彭貴軍，王 崢，崔 冰，張 翥

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腎病內(nèi)科臨床教學(xué)中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)

彭貴軍，王 崢，崔 冰，張 翥

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

從腎病內(nèi)科臨床疾病特征、中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通存在的問題、腎病內(nèi)科臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的措施等方面，探討在中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科臨床教學(xué)中如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

腎病內(nèi)科；臨床教學(xué)；醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員在診療活動中與患者及其家屬、朋友等組成的群體在信息、情感、行為等方面的交流。醫(yī)患溝通在醫(yī)療活動中必不可少，醫(yī)患溝通的好壞直接影響著醫(yī)療結(jié)果[1]。近幾年發(fā)生的一系列醫(yī)療糾紛大多因?yàn)獒t(yī)患溝通不充分，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要組成部分，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床思維與臨床實(shí)踐能力的重要階段。腎臟病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是一門專業(yè)性、實(shí)踐性、理論性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。因此，在腎病內(nèi)科臨床教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)尤為重要。

1 腎病內(nèi)科臨床疾病特征

1．1發(fā)病率高，病死率高，知曉率低

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，慢性腎臟病患病率高、病死率高。調(diào)查結(jié)果顯示，我國慢性腎臟病患病率約為10%，其中北京地區(qū)40歲以上人群慢性腎臟病患病率約為18%，據(jù)此推算，我國慢性腎臟病患者人數(shù)可能在1億以上，每年因尿毒癥而死亡者約有45萬[2，3]。但由于慢性腎臟病早期癥狀不明顯，因此，該病就診率和知曉率很低，患者往往都到病情很嚴(yán)重甚至是尿毒癥期才來就診。

1．2病程長，合并癥多，診斷困難

許多腎臟病病程長，病情遷延反復(fù)。如腎病綜合征，激素治療時約需1年時間，有些患者還會在減藥過程中出現(xiàn)病情反復(fù)情況。慢性腎臟病不是單獨(dú)的系統(tǒng)疾病，它與糖尿病、高血壓及心血管疾病有著密切關(guān)系。美國國家腎臟基金會的資料表明，在腎臟病的各個階段中，心血管疾病都是患者死亡的首要原因。有研究表明，尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病率比普通人群高20倍。很多慢性腎臟病臨床診斷困難，如血尿待查，既有腎源性血尿，又有非腎源性血尿，而腎源性血尿中既有原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的血尿，又有繼發(fā)性腎小球疾病如狼瘡、紫癜等導(dǎo)致的血尿。

1.3 費(fèi)用高，生活壓力大，生活質(zhì)量低

來自美國衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)表明，尿毒癥患者每人每年的透析費(fèi)用為6.5～7.0萬美元（約45～50萬元人民幣），腎移植每年需4.0～4.5萬美元（約27～32萬元人民幣）；雖然慢性腎臟病和尿毒癥患者總數(shù)只占醫(yī)療人群的7%，但這個群體的醫(yī)療費(fèi)用卻占美國醫(yī)療預(yù)算費(fèi)用總額的24.6%[4]。在我國，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格相對較為低廉，應(yīng)用同樣產(chǎn)品的透析費(fèi)用約為發(fā)達(dá)國家的1/10（約5萬元人民幣）。即使如此，如果缺乏醫(yī)療保障體系的充分支持，數(shù)萬元的醫(yī)療費(fèi)用對一個普通居民家庭來說，仍然是不堪重負(fù)。慢性腎臟病患者還要面對社會角色的轉(zhuǎn)變，有的被迫離開工作崗位，有的中斷學(xué)業(yè)，他們渴望回歸社會但病情卻不允許。此外，患者的家庭生活也必然發(fā)生深刻變化，夫妻問題、子女問題等非醫(yī)療問題對治療效果、疾病轉(zhuǎn)歸有較大影響；同時，長期的疾病困擾和治療也會對患者生理、心理及社會活動產(chǎn)生較大影響，使其生活質(zhì)量明顯降低。

