吳亞妹，曹永彬，李曉紅，徐麗昕，張?zhí)鹛?，?麗，高亞會(huì)，吳曉雄

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京100048）

血液病規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中比喻教學(xué)法的應(yīng)用

吳亞妹，曹永彬，李曉紅，徐麗昕，張?zhí)鹛?，?麗，高亞會(huì)，吳曉雄*

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京100048）

將比喻教學(xué)法引入血液病規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，明確比喻教學(xué)法在臨床教學(xué)實(shí)踐中的有效性，從而提高住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；血液病；比喻教學(xué)法

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受臨床技能培訓(xùn)的階段[1]。住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作直接影響著未來醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)及醫(yī)療質(zhì)量，意義重大。血液內(nèi)科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須輪轉(zhuǎn)的科室。由于血液系統(tǒng)疾病是全身性疾病，具有理論性和專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容抽象、知識(shí)繁雜、涉及面廣、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容多、難記憶等特點(diǎn)，故涉及的相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科較多，同時(shí)與其他臨床學(xué)科的內(nèi)容相互交叉。目前，臨床教學(xué)中仍面臨“教師難教、學(xué)生難學(xué)”的問題。因此，如何在規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師的主動(dòng)性及積極性，最大限度地提高臨床帶教及課堂教學(xué)的效率，是血液專科帶教教師必須認(rèn)真思考和急需解決的問題。

比喻教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教育中常用的教學(xué)方法。比喻不僅是一種文學(xué)修辭手法，更是一種重要的認(rèn)知方式。根據(jù)事物之間的相似點(diǎn)，把某一事物比作另一事物，將某一領(lǐng)域的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)映射到另一個(gè)領(lǐng)域，從而把抽象的事物變得具體，把深?yuàn)W的道理變得淺顯。比喻可以加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和記憶，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍教學(xué)氣氛。多年來我們通過和患者的溝通工作總結(jié)了用簡(jiǎn)單的比喻法針對(duì)部分血液病進(jìn)行教學(xué)，收到了較好的效果[2-3]。現(xiàn)介紹如下。

1 如何應(yīng)用比喻教學(xué)法

1.1 對(duì)血液疾病概念理解運(yùn)用比喻法

在學(xué)習(xí)血液病學(xué)初始，帶教醫(yī)師通常會(huì)抽取一定時(shí)間，引導(dǎo)住院醫(yī)師復(fù)習(xí)生理學(xué)中血細(xì)胞的正常發(fā)育途徑。大多數(shù)血液科專科醫(yī)師通常機(jī)械化地把血細(xì)胞的發(fā)育圖譜從上到下講述一遍，即由造血干細(xì)胞在各種造血生長(zhǎng)因子作用下發(fā)育為各系終末分化階段的細(xì)胞，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板，但實(shí)際臨床教學(xué)效果往往不理想，住院醫(yī)師對(duì)造血干細(xì)胞的概念相對(duì)陌生，不妨從他們比較熟悉的外周血講起，即成人外周血的各種有形成分其實(shí)都來源于骨髓，后者就相當(dāng)于各種血細(xì)胞的“生產(chǎn)倉(cāng)庫(kù)”，每種血細(xì)胞均經(jīng)過多道發(fā)育程序才最終成熟并釋放至外周血循環(huán)。例如成熟紅細(xì)胞，它的上一級(jí)細(xì)胞是骨髓的晚幼紅細(xì)胞，而后者又是由中幼紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞、原始紅細(xì)胞以及紅系爆式集落單位逐步發(fā)育而來，紅系定向干細(xì)胞則來源于髓系干細(xì)胞，后者又來源于一切造血細(xì)胞的祖先即造血干細(xì)胞。這樣逐層向上一級(jí)發(fā)育階段介紹，不但容易理解，并且也容易使聽者急于了解血細(xì)胞的根源，從而提高了學(xué)習(xí)興趣。最后再介紹造血干細(xì)胞的概念及各種造血生長(zhǎng)因子在各系發(fā)揮的刺激造血的作用等[4]。

骨髓增殖性腫瘤發(fā)病率相對(duì)較低，多數(shù)患者于門診就診，病房住院患者相對(duì)較少，規(guī)培輪轉(zhuǎn)時(shí)間中遇到幾率低。但此類疾病患者年齡高，同時(shí)容易合并心腦血管并發(fā)癥，如認(rèn)識(shí)不足很容易漏診或誤診。這類疾病的特點(diǎn)是血液中細(xì)胞過多，如把血管比喻為河流，把細(xì)胞多比喻為河流中船舶多，那么船舶多非常容易造成交通堵塞，而人體內(nèi)血液中細(xì)胞增多容易形成血栓并面臨自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，如真性紅細(xì)胞增多癥未治療時(shí)由于紅細(xì)胞增多易并發(fā)腦梗塞、心肌梗塞、高血壓及消化道自發(fā)出血等，這樣可以加深對(duì)疾病的理解[5]。

