張 曄，何樂人，林 琳，王永振，楊錦秀，崔 蕾

?眼耳鼻美容?

改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用

張 曄，何樂人，林 琳，王永振，楊錦秀，崔 蕾

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形七科 北京 100144)

目的：探索改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：收集2015年8月至2016年5月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形七科行改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術(shù)患者30例。所有患者術(shù)前標(biāo)記三處切口點(diǎn), 設(shè)計(jì)重瞼線。局麻成功后，于標(biāo)記點(diǎn)切開眼瞼皮膚及皮下組織,在皮下形成一個(gè)貫通隧道，去除部分皮下組織、眼輪匝肌及脂肪。外側(cè)切口根據(jù)需要設(shè)計(jì)成梭形，以去除部分皮膚，達(dá)到有限解決眼瞼松弛。雙極電凝止血后，三點(diǎn)小切口分別與瞼板前筋膜縫合固定,術(shù)后7d拆線。結(jié)果：隨訪3～12個(gè)月，患者均在1～2周內(nèi)消腫，重瞼線形成持久、自然，且瘢痕不明顯，患者滿意度高。結(jié)論：改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重瞼術(shù)是具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果持久且自然、更靈活等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。

三點(diǎn)；微創(chuàng)；重瞼術(shù)；皮下隧道；臨床應(yīng)用

重瞼術(shù)是目前整形美容外科中開展最多的手術(shù)之一，歸納起來(lái)可分為3種術(shù)式：切開法，縫線法，埋線法[1]。其中切開重瞼術(shù)以適應(yīng)證廣、重瞼美觀、持久而廣泛應(yīng)用。但手術(shù)相對(duì)來(lái)說復(fù)雜，且易留有較明顯的切口瘢痕，創(chuàng)傷大、腫脹時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)[2]。而小切口重瞼成形術(shù)具有適應(yīng)證廣、切口小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[3-4]，在臨床上廣泛應(yīng)用。2015年8月-2016年5月，我科應(yīng)用改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重建術(shù)為30例患者行重瞼術(shù),取得了良好的預(yù)期效果。

1 臨床資料

共30例臨床診斷為單瞼的患者，共59只眼，1例為單側(cè)，其余均為雙側(cè)，其中男1例，女29例。年齡16～28歲?；颊呱喜€皮膚彈性良好，上瞼中內(nèi)2/3段皮膚無(wú)過分松弛。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。

2 手術(shù)方法

2.1 切口設(shè)計(jì)：受術(shù)者端坐位，估計(jì)皮膚松弛程度。囑患者微閉雙眼，自然放松，用回形針向上輕推上瞼皮膚，出現(xiàn)一條自然的弧線，使患者反復(fù)睜眼閉眼觀察重瞼形態(tài)直至雙方滿意后用醫(yī)用記號(hào)筆標(biāo)記重瞼線，重瞼線的高度一般距上瞼緣6～8mm。然后在重瞼線上根據(jù)內(nèi)點(diǎn)定弧度、中點(diǎn)及外點(diǎn)定寬度的重瞼設(shè)計(jì)原則[5]。根據(jù)患者內(nèi)眥形狀、皮膚質(zhì)量、瞼板寬度結(jié)合患者的審美要求設(shè)計(jì)重瞼皺襞的寬度。模擬重瞼標(biāo)記重瞼線后在重瞼折痕內(nèi)中外三分之一處標(biāo)記切口，切口長(zhǎng)度3～5mm,外側(cè)切口依是否需要切除皮膚來(lái)調(diào)整長(zhǎng)短，內(nèi)側(cè)切口依內(nèi)眥贅皮的程度調(diào)整位置。

2.2 手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因(含1∶200 000腎上腺素) 局部浸潤(rùn)麻醉。用11號(hào)尖刀片沿設(shè)計(jì)線上三切口處切開皮膚，深達(dá)眼輪匝肌層，用眼科剪緊貼皮膚在切口之間進(jìn)行銳性剝離，在皮下形成一個(gè)貫通隧道，向下達(dá)近瞼緣處。內(nèi)側(cè)切口依內(nèi)眥贅皮的程度調(diào)整位置，外側(cè)切口根據(jù)需要設(shè)計(jì)成梭形，以去除部分皮膚，依是否需要切除皮膚來(lái)調(diào)整長(zhǎng)短。用組織剪掏剪隧道下方的眼輪匝肌及部分瞼板前筋膜，掏剪范圍為設(shè)計(jì)重瞼線與上瞼緣血管弓之間，使瞼板結(jié)構(gòu)充分顯露。上瞼眶隔脂肪臃腫肥厚者，可于外側(cè)切口處打開眶隔，剪除眶隔疝出的多余脂肪，使上瞼變薄，重瞼形態(tài)更加自然。針對(duì)合并內(nèi)眥贅皮的患者，可以在靠近內(nèi)眥部位的小切口剪掉內(nèi)眥角的眼輪匝肌，但要注意不能損傷其內(nèi)眥動(dòng)脈。用7-0尼龍線將切口上緣皮膚、切口下緣皮膚、瞼板前筋膜進(jìn)行縫合。先縫合中間最高點(diǎn)，再縫合兩側(cè)切口，術(shù)中可觀察重瞼弧線是否流暢，并進(jìn)行調(diào)整。切口皮膚進(jìn)行間斷縫合。術(shù)后切口處涂抹紅霉素軟膏，無(wú)菌紗布覆蓋傷口。術(shù)后加壓包扎24h，當(dāng)日冰敷以減輕術(shù)后腫脹，7d拆線。

