楊巧云

（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 泰州 225300）

高血壓屬于重大的國(guó)際性公共衛(wèi)生問題。我國(guó)的老年高血壓患者已經(jīng)超過老年總?cè)丝诘?0%[1]。高血壓是誘發(fā)冠心病、腦梗死等心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[2]。相關(guān)的研究表明，血壓水平超過180/110mm Hg的人罹患心腦血管疾病的危險(xiǎn)性高于血壓水平低于110/75mm Hg的人；血壓水平超過180/110mm Hg的人罹患心腦血管疾病的幾率是血壓水平低于110/75mm Hg的人的10倍[1，3]。在對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)劃分時(shí)，不僅需要考慮其血壓水平的高低，還應(yīng)結(jié)合其所患的合并癥、臨床癥狀及表現(xiàn)等情況，如其靶器官損傷的情況、合并癥的類型及其他相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素等。按照高血壓的危險(xiǎn)程度可分將其為低危高血壓、中危高血壓、高危高血壓和超高危高血壓四個(gè)等級(jí)[4]。有研究對(duì)我國(guó)近10年間高血壓患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，高危高血壓患者心腦血管疾病的發(fā)病率在20%～30%左右[2,5]。臨床上對(duì)高危高血壓患者多采用兩種或兩種以上降壓藥進(jìn)行治療，以有效地控制其血壓水平，延緩其病情的進(jìn)展。目前，我國(guó)用于控制血壓水平的藥物種類較多，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、鈣通道拮抗劑 (CCB)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和腎上腺素受體阻斷劑等。但是，目前國(guó)內(nèi)臨床上對(duì)不同類型降壓藥的聯(lián)用方案、安全性及有效性等方面尚缺乏深入的研究[6]。硝苯地平控釋片屬于二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，是臨床上常用的降壓藥之一。此藥對(duì)高血壓患者的外周小動(dòng)脈具有擴(kuò)張的作用，可有效降低其外周血管的阻力，減輕其心臟負(fù)荷，最終達(dá)到降壓的目的[1,4]。酒石酸美托洛爾片屬于β1受體阻滯劑，主要是通過減少腎素的釋放來降低血壓。聯(lián)用硝苯地平控釋片（CCB）和酒石酸美托洛爾片（β1受體阻滯劑）是臨床上對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行治療的常用方案，具有很好的臨床療效，且安全性較高。馬來酸依那普利片屬于ACEI。此藥可抑制人體內(nèi)的醛固酮及血管緊張素等相關(guān)物質(zhì)的生成，提高前列腺素及緩激肽等成分的水平，降低血液中兒茶酚胺的濃度，使血管得以擴(kuò)張，心率逐漸減緩，可在降低血壓水平的同時(shí)，改善心功能[6-8]。為了探討聯(lián)用CCB和ACEI對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行治療的效果，筆者對(duì)江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院收治的35例老年高血壓患者使用馬來酸依那普利聯(lián)合硝苯地平控釋片進(jìn)行治療，獲得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2016年3月至2017年10月期間江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院收治的70例老年高血壓患者。這70例患者的病情均符合我國(guó)現(xiàn)行的有關(guān)高危高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即患者的血壓水平屬于1級(jí)或2級(jí)，同時(shí)存在3種及3種以上的危險(xiǎn)因素，且合并有糖尿病及發(fā)生靶器官受損的情況，或其血壓水平達(dá)到3級(jí)但不存在其他危險(xiǎn)因素），并被確診。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）對(duì)本研究所用藥物過敏的患者。2）繼發(fā)性高血壓患者。3）合并有重要臟器疾病的患者。4）惡性腫瘤患者。5）在參加本次研究前服用過與本次研究中所用降壓藥屬于同一類型降壓藥的患者。這70例患者均自愿參加本次研究，并簽署了參加本次研究的知情同意書。按照隨機(jī)分配的原則，將這70例患者平均分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。在對(duì)照組患者中，有男性19例，女性16例；其平均年齡為（68.4±8.1）歲；其平均病程為（6.5±1.9）年；其平均收縮壓為（167.8±24.1）mmHg，平均舒張壓為（98.1±6.2）mmHg。在實(shí)驗(yàn)組患者中，有男性18例，女性17例；其平均年齡為（67.5±7.9）歲；其平均病程為（6.5±2.0）年；其平均收縮壓為（167.6±23.7）mmHg，平均舒張壓為（97.9±6.0）mmHg。兩組患者的基本資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