1.2 對(duì)血液病發(fā)病機(jī)制理解運(yùn)用比喻法

比喻法可以把復(fù)雜的事物比喻成另一種簡(jiǎn)單的事物，掌握疾病復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制對(duì)治療疾病具有指導(dǎo)意義。以再生障礙性貧血為例，大多數(shù)住院醫(yī)師對(duì)再生障礙性復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制不易理解，尤其對(duì)重型再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制理解不夠，故對(duì)臨床醫(yī)師在一線及二線治療方案選擇中經(jīng)常存在概念模糊不清及把握不夠等問題，進(jìn)而延誤病情。把“骨髓”比喻為一塊“肥沃的土地”，干細(xì)胞比喻為種在地里的種子，“血細(xì)胞”比喻為種在地里長(zhǎng)出的“莊稼”，異常免疫攻擊比喻為“害蟲”。故此，傳統(tǒng)學(xué)說認(rèn)為再生障礙性貧血是造血干細(xì)胞缺陷（“種子”學(xué)說）、造血微環(huán)境異常（“土壤”學(xué)說）以及免疫異常（“蟲子”學(xué)說）3種機(jī)制導(dǎo)致的骨髓造血功能衰竭。每種學(xué)說對(duì)應(yīng)相應(yīng)的治療方案，如“種子”學(xué)說對(duì)應(yīng)造血干細(xì)胞移植治療重型再生障礙性貧血，“土壤”學(xué)說對(duì)應(yīng)中草藥湯劑扶正祛邪療法，“蟲子”學(xué)說對(duì)應(yīng)免疫抑制劑治療方案[6]。

對(duì)于惡性腫瘤細(xì)胞采用化療方案治療，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師可充分掌握，但對(duì)于急性早幼粒細(xì)胞開展誘導(dǎo)治療的機(jī)制，教學(xué)中經(jīng)常被提問。此發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，在分化過程中不通過正常途徑可比喻為“孩童走邪路”。故細(xì)胞成熟誘導(dǎo)劑比喻為指引孩子的好教師，通過促使幼稚細(xì)胞發(fā)育成熟治療白血病。如臨床中用到的亞砷酸及反式維A酸，此類藥物不同于細(xì)胞毒性藥物直接通過殺滅白血病細(xì)胞治療，而是通過抑制誘導(dǎo)細(xì)胞增殖促進(jìn)細(xì)胞分化使幼稚細(xì)胞發(fā)育為成熟細(xì)胞。通過此比喻講解，臨床教學(xué)中可加深理解并迅速掌握治療原則[6]。

1.3 對(duì)血液病治療方案運(yùn)用比喻法

很多血液病最有效的治療方案為造血干細(xì)胞移植術(shù)，無論是臨床帶教中講解干細(xì)胞移植治療過程，還是與患者及其家屬講解該治療方案，均會(huì)遇到不理解、不清楚的情況，經(jīng)常會(huì)被問及“不是手術(shù)么，一天不能結(jié)束么？為什么治療周期這么久？什么是預(yù)處理？什么是造血重建和免疫重建？造血恢復(fù)不就成功了嗎，為什么還會(huì)有這么重的感染？”故對(duì)于該治療方案講解中，一般采用比喻法。如將白血病比喻為一棵“毒草”，骨髓比喻為“莊稼地”，化療藥比喻為“除草劑”，正常干細(xì)胞比喻為“莊稼”。莊稼地里毒草橫生，阻礙正常莊稼的生長(zhǎng)，如普通除草劑不能完全有效殺滅毒草使莊稼恢復(fù)生機(jī)后仍面臨毒草隨時(shí)再次泛濫風(fēng)險(xiǎn)，臨床中需要更“高效的除草劑”，也就是干細(xì)胞移植預(yù)處理過程用到的特異性較強(qiáng)的化療藥物或者全身放射治療。高效除草劑斬草除根，相當(dāng)于將莊稼地全部翻起并騰出空間，為播種新的種子（供者干細(xì)胞）做準(zhǔn)備。干細(xì)胞回輸可比喻為播種種子，中性粒細(xì)胞及血小板植入過程可比喻為種子發(fā)芽，造血恢復(fù)可比喻為莊稼茁壯成長(zhǎng)。在除草過程中及新的種子播種后未開花結(jié)果前，仍為青黃不接狀態(tài)，患者需要依賴輸注成分血來保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)。這樣可生動(dòng)地闡釋造血干細(xì)胞移植的過程[7]。