3 結(jié)果

30例59只眼均術(shù)后隨訪3～12個(gè)月?；颊呔?～2周內(nèi)消腫，術(shù)后疼痛反應(yīng)輕微，無(wú)明顯瘢痕。對(duì)8例受術(shù)者外側(cè)切口設(shè)計(jì)成梭形，去除部分皮膚，達(dá)到有限解決眼瞼松弛，提升外眼角的目的。形成的重瞼線自然、美觀（見圖1，圖2）。僅一例患者單側(cè)術(shù)后3個(gè)月時(shí)重瞼皺襞松脫，經(jīng)同種手術(shù)方法修復(fù)后，受術(shù)者對(duì)效果滿意。

圖1A 典型病例1，術(shù)前

圖1B 術(shù)后7d拆線后

圖2A 典型病例2，術(shù)前

圖2B 術(shù)后 7d拆線后

4 討論

在重瞼成形術(shù)中，需要根據(jù)患者的個(gè)體化特征和美學(xué)特征設(shè)計(jì)合理的重瞼線，從而更好地接近生理解剖結(jié)構(gòu)，若重瞼線設(shè)計(jì)不佳，很可能影響手術(shù)效果和面部美學(xué)[6]。重瞼術(shù)式有許多種，目前重瞼術(shù)的方法大致可分為切開法和非切開法。切開法適應(yīng)證廣，術(shù)中可去除肥厚的眼輪匝肌和多余的眶隔脂肪，使眼瞼皮膚變薄，所形成的重瞼美觀、持久，但手術(shù)切口長(zhǎng)，腫脹消退慢，術(shù)后遺留較明顯的切口瘢痕，重瞼恢復(fù)自然需要3～6個(gè)月時(shí)間[7-8]。埋線法主要適用于上瞼皮膚無(wú)明顯松弛、眼瞼薄、眶脂肪少的患者[9]，此法操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)較快，無(wú)手術(shù)切口，術(shù)后外形不滿意尚可通過切開重建術(shù)予以修復(fù)，主要缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)象的選擇范圍較窄，常常出現(xiàn)線結(jié)脫落，造成重瞼線變淺、部分或全部消失且重瞼外觀臃腫不美觀，若埋線過淺容易形成囊腫[10-11]。上述兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)明顯，為了獲得持久的手術(shù)效果、加快術(shù)后水腫消退時(shí)間和使瘢痕最小化，綜合切開法和埋線法的利弊，近年來(lái)出現(xiàn)的三點(diǎn)小切口微創(chuàng)切開法重瞼術(shù)只剪除切口處部分眼輪匝肌，無(wú)法祛除三點(diǎn)之間的皮下組織，重瞼線上皮膚與瞼板前筋膜僅有三點(diǎn)粘連，對(duì)于眼瞼較厚的患者，術(shù)后常出現(xiàn)小切口間的組織臃腫，造成重瞼線不自然流暢，并且容易中斷甚至消失[12]。傳統(tǒng)的小切口重瞼成形術(shù)雖然具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但由于其切口較常規(guī)大切口法要短，去除的眼輪匝肌較少，瞼板前軟組織也去除不充分[13]，且無(wú)法去除外側(cè)松弛皮膚。