2 中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通存在的問題

2．1輕人文素質(zhì)培養(yǎng)

中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長、博大精深，要學(xué)好中醫(yī)，必須博覽群書，廣泛汲取歷代醫(yī)家的理論建樹和臨床經(jīng)驗(yàn)，必須熟記中醫(yī)經(jīng)典，死記硬背中藥功效、古法方劑、經(jīng)絡(luò)穴位等。因此，很多中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間把大部分精力和時間都投入到專業(yè)課程學(xué)習(xí)上，而忽視自身人文素質(zhì)培養(yǎng)。加之中醫(yī)院校樸實(shí)傳統(tǒng)的學(xué)風(fēng)渲染，使得很多醫(yī)學(xué)生對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差、人際交往能力差、醫(yī)患溝通意識淡薄、思想單純、社會化程度低、缺乏醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)。

2．2缺乏主動溝通意識

醫(yī)療糾紛大多是由于醫(yī)務(wù)人員與患者之間缺乏交流或用語不慎，導(dǎo)致患者及其家屬對醫(yī)院或醫(yī)生不滿而引起的。良好的醫(yī)患溝通能消除患者對疾病的恐懼、焦慮和對未來的不確定感，同時增加患者對治療的滿意度、對疾病的控制感與戰(zhàn)勝疾病的信心。這就要求醫(yī)務(wù)人員主動與患者溝通，換位思考，理解患者，指導(dǎo)和幫助他們解決現(xiàn)實(shí)中的困難。但長期以來我國高等醫(yī)學(xué)教育主要借鑒蘇聯(lián)模式，即注重醫(yī)學(xué)生職業(yè)技能培訓(xùn)，而忽視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，從而使得一些醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中只關(guān)心如何診治疾病，而不重視患者心理與情感需求，缺乏主動溝通意識。

2．3缺乏溝通技巧和方法

有調(diào)查結(jié)果表明，臨床實(shí)習(xí)生在溝通技巧、能力、方法等方面存在不足[5]。大部分醫(yī)學(xué)生在與患者溝通時，只是偶爾采用相關(guān)溝通技巧，并且這些技巧也多在上級醫(yī)師的授意或指導(dǎo)下應(yīng)用，缺乏主動溝通意識。很多醫(yī)學(xué)生在接觸患者時會產(chǎn)生緊張及膽怯心理，具體表現(xiàn)為拘謹(jǐn)、生硬、寡言少語、不知道如何與患者溝通。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生缺乏病情、治療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、注意事項(xiàng)以及患者心理狀態(tài)等方面的信息傳遞和反饋。醫(yī)學(xué)生應(yīng)該積極主動與不同文化層次、社會背景患者及其家屬交流，盡可能取得他們的理解、信任、支持與合作，但是大多數(shù)醫(yī)學(xué)生恰恰缺乏這方面的能力。

3 腎病內(nèi)科臨床教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的措施

3.1 制訂詳細(xì)的實(shí)習(xí)計(jì)劃

研究表明，缺乏臨床溝通經(jīng)驗(yàn)和溝通培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生溝通能力不足的主要原因[6]。因此，教師可按照學(xué)生在腎病內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)時間，和學(xué)生一起制訂實(shí)習(xí)計(jì)劃，注重專業(yè)實(shí)習(xí)內(nèi)容重點(diǎn)的講授：（1）腎臟疾病診斷過程中常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及意義；（2）常見腎臟病的臨床分型；（3）腎病綜合征的診斷、鑒別診斷、治療及并發(fā)癥；（4）慢性腎炎、急性腎炎、隱匿性腎炎的診斷思路；（5）慢性腎功能不全患者的臨床表現(xiàn)及一體化治療。同時安排一定學(xué)時的醫(yī)患溝通系列培訓(xùn)項(xiàng)目，如說話的藝術(shù)、非肢體語言的運(yùn)用、和患者及其家屬談話的技巧，加強(qiáng)心理學(xué)知識、醫(yī)療法律知識、溝通技巧的培訓(xùn)。此外，臨床帶教教師在床旁帶教過程中要有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，鼓勵醫(yī)學(xué)生多發(fā)問、多接觸患者，以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生面對患者的自信心，避免由于情緒緊張而帶來的溝通困擾，提高醫(yī)患溝通能力。

