賀 飛，李 紅

?

李紅教授辨治橋本氏甲狀腺炎驗(yàn)案一則

賀 飛1，李 紅2

1.上海市北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201204；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032。

橋本氏甲狀腺炎是一種臨床常見的自身免疫性疾病，傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法多以疏肝理氣法進(jìn)行治療。該文介紹李紅老師以益氣養(yǎng)陰扶陽扶正的方法治療該病并取得良好療效的一則案例，為臨床治療橋本氏病提供一種新思路總結(jié)李師觀點(diǎn)，認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)藥治療橋本病應(yīng)綜合考慮，在治療上應(yīng)該標(biāo)本兼顧，以益氣養(yǎng)陰扶正為主，以此提高自身免疫調(diào)節(jié)力，達(dá)到效專力簡(jiǎn)的作用。

橋本氏甲狀腺炎；中醫(yī)藥；醫(yī)案

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[1]，是一種臨床常見的自身免疫性疾病，體液免疫和細(xì)胞免疫均參與該病的發(fā)病機(jī)制[2]。其患病率高達(dá)3%~4%，近年來呈逐漸上升趨勢(shì)，并且女性的發(fā)病率顯著高于男性，比例大致為7∶1[3]，是成年女性中最為常見的自身免疫性疾病[4]。該病臨床上主要以甲狀腺腫大和甲狀腺自身抗體升高為特征，部分可伴見甲狀腺功能異常[5]，其發(fā)病率從0.3%~10%不等，30~50歲女性約占56%，若恰是育齡期女性發(fā)病則容易導(dǎo)致胎兒畸形。他的發(fā)生還與遺傳、藥物使用、病毒感染、年齡、激素水平、精神、環(huán)境等諸多因素有關(guān)[6]。

HT發(fā)展過程中，甲狀腺多呈彌漫性腫大，甲狀腺功能可表現(xiàn)為正常或亢進(jìn)或減退，但后期甲狀腺持續(xù)免疫最終將導(dǎo)致甲狀腺功能減退，表現(xiàn)為全身乏力、下肢浮腫、少汗、畏寒、便秘、嗜睡等，或并發(fā)惡性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等，甚至癌變[6]。HT臨床表現(xiàn)多種多樣，由于其起病隱匿，發(fā)展緩慢，常常造成失治誤治，應(yīng)該引起業(yè)界的不斷重視。目前，臨床上對(duì)早期HT沒有特效療法，也沒有針對(duì)性治療措施。因此，筆者分享此篇李師治療經(jīng)驗(yàn)，僅為同仁提供一種思路，若有不盡之處，望多加體諒。

李紅，教授、主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)生，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象，上海市中西結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌疾病的臨床及科研工作，承擔(dān)及完成國(guó)家自然基金等多項(xiàng)課題。李師從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作20余年，對(duì)于各種原因?qū)е碌募谞钕偌膊〉葍?nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷與治療有其獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，筆者現(xiàn)總結(jié)其驗(yàn)案一則，與同仁共享。

1 驗(yàn)案

楊某，女，38歲，以乏力、月經(jīng)量少半年、近2周加重為由于2015年5月20日訴至李師，問診得知該患者近半年來自覺乏力、畏寒怕冷、月經(jīng)量少、月經(jīng)延期、色淡偶有血塊、經(jīng)期易浮腫、納呆、二便尚可、夜寐尚可，查其舌脈為舌淡苔白脈細(xì)。雖然主訴當(dāng)中未提及甲狀腺問題，但李師以其臨床敏銳度懷疑其內(nèi)分泌系統(tǒng)有問題，令其行甲狀腺B超檢查，示：雙側(cè)甲狀腺略增大，峽部增厚伴回聲改變，呈彌漫性甲狀腺損害，甲狀旁腺未見明顯異常，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)鎖骨上未見異常淋巴結(jié)腫大。甲狀腺功能檢查：FT3為4.49 pmol/L，F(xiàn)T4為14.93 pmol/L，TSH為2.68 mIU/mL，TGAb為2,682.00 IU/mL，TPOAb為312.0 IU/mL；免疫指標(biāo)：白細(xì)胞介素（IL）-10為11.6 pg/mL，IL-6為7.1 pg/mL，IL-8為6.2 pg/mL，IL-2為65.9 pg/mL，干擾素γ為11.3 pg/mL，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子為45.6 pg/mL，受體腫瘤壞死因子為12.2 pg/mL，補(bǔ)體C3為0.35 g/L，補(bǔ)體C4為0.17 g/L。免疫指標(biāo)中IL-10和IL-6略微升高，其余指標(biāo)正常。B超提示及免疫指標(biāo)幫助西醫(yī)診斷為：橋本式甲狀腺炎。中醫(yī)診斷為：癭病——?dú)怅巸商摗⒑}證。故而李師以益氣養(yǎng)陰、溫陽通脈為治則，予以處方如下：