在參加本次研究前的2周，讓兩組患者停止使用原來的降壓藥。為實(shí)驗(yàn)組患者使用由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)的規(guī)格為10 mg/片的馬來酸依那普利片(批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567)和由上?，F(xiàn)代藥業(yè)生產(chǎn)的規(guī)格為20 mg的硝苯地平控釋片（批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20000079）進(jìn)行治療。用法是：每天服用1片硝苯地平控釋片，2次/天；每天服用1片馬來酸依那普利片，1次/天[3,4]。為對(duì)照組患者使用由上?，F(xiàn)代藥業(yè)生產(chǎn)的規(guī)格為20 mg的硝苯地平控釋片（批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20000079）和由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為25 mg/片的酒石酸美托洛爾片(批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)進(jìn)行治療。用法是：每天服用1片硝苯地平控釋片，2次/天；每天服用4片酒石酸美托洛爾片，2次/天[7,8]。在治療4周后，患者的血壓水平若仍在140/90mm Hg以上，則將其用藥量加倍。對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期1年的治療。

1.3 隨訪方法

在進(jìn)行治療的第2周、1個(gè)月、2個(gè)月、半年和1年時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行隨訪。在進(jìn)行隨訪的前1天，通過電話告知患者第2天先不要服藥。在進(jìn)行隨訪的當(dāng)天，在患者平靜與安靜的氛圍下，為其測(cè)量舒張壓和收縮壓，以便獲得更為精確的血壓測(cè)量結(jié)果[5,9]。同時(shí)，隨訪醫(yī)生需詢問患者的用藥情況及服藥后的感覺，以便初步了解其服藥的依從性[9]。另外，隨訪醫(yī)生還要詢問患者是否發(fā)生心腦血管疾病。在隨訪結(jié)束后，讓患者正常服藥，并告知其定期到醫(yī)院進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)、水電解質(zhì)、空腹血糖、血脂、肝功能及腎功能等相關(guān)臨床指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)[10]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照我國(guó)現(xiàn)行的《中國(guó)高血壓防治指南》中有關(guān)高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)（患者的血壓水平低于140/90mmHg，合并有糖尿病患者的血壓水平低于130/80mmHg）對(duì)患者血壓水平降低的情況進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估。經(jīng)過治療，患者舒張壓降低的程度與進(jìn)行治療前相比超過10mmHg且達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓，或其舒張壓降低的程度與進(jìn)行治療前相比超過20mmHg但未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓，則可判定其降壓效果為顯效。經(jīng)過治療，患者舒張壓的降低程度與進(jìn)行治療前相比低于10mmHg且達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，或其舒張壓降低的程度與進(jìn)行治療前相比超過10mmHg但低于20mmHg且仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓，則可判定其降壓效果為有效。經(jīng)過治療，患者舒張壓的降低程度與進(jìn)行治療前相比低于10mmHg且未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓，則可判定其降壓效果為無效[1,8]?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS19.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

經(jīng)過治療，兩組患者的血壓水平均得到明顯改善。在對(duì)照組患者中，降壓效果為顯效、有效和無效的例數(shù)分別為14例、16例和5例，其降壓的總有效率為85.7%。在實(shí)驗(yàn)組患者中，降壓效果為顯效、有效和無效的例數(shù)分別為16例、16例和3例，其降壓的總有效率為91.4%。兩組患者降壓效果的總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 在不同的時(shí)間段兩組患者血壓水平達(dá)標(biāo)率的比較

在治療的第2周、1個(gè)月、2個(gè)月、半年和1年時(shí)，兩組患者血壓水平的達(dá)標(biāo)率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 在不同的時(shí)間段兩組患者血壓水平達(dá)標(biāo)率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者心腦血管不良事件發(fā)生率的比較

在接受隨訪期間，兩組患者腦出血、腦梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死及其他心腦血管疾病的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者心腦血管不良事件發(fā)生率的比較(n[%])