3.2 提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平

進(jìn)入臨床后，醫(yī)學(xué)生由于醫(yī)學(xué)知識與臨床經(jīng)驗(yàn)有限，在與患者交流時會擔(dān)心無法回答患者提出的問題，因而缺乏自信，顧慮較多，從而阻礙了與患者溝通交流的展開和深入。因此，在臨床教學(xué)中，臨床帶教教師應(yīng)把課堂理論知識和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，講解一些常見病的基本知識和診斷操作技術(shù)，盡可能為醫(yī)學(xué)生提供鍛煉機(jī)會，培養(yǎng)其過硬的臨床基本功，這樣不但可以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生自信心，而且是提高患者對醫(yī)學(xué)生信任度和順從性的重要保證。對于腎臟病的治療，中西醫(yī)結(jié)合是一項(xiàng)具有可行性且經(jīng)過臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的有效治療手段。在臨床治療中，除中藥自身的治療作用外，有些中藥還可以發(fā)揮減輕西藥副作用的作用。因此，中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)充分運(yùn)用所掌握的中西醫(yī)理論知識，在與患者溝通時向其介紹中西醫(yī)結(jié)合治療手段，這樣不僅可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，還能促進(jìn)醫(yī)患之間的良好溝通。

3.3 采取多種教學(xué)形式

醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)涉及多學(xué)科知識，實(shí)踐性強(qiáng)，可采取多種教學(xué)形式，突出“以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體”。教學(xué)初期，教師可收集一些具有代表性、普遍性的真實(shí)案例供課堂分析和討論，學(xué)生熟悉之后，也可以自己收集案例并進(jìn)行小組討論。這種案例教學(xué)法可以讓學(xué)生從醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和溝通角度來討論案例。另外，學(xué)生還可以進(jìn)行角色扮演，體驗(yàn)做患者與做醫(yī)生的感覺差異，在角色的不斷轉(zhuǎn)換中學(xué)會換位思考。此外，還可以安排一些尿毒癥、血液透析置管、腎活檢等“特殊患者”，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生與“特殊患者”溝通的能力。臨床帶教教師不僅要讓醫(yī)學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)期間做好“醫(yī)患溝通筆記”，并定期檢查，還可以把醫(yī)學(xué)生的筆記定期進(jìn)行匯總和整理，然后組織全班或小組討論會，挑選出有代表性的內(nèi)容，讓學(xué)生講述自己的經(jīng)歷，交流醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)與心得。

[1]何琳，潘景耀，朱澄園，等.通過醫(yī)患溝通培訓(xùn)提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的效果分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（6）：11-13.

[2]ZhangL，ZhangP，WangF，etal.Prevalenceandfactorsassociatedwith CKD：populationstudyfromBeijing[J].AmJKidneyDis，2008（51）：373-384.

[3]涂衛(wèi)平，危志強(qiáng).慢性腎臟病的分期及防治[J].江西醫(yī)藥，2010（45）：1064-1066.

[4]CoreshJ，SelvinE，StevensLA，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseintheUnitedStates[J].JAMA，2007（298）：2038-2047.

[5]丁建，張少佼，陳璽華，等.實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的多中心調(diào)查與對策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（6）：58-59，88.

[6]李紅，陳紅，周慶環(huán).北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)途徑調(diào)查與分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（8）：125，141.

G421

B

1671-1246（2017）09-0104-02

注：本文系河南省教育廳人文社會科學(xué)研究項(xiàng)目（2014-gh-343）