生黃芪15 g、北沙參15 g、靈芝15 g、蛇舌草15 g、生地15 g、山藥15 g、山萸肉9 g、茯苓15 g、丹皮15 g、桂枝6 g、熟附子9 g、車前子30 g、八月扎15 g、澤蘭15 g、益母草15 g，水煎服日一劑，方開14劑，并囑其忌寒涼生冷辛辣食物。方中生黃芪、北沙參、生地、靈芝、山藥、山萸肉和茯苓等健脾益氣養(yǎng)陰；桂枝、熟附子等溫陽通脈；丹皮、八月札、車前子、澤蘭、益母草等活血調(diào)經(jīng)；整方綜合調(diào)理氣血陰陽，達(dá)到補(bǔ)脾益腎而不淤滯的效果，補(bǔ)中有行，行中化滯通脈的功效。

6月3日復(fù)診，患者訴服用上方后出現(xiàn)口干癥狀，余癥未見明顯改善，依然納差，舌質(zhì)發(fā)紅、脈細(xì)。李師因其舌脈顯示稍有熱像，遂以上方減桂枝，加入涼潤(rùn)之冬瓜皮30 g、板藍(lán)根15 g、稍稍清其虛熱內(nèi)擾之癥，囑其適寒溫，勿著涼，再進(jìn)14劑。

6月16日復(fù)診，患者仍有乏力、月經(jīng)量少、延期之狀，并訴偶有烘熱汗出、納可、二便正常、夜寐尚可。舌胖、苔白、脈細(xì)。李師依然認(rèn)為其津血虧虛之證，遂以6月3日之方減冬瓜皮、板藍(lán)根、澤蘭，加當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川芎15 g、仙靈脾15 g、蘇木9 g，以益氣溫陽活血。

隨后根據(jù)癥狀對(duì)癥加減用藥3月余?；颊叻αΠY狀明顯改善，月經(jīng)量較前已有明顯增多，周期規(guī)律，色質(zhì)如常。再次進(jìn)行甲狀腺B超檢查示：雙側(cè)甲狀腺未見明顯異常，甲狀旁腺未見明顯異常，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)鎖骨上未見異常淋巴結(jié)腫大。甲狀腺功能檢查：FT3為4.63 pmol/L，F(xiàn)T4為13.76 pmol/L，TSH為1.92 mIU/mL，TGAb為76.09 IU/mL，TPOAb為15.03 IU/mL；免疫指標(biāo)：IL-10為8.3 pg/mL，IL-6為5.2 pg/mL，IL-8為32 pg/mL，IL-2為68.9 pg/mL，干擾素為9.6 pg/mL，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子為132.8 pg/mL，受體腫瘤壞死因子為10.2 pg/mL，補(bǔ)體C3為0.85 g/L，補(bǔ)體C4為0.19 g/L?；颊呋救瑱z測(cè)指標(biāo)也均正常。李師依舊囑其注意飲食生活規(guī)律，注重保養(yǎng)自身。

2 討論

目前HT缺乏特異性診斷指標(biāo)，HT合并結(jié)節(jié)應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合診斷的原則，將影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果有機(jī)結(jié)合，以提高良、惡性結(jié)節(jié)病變?cè)\斷率，減少臨床誤診及漏診[7]。

