中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組

為了給臨床醫(yī)生提供中西醫(yī)結合治療復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的指導性意見，由中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會性病學組牽頭組織國內皮膚性病學、真菌學和婦科學專家參考國內外文獻，就復發(fā)性外陰陰道念珠菌病中西醫(yī)結合治療方案開展多次討論，最終形成專家共識,供臨床醫(yī)生參考使用。參與討論的專家有 (按姓氏筆畫為序)：史宏暉、劉維達、李小毛、李若瑜、梁雪芳、溫海、廖萬清、廖秦平及性病學組全體委員。

外陰陰道念珠菌病 (vulvovaginal candidiasis,VVC)是由不同種念珠菌所致的外陰陰道皮膚和黏膜感染性疾病，復發(fā)性外陰陰道念珠菌病 (recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)是指1年內有4次或4次以上的癥狀性VVC發(fā)作，且真菌學檢查陽性。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的外陰瘙癢、灼痛，外陰紅腫，白帶增多，還可伴有尿痛以及性交痛等癥狀，嚴重影響患者生活質量[1-2]。VVC有較高的發(fā)病率，約10%～15%的無癥狀女性中陰道有念珠菌的定植，70%～75%的女性一生中至少患過一次外陰陰道念珠菌病，其中50%經歷過一次以上的復發(fā)，約5%～10%則可能演變?yōu)镽VVC[3-5]。

中醫(yī)學歷代著作中未見有與復發(fā)性外陰陰道念珠菌病相對應的病名記載，從臨床癥狀來看，該病屬中醫(yī)“帶下病”“陰癢”范疇。

1 外陰陰道念珠菌病的分類

目前VVC采用Sobel分類法，分為單純性VVC和復雜性VVC[3,6]。單純性VVC是指正常非孕宿主發(fā)生的、散發(fā)、由白念珠菌引起的輕或中度VVC。復雜性VVC包括:RVVC、重度VVC、非白念珠菌引起的VVC或宿主為妊娠期、未控制的糖尿病、免疫缺陷者 (如HIV感染)、免疫抑制治療者 (如糖皮質激素)。見表 1。

表1 VVC的分類

2 RVVC的發(fā)病機制

2.1 西醫(yī)發(fā)病機制

RVVC病原菌以白念珠菌為主，非白念珠菌在RVVC中所占的比例比單純VVC高，約20%～30%為熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等非白念珠菌[5]。念珠菌在正常情況下呈酵母相，且菌量極少，并不引起癥狀；在一定誘因下可大量繁殖，并轉變?yōu)榫z相，侵襲能力增強而致病。RVVC反復發(fā)作的機制尚不完全明確，可能與免疫功能失衡和陰道微生態(tài)平衡紊亂有關，常見的發(fā)病和復發(fā)誘因主要有妊娠、糖尿病、長期大量應用廣譜抗生素或免疫抑制劑、過度的陰道沖洗等[7]。

2.2 中醫(yī)發(fā)病機制

中醫(yī)認為外陰陰道念珠菌病主要由濕、熱、蟲三邪所致，反復發(fā)作則耗傷正氣，傷及肝、脾、腎三臟，導致病情虛實夾雜，纏綿難愈[8]。發(fā)病與肝、脾、腎三臟關系最為密切，肝膽脾胃濕熱或脾腎不足體質的人容易患外陰陰道念珠菌病并反復發(fā)作。常見病因包括飲食失調傷脾生濕，濕郁化熱，濕熱下注生蟲；或生活不潔，下陰從外感染蟲毒；或素體脾虛生濕，濕濁下注，蘊久生蟲；或帶下日久，陰液耗損，損傷腎肝，肝腎陰虛，相火偏旺。如隋代名醫(yī)巢元方的《諸病源候論》認為“婦人陰癢是蟲食所為……，其蟲作勢，輕則癢，重則乃痛?！?/p>

3 治療原則

(1)積極尋找并去除誘因。

(2)規(guī)范應用抗真菌藥物。

(3)強調治療的個體化，推薦選擇中西醫(yī)結合方法治療RVVC。

(4)分發(fā)作期和緩解期進行治療。發(fā)作期抑菌消炎，控制癥狀，治療至真菌鏡檢和培養(yǎng)陰性，為達到臨床治愈和真菌學控制，可延長初始治療時間；緩解期積極維持治療，調護身體，防止復發(fā)。

4 中西醫(yī)結合治療方案

臨床實踐顯示，中西醫(yī)結合方法治療RVVC可以起到整體調理，抑菌增效，減輕癥狀，減少復發(fā)作用。

4.1 發(fā)作期

發(fā)作期臨床癥狀明顯，建議西醫(yī)、中醫(yī)聯(lián)合治療，以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)治療為輔，根據(jù)病情選擇以下藥物。

根據(jù)藥敏口服抗真菌西藥 氟康唑150 mg，第1、4、7天口服，共3次[7]；或伊曲康唑200 mg，每日2次，共7 d。

中藥內服 RVVC病情嚴重或口服西藥療效欠佳時可加服中藥，發(fā)作期中醫(yī)辨證多為濕熱下注證[8]。

主證：外陰瘙癢，帶下量多，色黃粘稠或豆渣樣，或陰部墜脹，瘙癢灼熱疼痛，或伴少腹疼痛，胸脅、乳房脹痛，口干口苦，尿黃，大便干或粘滯，舌紅苔黃或黃膩，脈弦細或數(shù)。

