(shù)配合

腎癌的治療中，腹膜后腔鏡下腎臟部分切除已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1]，需要阻斷腎動(dòng)脈，常溫下腎臟缺血時(shí)間大于30分鐘后將永久性損害腎臟功能，所以手術(shù)中腎臟阻斷時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制在30分鐘以內(nèi)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下腎臟部分切除往往因?yàn)闀r(shí)間限制原因，需要低溫灌注下實(shí)施腎臟切除術(shù)以保護(hù)腎臟功能[3]。而我院2015年3月～2016年7月，開展了常溫下腹膜后腔鏡下腎臟部分切除術(shù)，并獲得成功，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年7月，我院泌尿外科手術(shù)室共實(shí)施常溫下腹膜后腔鏡下原位腎部分切除術(shù)47例，其中男35例，女12例。年齡34～57歲，中位年齡45歲。左腎腫瘤37例，右腎腫瘤10例。伴腎功能不全1例，對側(cè)腎囊腫1例。腫瘤直徑2.4～7.4 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，留置尿管，取健側(cè)臥位，抬高手術(shù)床腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。在腋中線髂棘上2 cm作橫向2 cm切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離至腹膜后腔，置入后腹膜擴(kuò)張器，注入空氣600 mL，靜止5 min，擴(kuò)張腹膜后腔，撤除擴(kuò)張器，分別于肋緣下腋前線及腋后線，髂前上棘腋前線做小切口，置入trocar，充入CO2。插入腔鏡，連接腔鏡主機(jī)（STORZ）鏡下游離腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，游離暴露至腎臟下極表面，見腎臟下極靠腹側(cè)有一腫塊，突出腎臟表面，周圍無明顯粘連。沿腎臟背側(cè)游離暴露腎臟動(dòng)脈，以動(dòng)脈夾阻斷腎動(dòng)脈，完成腎動(dòng)脈阻斷后，以超鋒利剪刀距離腫塊邊緣0.5 cm完整切除腫瘤。用1#倒刺線（quillsrsTM）縫合腎臟內(nèi)部，用3-0倒刺線（V-LocTM）縫合腎臟表面，松開阻斷腎動(dòng)脈夾，未見明顯出血，用標(biāo)本袋將腫瘤取出。檢查術(shù)野無明顯出血后，置后腹膜引流管一根。撤除trocar。清點(diǎn)器械無誤后，常規(guī)逐層縫合切口。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前訪視

巡回護(hù)士手術(shù)前1天到病房訪視病人，和患者進(jìn)行有效的溝通，了解患者的病情、基本檢查及檢驗(yàn)結(jié)果（凝血功能等）、心理狀況。向患者做好關(guān)于手術(shù)的一系列宣教包括術(shù)前的準(zhǔn)備工作，手術(shù)的過程，術(shù)后復(fù)蘇的各種情況。對患者的緊張等不穩(wěn)定情緒，巡回護(hù)士做好心理開導(dǎo)，使患者能積極配合。

2.2 器械準(zhǔn)備

腔鏡物品準(zhǔn)備：腔鏡套、潔凈袋、吸引器皮管、鹽水巾、刀片等等，除常規(guī)腔鏡物品準(zhǔn)備外，還需要準(zhǔn)備：腹腔鏡主機(jī)（STORZ）、腔鏡用超聲刀主機(jī)及刀頭、后腹膜擴(kuò)張器、hemLock夾、1#倒刺線（quillsrsTM）、標(biāo)本袋、超鋒利剪刀、動(dòng)脈夾、3-0倒刺線（V-LocTM），引流管，同時(shí)備術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)器械。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 患者進(jìn)入手術(shù)室后，經(jīng)主刀醫(yī)生、麻醉師和巡回護(hù)士三方核對后，麻醉師做好麻醉誘導(dǎo)，氣管插管及以一系列監(jiān)測工作。麻醉成功后，助手醫(yī)生常規(guī)留置尿管，將患者取健側(cè)臥位，妥善固定，抬高手術(shù)床腰橋。

2.3.2 巡回護(hù)士腔鏡機(jī)器擺放在患者頭端，調(diào)整好角度，便于手術(shù)者觀看。常規(guī)消毒鋪巾，正確連接各類機(jī)器及設(shè)備。檢查各種儀器處于良好的功能狀態(tài)，超聲刀做好檢測，注意無菌原則。

2.3.3 在劃皮前，由主刀醫(yī)師發(fā)起，再次進(jìn)行主刀醫(yī)生、麻醉、護(hù)士三方核對，確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位，查看患者的影像學(xué)資料。在主刀醫(yī)生分離腫瘤的過程中，洗手護(hù)士要時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)醫(yī)生要求準(zhǔn)備擦鏡頭用的碘伏棉球，保持鏡頭的清爽。時(shí)刻做好超聲刀刀頭的清潔，方便手術(shù)的進(jìn)行。

2.3.4 在切腫瘤前，洗手護(hù)士要準(zhǔn)備好腎動(dòng)脈阻斷的動(dòng)脈夾，切腫瘤的超鋒利剪刀，以及切下腫瘤后需要縫合的1#倒刺線（quillsrsTM）和3-0倒刺線（V-LocTM），縫合線尾端都用hemLock夾打結(jié)備用。

2.3.5 當(dāng)主刀醫(yī)生用動(dòng)脈夾阻斷腎動(dòng)脈時(shí)，巡回護(hù)士開始計(jì)時(shí)，并注意觀察患者的生命體征，提醒醫(yī)生阻斷的時(shí)間。