本次研究改良了傳統(tǒng)三點(diǎn)式微創(chuàng)重瞼術(shù)，對(duì)30例患者采取改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重建術(shù)的方式進(jìn)行重瞼，通過三點(diǎn)小切口之間充分分離形成貫通的皮下隧道,在隧道內(nèi)祛除適量的眼輪匝肌，從內(nèi)眥一直延續(xù)到外眥，解決了傳統(tǒng)法去除眼輪匝肌不充分的缺點(diǎn)，故此法形成的重瞼更具立體感。這種方法與切開法相比，不需要將上瞼的皮膚全部切開，對(duì)于上瞼血液、淋巴循環(huán)的損傷比較小，術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較短。與埋線法相比，此法去除了附著在瞼板上的脂肪組織、肥厚的筋膜組織及眼輪匝肌，使縫線牢固，不易脫落，形成的重瞼持久、美觀。改良后，外側(cè)切口可以根據(jù)需要設(shè)計(jì)成梭形，以去除部分皮膚，達(dá)到有限解決眼瞼松弛。同時(shí)這種方法采取的是微創(chuàng)小切口，在手術(shù)后不會(huì)形成明顯的瘢痕，即使手術(shù)后效果不盡如人意，也可以改用切開法進(jìn)行矯正。

本方法適應(yīng)證：適用于大多數(shù)上瞼皮膚彈性良好、上瞼中內(nèi)2/3段皮膚不過分松弛的患者。因?yàn)榍锌陂L(zhǎng)度的限制，內(nèi)中2/3段無(wú)法去除多余皮膚，但是外側(cè)切口卻可以根據(jù)需要設(shè)計(jì)成梭形，以去除部分皮膚，達(dá)到有限解決眼瞼松弛，提升外眼角的目的。同時(shí)相對(duì)開放的外部切口也有利于外側(cè)眶隔脂肪的去除和眶隔前壁的加強(qiáng)。而對(duì)上瞼皮膚明顯松弛、下垂者不宜選用，另外受操作范圍的限制，嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮、上瞼瘢痕及切開法失敗者不適用此法。

手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)：手術(shù)前的評(píng)估和設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。重瞼弧度，寬度和長(zhǎng)度應(yīng)該依據(jù)眉毛和眼睛的距離、瞼板的寬窄、眼裂的大小，長(zhǎng)高比來(lái)決定[14]。①3個(gè)小切口相鄰者間所形成的皮下隧道必須充分分離，使之貫通；②祛除上瞼皮下組織及眼輪匝肌時(shí)，需修整均勻，去除整條眼輪匝肌，避免凹凸不平，更有利于形成平滑、美觀的重瞼；③內(nèi)側(cè)切口依內(nèi)眥贅皮的程度調(diào)整位置；④外側(cè)切口可適當(dāng)延長(zhǎng)，以利于去除眶隔脂肪。且外側(cè)切口處可適量去除部分皮膚縫合后可改善外眼角下垂；⑤若上瞼臃腫則于近外眥部切口去除部分眶隔脂肪；不可過多，以免形成上眼窩凹陷；⑥掏剪重瞼線下部分眼輪匝肌不可以距瞼緣太近以保護(hù)瞼緣動(dòng)脈弓，減少不必要的創(chuàng)傷[15]。

重瞼術(shù)術(shù)式眾多，無(wú)論選擇何種手術(shù)方法 , 手術(shù)的設(shè)計(jì)需要個(gè)性化，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式。臨床證明改良三點(diǎn)式微創(chuàng)皮下隧道重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果可靠、更靈活等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。

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Clinical Application of Modified Three Minimally Invasive Incision Double Eyelid Plasty Under Subcutaneous Tunnel

ZHANG Ye,HE Le-ren,LIN Lin,WANG Yong-zhen,YANG Jin-xiu,CUI Lei
(The 7th Department of Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100144,China)

ObjectiveTo explore clinical applications of modified three minimally invasive incision double eyelid plasty under subcutaneous tunnel.MethodsThere were 30 cases performed with modified three minimally invasive incision under subcutaneous tunnel for double eyelid plasty in the 7th department of Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science from Aug.2015 to May.2016. Eyelid lines were designed and marked in three points. Incising the skin and subcutaneous tissue to form a through tunnel under local anaesthetic ,then snipping the orbicular muscle and excess fat.The lateral incision was designed into spindle shape if needed,to remove part of the skin and solve palpebral relaxation to a certain extent. Then sewed up the mini incision with the tissue front of tarsal plate after bipolar coagulation hemostasis. Removed stitches for 7 days after the operation.ResultsAll the cases were followed up for 3 to 12 months after operation.They were all detumescence within 1-2 weeks,and had high satisfaction with lasting and natural double eyelid shape.ConclusionThis technique has advantages of less trauma,quicker recovery,lasting and natural effect,and more flexibility.So,it can be widely conducted in clinic.

three ;minimally invasive; double eyelid plasty; subcutaneous tunnel; clinical application

R622

A

1008-6455（2017）02-0042-03

2016-11-15

2017-01-25

編輯/張惠娟

2015年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院小規(guī)模特色建設(shè)教學(xué)改革專項(xiàng)資助（52010210-007）

何樂人，女，主任醫(yī)師，研究方向：耳整形再造，整形美容外科學(xué)；E-mail：heleren@sina.com