方 芳，譚 偉

（1.武漢市紅十字會醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2.武漢科技大學醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

肺癌是全世界范圍內死亡率最高的腫瘤，病理分型多種（鱗癌、腺癌、小細胞癌等），肺腺癌的發(fā)病率逐年增加，在非吸煙人群中已成為最常見的肺癌類型[1]。在中國高發(fā)的惡性腫瘤中，肺癌高居榜首，在各組織型肺癌中，腺癌的發(fā)病率高達37.9%[2]?？v膈型肺癌是肺癌的一種特殊形式，發(fā)病率低且起病隱匿，平時工作中縱膈型肺癌以鱗癌多見，腺癌以周圍型較多見，有文獻統(tǒng)計[3]腺癌的發(fā)生率右肺高于左肺，周圍型多于中央型占61%。且與其它縱膈腫瘤有重疊的影像學表現(xiàn)，上述原因常常讓影像科醫(yī)生誤診甚至漏診，存在隱患。本文就本院偶然發(fā)現(xiàn)的兩例縱膈型肺腺癌的誤診情況及對患者的后期病理追蹤進行研究分析，為今后此類疾病的診斷提供另一種思考方式?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組兩例均為男性患者，年齡為27歲、58歲，年輕患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、胸悶三周，年長患者癥狀為劍下疼痛，伴后背酸脹痛三個月，20天前出現(xiàn)吞咽困難。

1.2 檢查方法

采用西門子公司生產的螺旋16排CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓110 kV，管電流70 mA，標準算法重建層厚0.6 mm，螺距0.8，患者體位為雙手抱頭腳先進仰臥位，深吸氣后屏氣，從肺尖至肺底范圍內平掃，選用非離子型造影劑80 mL以2.5 ml/s的速度經留置針肘靜脈注射，重復上述范圍，分別進行動脈及靜脈雙期掃描，其中，年輕患者因腫塊壓迫肺動脈干，隨后一天在外院進行肺動脈CTA掃描。因兩者診斷不甚明確，后均又行PET-CT檢查。兩例患者經胸腔鏡探查及取材和超聲內鏡活檢證實為縱膈型肺腺癌。

2 結 果

27歲男性患者動脈CTA及PET-CT：縱膈內團塊影包繞左主支氣管，代謝異常增高，肺動脈期不均勻強化，左肺動脈干起始部明顯受壓，細小，左肺上葉團片狀稍高密度影，代謝輕度增高，考慮炎癥，雙側頸部Ⅱ區(qū)，鎖骨上下，氣管旁、縱膈內多發(fā)腫大淋巴結，L2、5椎體代謝增高，鑒別于淋巴瘤浸潤及左肺門縱膈旁型肺癌并淋巴結、骨轉移?；颊咝行厍荤R探查及縱膈腫物活檢，病理為浸潤性癌，免疫表型符合肺腺癌（實體狀生長），免疫組化染色示腫瘤組織，TTF-1（+）、CK5/6（部分弱陽性），P63（-）、P40（-）、ALK（D5F3wentana）（+）。

58歲男性患者CT平掃+增強顯示：縱膈內隆突下團塊，與臨近食管管壁分界不清，食管管腔顯示不清，右側中間段支氣管及中下葉支氣管管腔變窄，PET-CT提示病灶代謝異常增高，右肺門淋巴結代謝增高，胃鏡及上消化道鋇餐均提示食道中下段管腔狹窄，但粘膜光整。超聲內鏡下掃查：距門齒32 cm見不規(guī)則低回聲占位，內部回聲不均勻，邊界不清晰，侵犯管壁全層，向腔外生長，多普勒顯示未見明顯血流信號，使用cook22G穿刺針，穿刺組織送病理，結果為低分化癌，傾向于低分化腺癌，免疫組化提示肺來源可能性大，免疫組化染色示癌細胞：PCK（+）、TTF-1（部分+）、CK8/18（+），NapsinA（個別+）、CK5/6（-）、P63（個別+）、Syn（-）、CgA（-）、CD56（-）、Ki67（LI：90%）。

男，27歲，縱膈內占位，包繞左主支氣管，代謝增高，不均勻強化，病理高倍鏡視野為浸潤性癌（資料來源于武漢同濟醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院）。

58歲男性，縱膈內隆突下團塊，與臨近食管管壁分界不清，右側中間段支氣管及中下葉支氣管管腔變窄，PET-CT提示病灶代謝異常增高，高倍鏡視野下病理傾向于低分化腺癌（資料來源于武漢同濟醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院）。

3 討 論

肺腺癌的多種生長方式（腺泡狀、附壁狀、乳頭狀等）決定了病變形態(tài)的多樣性，病灶可沿支氣管壁、胸膜等浸潤生長形成實變型或不規(guī)則形等[4]。CT檢查是診斷肺癌的主要手段，可直接顯示病變部位、大小、形態(tài)、密度及與周圍組織的關系，有助于病變的定性、定位診斷，是目前最佳的影像學檢查方法[5]。在現(xiàn)階段，腺癌所占比例越來越大，縱膈型肺腺癌報道較少，實際上在原位腺癌發(fā)展過程中，同一腫瘤的不同區(qū)域腫瘤組織形態(tài)也常有明顯差異或者是不同步現(xiàn)象，同一腫瘤的某些區(qū)域表現(xiàn)出生長活躍的狀態(tài)，在有些區(qū)域表現(xiàn)出停滯不前的狀態(tài)，甚至退縮狀態(tài)，這就造成原位腺癌組織形態(tài)改變的空間上的多態(tài)性、同時造成診斷的困難和診斷者之間的差異[6]?？v膈型肺癌主要表現(xiàn)在位置特殊，生長在肺內，但在肺的基底部，貼近縱膈，并且發(fā)病早期即侵入縱膈，與縱膈內較大的淋巴結融合，所以位置生長難以辨別[7]。