2.4 接受治療期間兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

在接受治療期間，兩組患者均未發(fā)生較為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。在對(duì)照組的35例患者中，有1例患者出現(xiàn)心悸的癥狀，有1例患者出現(xiàn)周圍水腫的癥狀，其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.7%。在實(shí)驗(yàn)組的35例患者中，有1例患者出現(xiàn)咳嗽的癥狀，有1例患者出現(xiàn)頭痛、頭暈的癥狀，其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.7%。在進(jìn)行治療前后，兩組患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及水電解質(zhì)檢查的結(jié)果均未出現(xiàn)異常。兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，我國(guó)高血壓的發(fā)病率呈明顯升高的趨勢(shì)[1,3]。相關(guān)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是導(dǎo)致腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[6,11]。有研究表明，采用聯(lián)合用藥的方式對(duì)高血壓患者進(jìn)行治療，尤其是對(duì)復(fù)雜性高血壓患者進(jìn)行治療，具有較好的臨床效果[2,9,12]。在現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)于國(guó)外聯(lián)用降壓藥治療高血壓的報(bào)道較多，而對(duì)我國(guó)此類研究的報(bào)道相對(duì)較少[5,12]。高血壓的發(fā)生與進(jìn)展會(huì)受到患者所在地的地理位置、居住環(huán)境、日常生活習(xí)慣、飲食偏好、遺傳及經(jīng)濟(jì)水平等多種因素的影響。因此，國(guó)外治療高血壓的聯(lián)用藥物方案并不適用于我國(guó)的高血壓患者。目前，國(guó)內(nèi)治療高血壓藥物的種類較多，但聯(lián)用何種藥物的具體方案更為有效和安全尚待進(jìn)一步的探討。美托洛爾屬于β1受體阻滯劑，是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種降壓藥。硝苯地平屬于CCB，是臨床實(shí)踐中應(yīng)用較早的降壓藥。此藥不僅具有較好的降壓效果，同時(shí)還可改善高血壓患者動(dòng)脈硬化的情況，降低其心臟負(fù)荷，延緩其血管病變的進(jìn)展。馬來酸依那普利屬于ACEI，可有效地降低人體內(nèi)的醛固酮及血管緊張素的水平，并可增加人體內(nèi)前列腺素及緩激肽的水平，降低兒茶酚胺的水平，從而達(dá)到擴(kuò)張血管及減慢心率的功效。在臨床實(shí)踐中，通常將馬來酸依那普利與其他藥物聯(lián)用來治療高血壓。在為老年高血壓患者制定聯(lián)合用藥方案時(shí)，通常將一種單純的降壓藥作為基礎(chǔ)降壓藥，再為其聯(lián)合使用1種或1種以上的具有功能性與針對(duì)性的降壓藥進(jìn)行治療，以提高其治療效果。本次研究的結(jié)果顯示：1）兩組患者降壓效果的總有效率相比差異較小；在治療的第2周、1個(gè)月、2個(gè)月、半年和1年時(shí)，兩組患者血壓水平的達(dá)標(biāo)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，在控制老年高血壓患者的血壓水平方面，聯(lián)用馬來酸依那普利片和硝苯地平控釋片的治療方案與聯(lián)用硝苯地平控釋片和酒石酸美托洛爾片的治療方案相比，其降壓的效果基本一致，即CCB與β1受體阻滯劑的聯(lián)合用藥方案與CCB與ACEI的聯(lián)合用藥方案在控制老年高血壓患者血壓水平方面的效果相當(dāng)。2）在接受隨訪期間，兩組患者腦出血、腦梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死及其他心腦血管疾病的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在接受治療期間，兩組患者均出現(xiàn)咳嗽、頭痛頭暈或心悸、周圍水腫等癥狀，但未見嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)癥狀；且兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，這兩種用藥方案均具有較好的安全性。本次研究的結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究的結(jié)果存在一定的差異。對(duì)這些差異進(jìn)行分析的結(jié)果是：1)生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及遺傳因素不同。中國(guó)人與外國(guó)人在生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣方面均存在較大的差異，而且遺傳因素也不一樣。因此，在使用同類降壓藥對(duì)不同國(guó)別的患者進(jìn)行治療時(shí)，其產(chǎn)生的臨床效果可能不同。2)藥物聯(lián)用方案不同。國(guó)外相關(guān)的研究報(bào)道中稱，對(duì)老年高血壓患者常用β1受體阻滯劑等單一的降壓藥進(jìn)行治療，而在本次研究中我們則采用了聯(lián)用不同類型的降壓藥（即β1受體阻滯劑和CCB聯(lián)用、ACEI和CCB聯(lián)用）對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行治療。因不同藥物之間存在一定的協(xié)同作用，故國(guó)內(nèi)外患者的療效不同。但是，由于參與本研究患者的例數(shù)相對(duì)較少，且在進(jìn)行本次研究的過程中未采用雙盲法，故相關(guān)的數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)一定程度的偏移。因此，在今后的研究中我們應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并利用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)法對(duì)相關(guān)的研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，從而提高研究結(jié)論的可信度。

綜上所述，用馬來酸依那普利片聯(lián)合硝苯地平控釋片對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行治療的效果顯著，可有效地控制其血壓的水平，且安全性高。

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