治法：清熱、利濕、止癢。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

龍膽草10 g，柴胡10 g、生地15 g、豬苓15 g，茯苓15 g，車前草15 g，澤瀉15 g，茵陳20 g，白芍15 g，蒼術10 g，白癬皮10 g，甘草5 g。每日1劑水煎服，連服7 d為1個療程。

外用抗真菌西藥或外用中藥制劑 陰道分泌物多，癥狀重的患者在第1次外用藥物治療時建議先沖洗陰道。

(1)外用抗真菌西藥[9]：克霉唑栓 (片)500 mg，第1、4、7 天陰道用藥；或咪康唑栓 (軟膠囊)400 mg，每日1次陰道用藥，共6 d；或1%克霉唑乳膏，每次5 g，每日1次陰道用藥，共7～14 d。

(2)外用中藥制劑：選用具有清熱燥濕、殺蟲止癢中藥煎水外洗、坐浴或制作成中藥散、中藥栓等劑型陰道用藥[8]。可選用以下方藥。

A.苦參50 g、黃柏30 g、大飛揚30 g、百部30 g、石榴皮20 g，煎水外洗或坐浴10～15 min，每日1次，7 d一個療程[8]。

B.苦參30 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，野菊花30 g，紫花地丁30 g，黃柏15 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，當歸15 g，淫羊藿15 g。煎水外洗或坐浴10～15 min，每日1次，7 d一個療程[10]。

C.保婦康栓：每晚睡前1粒塞入陰道，連續(xù)7 d一個療程[11-12]。

D.香蓮外用栓：每晚睡前1粒塞入陰道，連續(xù)6 d一個療程[13-14]。

其他國家批準生產治療RVVC的外用中成藥制劑亦可選擇應用[15]。

4.2 緩解期

RVVC緩解期建議以中醫(yī)治療，調護身體為主，中醫(yī)辨證多為脾虛濕蘊或肝腎不足證[8]。亦可采用西醫(yī)的維持療法。

中醫(yī)治療

(1)脾虛濕蘊證

主證：帶下偏多，清稀色白，偶有外陰瘙癢?？诘{差，面色萎黃，大便溏稀，舌質淡或淡胖，苔薄白或白膩，脈細或濡。

治法：健脾、化濕、止癢。

方藥：參苓白術散合萆薢滲濕湯加減。

黨參15 g，白術15 g，扁豆20 g，山藥15 g，蓮子20 g，北芪20 g，陳皮10 g，萆薢15 g，薏苡仁20 g，茯苓20 g，黃精15 g，茵陳15 g，藿香15 g，甘草5 g。每日1劑水煎服，連服3周為1個療程。

(2)肝腎不足證

主證：帶下正?；蛭ⅫS，偶有外陰瘙癢。腰膝酸軟，夜尿頻，失眠多夢，口干，舌質淡紅，苔薄白或微黃，脈細或細數(shù)。

治法：補益肝腎。

方藥：六味地黃湯加味。

熟地15 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，澤瀉15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白芍15 g，牛膝15 g，杜仲20 g，黃精20 g，菟絲子15 g，甘草5 g。每日1劑水煎服，連服3周為1個療程。

亦可以選擇參苓白術丸、六味地黃丸等中成藥內服治療?；蚺浜厦吭略陆浉蓛艉箨幍廊镁哂星鍩嵩餄?、殺蟲止癢的中藥制劑，每日1次，連續(xù)3 d，共3～6個月。

西醫(yī)維持療法[16]目前國內外還沒有較為成熟的維持治療方案。推薦口服氟康唑每次150 mg或200 mg劑量，每周1次持續(xù)6個月治療，或每月1次間歇性陰道局部抗真菌用藥維持治療?？拐婢S持治療可以降低RVVC復發(fā)，然而一旦停止維持療法，仍有30%～50%的女性復發(fā)。對于長期應用口服抗真菌藥物者，應定期檢測肝、腎功能。

5 其他事項

(1)避免過度陰道沖洗或過度使用陰道清潔劑。(2)發(fā)病期間減少性生活并建議使用安全套。(3)均衡飲食，適量運動。(4)保證充足睡眠，注意個人衛(wèi)生。(5)同時治療其他性傳播疾病，有感染的性伴侶也要同時治療。(6)長期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關毒副反應。(7)可根據(jù)患者具體情況，局部短程應用含有弱效皮質類固醇激素的復方抗真菌外用藥[17]。(8)妊娠早期權衡利弊慎用抗真菌藥物，可選擇對胎兒無害的唑類陰道用藥，不能使用口服抗真菌藥物[18-21]。(9)對RVVC在治療結束后7～14 d、1個月、3個月和6個月各隨訪1次，其中3個月及6個月時建議同時進行真菌培養(yǎng)。(10)調整陰道微生態(tài)平衡可以作為RVVC的輔助治療，具有一定的療效[22-24]。

6 結 語

由于復發(fā)性外陰陰道念珠菌病給女性的工作和生活帶來諸多困擾，其已成為一個備受關注的女性健康問題。

本共識參考國內、外文獻介紹了復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的中西醫(yī)發(fā)病機制，提出復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的中西醫(yī)結合治療原則和初步提出中西醫(yī)結合治療方案，目的是為了發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，提高治療復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的療效。今后應加強對復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的研究，本共識將隨著對復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的基礎及臨床研究進展進行修改和更新。

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