2.3.6 腫瘤切除后，洗手護(hù)士迅速將準(zhǔn)備好的1#倒刺線遞給主刀醫(yī)生進(jìn)行腎臟創(chuàng)面的關(guān)閉，hemLock夾備好用于結(jié)扎。3-0倒刺線加固縫合后，主刀醫(yī)生開放腎動(dòng)脈，全過程巡回護(hù)士計(jì)時(shí)并提醒主刀醫(yī)師計(jì)時(shí)時(shí)間。

2.3.7 洗手護(hù)士切記將放開的動(dòng)脈夾提醒醫(yī)生拿出體外，防止異物遺留患者體內(nèi)。

3 結(jié) 果

47例患者中，45例成功行常溫下腹膜后腔鏡下腎臟部分切除術(shù)，1例因術(shù)中鏡下視野出血行開放腎全切手術(shù)，1例因術(shù)后第二天引流管出血較多行再次開放腎全切手術(shù)。手術(shù)時(shí)間72-143分鐘，平均91±23分鐘，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間22-28分鐘，平均25±4分鐘。術(shù)中出血50-300mL，平均180±105mL。術(shù)后第1天、第3天、第7天患者24尿量分別為814±211、1221±206、1503±108（mL）。24小時(shí)肌酐清除率分別為45.1±17.5、52.1±15.6、61.2±20.3（mL/min）。行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，第7天、第3天與第1天比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），第7天與第3天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

自McDougall[4]首次報(bào)道腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎癌后，腔鏡下腎部分切除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，逐漸成為早期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[5]。由于常溫下腎臟熱缺血時(shí)間的限制，對主刀醫(yī)生的技術(shù)、護(hù)士的配合有極高的標(biāo)準(zhǔn)。此后發(fā)展出低溫灌注下腔鏡下腎部分切除術(shù)，可以降低手術(shù)難度，延長腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間[1]。但隨著手術(shù)器械、止血材料和縫合器械的改進(jìn)[6]，常溫下腹膜后腔鏡下腎臟部分切除術(shù)，可以順利將腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)。

手術(shù)的關(guān)鍵需要醫(yī)護(hù)的充分積極配合，要求手術(shù)護(hù)士對手術(shù)步驟和進(jìn)程有充分了解，并有一定的風(fēng)險(xiǎn)及變故預(yù)判能力，提前做好準(zhǔn)備。當(dāng)腎動(dòng)脈阻斷開始后，立即開始計(jì)時(shí)，隨時(shí)觀察患者生命體征變化，并在進(jìn)程中提醒阻斷時(shí)間。密切配合術(shù)者，確保各種儀器有效運(yùn)作，縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間。對止血、縫合材料要充分備用，倒刺縫合線的使用可以提高縫合嚴(yán)密性，減少出血，并大大減少縫合時(shí)間，降低術(shù)后出血并發(fā)癥。

手術(shù)及巡回護(hù)士對手術(shù)室的環(huán)境要有所掌控，對室內(nèi)腔鏡器械的熟悉和時(shí)刻關(guān)注器械機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)非常重要，提前備用易損元件，止血縫合器械在手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備充分，腎動(dòng)脈阻斷計(jì)時(shí)開始后，手術(shù)室內(nèi)禁止與手術(shù)無關(guān)的交流和動(dòng)作，盡量減少不必要的時(shí)間損耗，保證限時(shí)30分鐘內(nèi)，完成腎部分切除至縫合腎臟，控制出血過程。護(hù)士對阻斷時(shí)間的提醒非常必要，因?yàn)樾g(shù)者及助手精神高度集中，容易忽略時(shí)間概念。最后5分鐘可采用倒計(jì)時(shí)形式，5分鐘、3分鐘、1分鐘多次提醒。

護(hù)士對備用手術(shù)方案及器械的準(zhǔn)備也非常必要，對腹膜后腔鏡下腎部分切除術(shù)的器械準(zhǔn)備中，需要備中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的所有器械。術(shù)前醫(yī)生、麻醉及護(hù)士的三方核對，手術(shù)患者信息、方案、部位、影像學(xué)資料是否相符，需要護(hù)士監(jiān)督。護(hù)士需要對各項(xiàng)工作做出全面系統(tǒng)的評估和安排，使各個(gè)程序環(huán)節(jié)連接緊密，才能配合手術(shù)順利進(jìn)行。

[1] Herrell,S.D,Laparoscopic partial nephrectomy techniques:developments and translation.J Urol,2004.172(6 Pt 2):p.2553-6.

[2] Janetschek,G,Laparoscopic partial nephrectomy for RCC:how can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma?,in Eur Urol.2007.p.1303-5.

[3] Ramani,A.P,I.Ryndin,A.C.Lynch,et al,Current concepts in achieving renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy.BJU Int,2006.97(2):p.342-4.

[4] McDougall,E.M,R.V.Clayman,and K.Anderson,Laparoscopic wedge resection of a renal tumor:initial experience.J Laparoendosc Surg,1993.3(6):p.577-81.

[5] Dong,W,T.Lin,F.Li,et al,Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1 Renal Cell Carcinoma:Comparison of Two Resection Techniques in a Multi-institutional Propensity Score-Matching Analysis.Ann Surg Oncol,2016.23(4):p.1395-402.

[6] Walters,R.C,M.M.Collins,and J.O.L'Esperance,Hemostatic techniques during laparoscopic partial nephrectomy.Curr Opin Urol,2006.16(5):p.327-31.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.027.5201.02