該案例中患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，畏寒怕冷、月經(jīng)量少、月經(jīng)延期、色淡偶有血塊及納呆的癥狀。雖然患者表面情況與傳統(tǒng)癭病看似并無必然關(guān)聯(lián)，然而李師提出：癥狀不明原因時(shí)，可以參考西醫(yī)檢查以查明有無器質(zhì)性病變，排除之后再行中醫(yī)療法，中西醫(yī)良好結(jié)合，可達(dá)事半功倍的效果。本案例中的患者經(jīng)過西醫(yī)檢查確實(shí)發(fā)現(xiàn)一些問題，根據(jù)檢查可知IL-6以及IL-10均有升高，雙側(cè)甲狀腺略增大，峽部增厚伴回聲改變，呈彌漫性甲狀腺損害。有研究表明，IL-6和IL-10參與多種甲狀腺疾病的病理過程，由于多種原因引起的甲狀腺病理損傷，破壞了甲狀腺細(xì)胞的胞內(nèi)外微環(huán)境，刺激甲狀腺細(xì)胞和其他細(xì)胞產(chǎn)生并分泌大量IL，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺局部IL-6和IL-10水平的升高[8]。這也驗(yàn)證了李師的診斷，該患者確有甲狀腺疾病，西醫(yī)檢查也是明確診斷為橋本式甲狀腺炎。組織損傷后局部IL-6和IL-10的平衡決定了炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。IL-10對(duì)IL-6和其他一些細(xì)胞因子有下調(diào)節(jié)作用[9]。

李師認(rèn)為該患者主要表現(xiàn)為本虛，標(biāo)實(shí)癥狀不甚顯著，患者一些虛寒性癥狀，可予以益氣養(yǎng)陰、溫陽通脈療法，并不一定只是見“癭”則“氣郁”“痰凝”。正如西方醫(yī)學(xué)經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)的理論所示，認(rèn)為HT屬于T細(xì)胞介導(dǎo)的器官特異性自身免疫性疾病[10]。因此對(duì)于提高患者自身機(jī)能便顯得尤為重要。然而有研究發(fā)現(xiàn)[11]，歷代醫(yī)家治療HT時(shí)多用理氣化痰軟堅(jiān)類藥，而較少使用益氣滋陰補(bǔ)益類藥物，表明醫(yī)家對(duì)于癭病的氣陰兩虛這一病機(jī)的認(rèn)識(shí)不足。李師認(rèn)為，現(xiàn)代中醫(yī)藥治療HT應(yīng)綜合考慮，在治療上可以益氣養(yǎng)陰為主，以此提高自身免疫調(diào)節(jié)力，并且可以協(xié)同西藥療效，達(dá)到效專力簡(jiǎn)的作用。

雖然傳統(tǒng)中醫(yī)當(dāng)中并無此病名，但現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為HT應(yīng)屬于“癭瘤”范疇，該詞語首見于《諸病源候論·癭候》中，其中記載到“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名”。外科大家陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》中也曾經(jīng)指出“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”，提出癭瘤是氣、痰、瘀壅結(jié)而成的觀點(diǎn)?！峨s病源流犀燭·癭瘤》中描述：“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長(zhǎng)漸大之癥。何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭，亦名癭氣，又名影袋”。明確指出了癭病的發(fā)生與氣血凝滯有關(guān)[12]。由此可見，古代描述與現(xiàn)代癥狀不謀而合。綜合上述古代文獻(xiàn)，筆者粗略總結(jié)了HT的病機(jī)為：或始于情志不暢，肝郁氣滯，日久則血行不暢而致血瘀痰凝；或氣郁化火，內(nèi)火灼津煉液則致津虧痰凝；或先天不足，精氣虧虛而致虛寒凝結(jié)。其病機(jī)特點(diǎn)大概可以概括為本虛標(biāo)實(shí)：本虛為脾腎陽虛，氣陰兩虛等，標(biāo)實(shí)則為氣滯、痰濁、瘀血等。李師認(rèn)為該病發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟有關(guān)，或肝腎虧虛，或陰液不足，或寒凝血脈治療之時(shí)當(dāng)以本虛為本，滋其脾腎，以涵肝木。