1.4 對(duì)基本知識(shí)記憶及難點(diǎn)知識(shí)掌握運(yùn)用比喻法

血液病因疾病本身的特點(diǎn)，臨床救治過程中會(huì)遇到許多問題，如遇到特殊血型輸血或者機(jī)體存在異常免疫情況下成分血選擇問題等。當(dāng)患者體內(nèi)血細(xì)胞減少需要輸血時(shí)，就像一個(gè)人沒有錢了需要向別人借錢一樣，通過治療，骨髓恢復(fù)造血后就不用輸血了，比喻為一個(gè)人能掙錢了，就不需要向別人借錢了。

血液病的發(fā)生發(fā)展與異常免疫密切相關(guān)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，將粒細(xì)胞比喻為“民兵”，它們的數(shù)量最多，主要發(fā)揮抗感染作用，粒細(xì)胞缺乏時(shí)，“敵人”（各種病原體）就會(huì)乘虛而入；淋巴細(xì)胞就像“軍隊(duì)和警察”，對(duì)某些病原體或腫瘤的特異性更強(qiáng)，通過細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)揮作用；而NK細(xì)胞則是“特種部隊(duì)”，無需抗原致敏和MHC限制性即可殺傷靶細(xì)胞。因此，當(dāng)這些造血/免疫細(xì)胞惡變時(shí)，如同發(fā)生軍事政變，累及的細(xì)胞功能越強(qiáng)，白血病的嚴(yán)重程度也越高[7]。

2 應(yīng)用比喻教學(xué)法的原則

2.1 比喻方法要針對(duì)性強(qiáng)，準(zhǔn)確無誤

此方法的目的雖為將抽象復(fù)雜的知識(shí)形象化、通俗化，但不等同于隨意夸大，應(yīng)嚴(yán)格掌握知識(shí)要點(diǎn)、遵循知識(shí)邏輯?；趯W(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)及理論基礎(chǔ)，準(zhǔn)確地應(yīng)用比喻法，不能為求課堂氣氛活躍而給予不恰當(dāng)比喻。

2.2 比喻方法要有理有據(jù)并具有啟發(fā)性

中國(guó)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)亦博大精深，比喻方法用于中醫(yī)教學(xué)可謂有據(jù)可循，很多醫(yī)學(xué)大家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的癥狀、體征進(jìn)行生動(dòng)描述，如內(nèi)科學(xué)的“桶狀胸”“板狀腹”“揉面感”，這些恰當(dāng)而科學(xué)的比喻已成為今天的一些醫(yī)學(xué)術(shù)語。

綜上所述，教學(xué)既是一門科學(xué)，又是一門藝術(shù)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用比喻法，化抽象為具體、化深?yuàn)W為淺顯、化平淡為生動(dòng)，使住院醫(yī)師在最短的時(shí)間內(nèi)更全面、更準(zhǔn)確、更深刻地掌握?？苹纠碚摗⒅R(shí)及技能，同時(shí)培養(yǎng)住院醫(yī)師與患者溝通的技巧，從而提高培訓(xùn)質(zhì)量。

[1]呂書晴，陳潔，胡曉霞，等．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中血液病教學(xué)方案探索[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：1090-1092．

[2]郭莉，蔣淑君，徐愛麗，等．比喻法在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（3）225-226。

[3]崔霖蕓．應(yīng)用比喻提高醫(yī)用化學(xué)教學(xué)效率[J]．高教論壇，2010（3）：84-86．[4]姜華，奚昊，侯健．提高學(xué)習(xí)興趣改進(jìn)血液病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)思考[J]．海軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（2）：165-166．

[5]周合冰．比喻法在住院醫(yī)師血液病培訓(xùn)中的作用[J]．中國(guó)病案，2015，16（2）：81-82．

[6]鄧家棟．臨床血液學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001．

[7]江千里，于冠楠，江汕，等．比喻法在血液病循證教學(xué)中的應(yīng)用[J]．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（1）：61-63．

（*通訊作者：吳曉雄）■

G424．1

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1671-1246（2017）10-0044-02

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目（13QNP179；16QNO138）