銀西洋

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院燒傷整形科，內(nèi)江 641100)

嚴重燒傷患者臨床上通常容易并發(fā)真菌感染，是導致患者預后不良甚至死亡的重要原因[1-2]。近些年，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應用以及侵入性操作的不斷增加，致使燒傷患者的真菌感染發(fā)生率顯著上升。因此，明確嚴重燒傷并發(fā)真菌感染患者的感染特征及抗真菌藥物的療效，對于有效地防控此類患者真菌感染有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年6月～2016年6月收治的62例嚴重燒傷合并真菌感染患者作為臨床研究對象。采用隨機數(shù)字表法，將研究對象分為對照組30例與觀察組32例，在兩組均給予同等劑量的氟康唑靜脈注射治療的基礎上，對照組使用卡泊芬凈進行治療，觀察組使用伏立康唑進行治療。兩組患者在性別、年齡、燒傷面積、傷后入院平均時間等病情資料上對比，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

1.2 入選標準[3-5]

(1)患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱超過3 d，體溫高于38℃或低于36℃；(2)患者使用廣譜抗菌藥物治療超過1周后未取得明顯療效；(3)相應器官受累，病情惡化；(4)非特異性檢查：C反應蛋白增高、白細胞增多或減少、血小板減少等；(4)真菌培養(yǎng)陽性：血、尿、腦脊液等培養(yǎng)陽性；(5)患者對伏立康唑或卡泊芬凈藥物不過敏；(6)患者無嚴重的肝腎功能受損；(7)患者及家屬對本研究知情且同意，并經(jīng)報醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.3 治療方法

對照組使用卡泊芬凈進行靜脈注射治療，具體實施標準為：首次給予劑量為70 mg，次日劑量更改為50 mg，每天進行1次治療，治療周期維持14 d。觀察組使用伏立康唑針劑靜脈滴注進行治療，具體實施標準為：首次給予劑量為6 mg/kg，每12 h給藥1次；次日劑量降為4 mg/kg，每12 h給藥1次，治療周期維持14 d。為進行預防性抗真菌處理，兩組患者都給予同等劑量的氟康唑靜脈注射治療，實施標準為：首次用藥劑量為400 mg，次日降低劑量為200 mg，每日1次，治療周期維持14 d。

1.4 療效評價標準[6-7]

治療效果主要包括：痊愈、顯效、有效以及無效。(1)痊愈：經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀全部消失，各項指標均恢復正常。(2)顯效：治療后患者的生命體征恢復正常，不存在感染癥狀。(3)有效：治療后患者的各項生命體征有所改善，一部分感染癥狀得到有效消除，但仍需要繼續(xù)實施抗真菌感染治療。(4)無效：治療后患者的生命體征以及臨床癥狀并未取得改善以及消除，甚至出現(xiàn)加重惡化的情況，需要進一步采取抗真菌感染治療。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn)

62例患者的臨床表現(xiàn)及分布情況見表2，其主要的癥狀為脈速異常、體溫異常、咽喉腫痛和意識失常。

表2患者的臨床表現(xiàn)及分布情況 (%)

Tab.2Clinical manifestations and distribution of 62 cases of patients (%)

臨床特征例數(shù)比例體溫異常4979．03脈速異常5182．26吞咽困難3556．45咳嗽咯痰2235．48意識失常3962．90肺部陰影1625．81肺部啰音1930．65咽喉腫痛4572．58

2.2 臨床特征

患者的臨床特征及分布情況參加表3。其中，所有患者燒傷面積都在50%以上，采用廣譜抗菌藥物治療，進行了機械通氣，并實施中心靜脈置管。80%以上的患者有吸入性損傷。

表362例患者的臨床特征及分布情況 (%)

Tab.3Clinical characteristics and distribution of 62 cases of patients (%)

臨床特征例數(shù)比例采用廣譜抗菌藥物治療62100利用機械通氣62100實施中心靜脈置管62100燒傷面積>50%62100吸入性損傷5080．06化學中毒46．45激素治療3251．61早期休克3454．84