綜合得知，HT的發(fā)病存在著多病因、多病機(jī)以及臨床癥狀復(fù)雜的情況，而中醫(yī)治病具有整體辨證思維、多層次論治、立體綜合干預(yù)的特點(diǎn)，從而能夠全面針對(duì)上述情況，緩解患者的疼痛不適、情緒激動(dòng)易怒、乏力倦怠等狀況。因此，中醫(yī)藥治療HT，要從患者的體質(zhì)出發(fā)，結(jié)合患者情志、外界環(huán)境等多方面因素，整體論證。目前尚缺乏中醫(yī)藥對(duì)于HT的相關(guān)大樣本研究。

總之，作為新一代中醫(yī)師，看待疾病一定要辨證論治，并且審?fù)獠閮?nèi)，切不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。在疾病診斷過程中能夠做到司外揣內(nèi)，從患者主訴出發(fā)，中西醫(yī)結(jié)合用之，借鑒西醫(yī)檢查手段，找到疾病根源，從而確定治療法則，直擊要害，為患者解除痛苦。

[1] 陳銀, 魏軍平. 中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎的臨床研究進(jìn)展[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 9(7):789-792.

[2] 黃國(guó)良, 林芬. 橋本氏甲狀腺炎的診斷和治療[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 1998, 4(1):45-47.

[3] Michels A W，Eisenbarth G S. Immunologic endocrine disorders[J]. J Allergy Cline Immunol, 2010, 125(2):226.

[4] Pradeep P V, Ragavan M, Ramakrishna B A, et al. Surgery in Hashimoto’s thyroiditis: indications, complications, and associated cancers[J]. J Postgrad Med, 2011, 57(2): 120-122.

[5] 張平, 張大林, 王志宏, 等. 橋本氏甲狀腺炎的診斷和外科治療[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 42(12):1102-1104.

[6] 高青, 簡(jiǎn)立信, 許金國(guó), 等. 橋本甲狀腺炎病因病機(jī)與臨床治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)中藥雜志, 2012, 37(20): 3003-3006.

[7] 張希平. 橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)診斷與治療[D]. 保定: 河北醫(yī)科大學(xué), 2014.

[8] 段宇, 劉超, 蔣須勤, 等. 甲狀腺靜脈血與外周靜脈血中白介素-6含量變化的研究[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2000, 26(3):191-193.

[9] Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer L L. Interleukin-10: a complex role in the pathogenesis of sepsis syndromes and its potential as an Banti inflammatory drug [J]. Crit Care Med, 2002, 30(1 Suppl):S58-S63

[10] Kavvoura F K, Akamizu T, Awata T, et al. Cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4 gene polymorphisms and autoimmune thyroid disease: a Meta-analysis[J]. J Clin Endocrinol Meta, 2007, 92(8):3162-3170.

[11] 胡方林, 陳大舜. 古代文獻(xiàn)治療癭病方劑的用藥規(guī)律[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊, 2006, 24(7):1270-1272．

[12] 李品, 高天舒. 橋本甲狀腺炎中醫(yī)病名考——橋本甲狀腺炎中醫(yī)病名辨析[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 14(7):203.

A Case of Li Hong’s Clinical Experience with the Treatment of Hashimoto's Thyroiditis

He Fei, Li Hong.

This paper introduces a case of Li Hong’s clinical experience with the treatment of Hashimoto’s thyroiditis. Li thinks the treatment of Hashimoto’s disease should be overall considered, especially for TCM, she considers dominated by supplementing qi and nourishing Yin, which can improve their own immunity force, so that it can be synergistic efficacy of Chinese medicine and Western medicine.

Hashimoto’s thyroiditis (HT); Traditional Chinese medicine; Medical notes

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201703011

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)學(xué)科人才項(xiàng)目(PDZYXK-6-2014042)。

賀飛（1978—），男，本科，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)分泌科疾病的診療工作，hefeiyisheng@163.com。

2017-06-04。

【指導(dǎo)老師】李紅，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師。