以上兩例患者最終診斷為縱膈型肺腺癌，有相似之處但仍各有其特征，兩個患者發(fā)病均比較隱匿，27歲男性患者臨床表現(xiàn)為痰中帶血較符合肺癌表現(xiàn)，但是因考慮到年齡因素，首先想到的是淋巴瘤，肺癌的診斷排到了第二位；58歲男性患者進食梗阻感及食道周圍的占位優(yōu)先使影像科醫(yī)生考慮到食道癌的診斷。隨著兩位患者完善各種相關檢查，結果慢慢付出水面，最終的病理結果給了臨床及影像醫(yī)生當頭一棒。我們經常見到的縱膈型肺癌以鱗癌較為多見，腺癌出現(xiàn)在縱膈內就要考慮到它的分化程度，腫瘤的實體成份代表了腫瘤的浸潤性生長，體現(xiàn)了腫瘤的惡性程度[8]。兩例患者縱膈內病灶均為實體成份，表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻，且對臨近組織有侵犯或壓迫——27歲患者縱膈腫塊壓迫了肺動脈，而58歲患者后縱膈腫塊已侵犯食道，且兩者均有轉移病灶，提示分化不良，兩例患者均采取了姑息治療方式，27患者進行的胸腔鏡探查，胸腔粘連松解術，58歲患者行食道支架植入術。

返回分析這兩例縱膈型肺癌影像學征象，均有跡可循，瘤體大部分位于縱膈，分葉征、不均質強化、腫瘤內部壞死提示了其惡性生物學行為，支氣管狹窄段較短，管壁明顯增厚或伴受累支氣管周圍軟組織腫塊形成，提示腫塊很可能起自支氣管[9]，另一個典型的表現(xiàn)為瘤肺界面：腫塊與肺組織界限不清，且毛糙，但接觸面較大，局部肺紋理可伸入腫塊，甚至可見毛刺，在癌灶與縱膈之間有一不明顯的銳角相交，縱膈與癌腫周緣課件清晰的脂肪線影，呈透亮狀態(tài)[10]，這些征象源于病灶是起源于肺組織，給縱膈型肺癌的診斷一個重要的提示作用，也必然需要有經驗的影像醫(yī)生進行判斷。有研究顯示，中央型肺癌臨近的縱膈血管表現(xiàn)為受壓移位，以上腔靜脈最為常見，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，而本文其中一例為肺動脈受壓變扁，起因于發(fā)病部位的不同，但對血管的影響是類似的。兩例患者經PET-CT證實分別有轉移病灶，淋巴結轉移較多，已是晚期，失去了根治手術的價值。

鑒別診斷：（1）淋巴瘤或轉移性淋巴結腫大：淋巴瘤為全身性淋巴結過度增生的一種系統(tǒng)性疾病，分為霍奇金及非霍奇金淋巴瘤兩種，在全身的分布為多灶性，在CT上，表現(xiàn)為縱膈淋巴結的腫大，會有融合趨勢，但邊緣光滑，侵犯血管的少見，增強掃描均勻強化，部分淋巴結內可有壞死。開始兩位患者均未能排除惡性淋巴瘤，可能考慮到其中一例患者的年齡較小及另一例患者病灶主體位于后縱膈，但深究起來，還是有不同之處，淋巴瘤確實多見于青少年，臨床無咳嗽、咯血表現(xiàn)，且病灶多發(fā)，部分融合成團，與肺組織交界面清晰，并以累及主肺動脈窗、氣管隆突下及雙肺門淋巴結多見，血管的受壓及侵犯程度沒有縱膈型肺癌那么明顯，但單發(fā)的惡性淋巴瘤仍需要影像結合臨床、實驗室檢查綜合考慮。

當與縱膈型肺癌難以區(qū)分時，需密切結合臨床體征及實驗室檢查方能鑒別；而轉移性淋巴結腫大多能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶，發(fā)病年齡也較大，PET-CT不失為一種很好的鑒別診斷檢查方法。

（2）侵襲性胸腺瘤/胸腺癌：好發(fā)于40歲以上成年人，前縱隔是胸腺瘤/癌的特定發(fā)生部位，侵襲性胸腺瘤的內部表現(xiàn)為不均勻的密度以及毛糙的邊緣，輪廓形狀為不規(guī)則形狀，多會有鈣化現(xiàn)象伴有，一旦縱膈內的器官受到侵襲，會導致與臨近器官的界限開始模糊[11]。這點與發(fā)生在前縱膈的肺癌有相似的表現(xiàn)，但結合其臨床特有的重癥肌無力表現(xiàn)，大部分可以鑒別開來；惡性胸腺瘤有分葉征、邊緣凸起，而胸膜及心包的種植灶高度提示胸腺癌。

（3）食道癌：以中年男性常見，首發(fā)癥狀為進食梗阻感，與發(fā)生在后縱膈的肺癌有相似之處，但食管癌以侵犯食道粘膜及粘膜下層為主，食管鋇餐檢查是診斷食管癌的首選，能明確顯示病變部位及范圍，對早期食管癌的檢出率X線鋇餐造影優(yōu)于CT檢查，但CT除可顯示食管癌病變本身外，還可以顯示周圍組織器官侵犯情況[12]。

綜上所述，縱膈型肺癌發(fā)病隱匿，預后差，本文僅兩例病例，不能充分說明肺腺癌的影像學表現(xiàn)趨勢，希望以后能搜集到更多縱膈型肺腺癌病例，總結經驗，撇開慣性思維方式，細致觀察，謹慎思維，把握每一個征象的細微之處，給臨床醫(yī)生以提示，以便能對治療方式的選擇，預后的評判提供更加科學。

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