2.3 真菌分布特征

從62例患者體內(nèi)共分離出59株真菌，其中以白念珠菌、熱帶念珠菌最為常見，其比例分別為55.93%和20.33%，見圖1。

2.4 真菌感染部位分布特征

觀察并匯總62例患者的真菌感染部位，結果表明創(chuàng)面感染占主體地位，約占總體的45.16%；而消化道與呼吸道的感染次之，見圖2。

圖1真菌感染種類分布及構成比例圖2真菌感染部位分布及構成比例

Fig.1Distribution and proportion of fungal infectionFig.2Distribution and proportion of fungal infection site

2.5 兩組預后療效對比

兩組分別接受不同抗感染藥物治療后，觀察組的總有效率為84.38%；對照組的總有效率為86.67%，兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。此外，觀察組和對照組出現(xiàn)不良反應的患者各有2例，觀察組均為肝臟輕度損害，對照組1例表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱，1例表現(xiàn)為腎臟輕度損害，不良反應發(fā)生率分別為6.25%和6.67%，其差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表4。

表4兩組患者治療后臨床療效對比 (%)

Tab.4Comparison of clinical efficacy between the two groups patients (%)

組別總數(shù)痊愈顯效有效無效總有效率(%)?觀察組321584584．38對照組301475486．67χ2值0．000P1．000

注：*.采用校正χ2檢驗

3 討 論

臨床上通常將燒傷面積達到50%以上定義為嚴重燒傷[8-9]，嚴重燒傷患者普遍機體防御機能嚴重下降，抵抗力降低，使得病原菌感染機會增多。近年來，嚴重燒傷患者并發(fā)真菌感染的情況越來越常見，導致患者引發(fā)一系列機體的炎癥反應，增加組織細胞受損，甚至死亡[10-12]。對于嚴重燒傷患者的治療，廣譜抗菌藥物的應用不可避免，由此引發(fā)菌群關系失調(diào)并導致微生態(tài)環(huán)境的改變，大大增加了真菌感染的可能性。研究指出，多種侵入性操作、溫濕環(huán)境、患者的身體機能減退以及廣譜抗菌性藥物的廣泛使用是造成真菌感染的四大主要原因[13]。臨床工作中，要保證抗菌藥物的療效，首先要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)準確評估，制定有效的治療方案。

本研究對此類患者的臨床癥狀進行分析，結果表明，嚴重燒傷并發(fā)真菌感染患者的主要的癥狀為脈速異常、體溫異常、咽喉腫痛和意識失常。此外還包括咳嗽咯痰、精神異常、肺部陰影并存在啰音等臨床癥狀。因此，對于燒傷并發(fā)真菌感染患者的護理也應注意觀察患者的各項指標，尤其是脈搏、體溫及神志的變化。此外，在對此類患者進行治療時，醫(yī)護人員應緊密配合，掌握好患者的心理變化特點，并及時進行有效的心理疏導，安撫患者的不良情緒，對于提高治愈率有重要促進作用。

本研究結果顯示，嚴重燒傷并發(fā)真菌感染患者感染部位主要以創(chuàng)面感染為主，呼吸道和消化道感染次之，經(jīng)泌尿道、血液及其他的感染方式發(fā)生較少，與祖紅旭等[14]的研究結果相一致。病原真菌以白念珠菌感染為主，達到55.93%，熱帶念珠菌的感染分布率也較高，而隱球菌和曲霉則相對較少。以往相關研究也表明，曲霉與念珠菌是造成真菌感染的主要病原菌，而兩性霉素B是以往抗真菌治療的主要臨床用藥，因其在治療中易引發(fā)多種不良反應而無法廣泛應用[4]。

本研究結果表明，伏立康唑和卡泊芬凈兩種臨床用藥都可以有效抑制真菌感染，其有效率分別達到84.38%和86.67%。在不良反應方面，兩組均各有2例出現(xiàn)不良反應，僅占6%左右。且統(tǒng)計學檢驗結果顯示兩種藥物無論在治療效果，以及對患者所造成的不良反應方面比較都無明顯差異。目前，臨床抗真菌感染的一線用藥主要是伊曲康唑[15]，屬于二代三唑類合成抗菌藥物，除了能治療感染隱球菌和念珠菌的患者外，對于難治性曲霉菌及其他絲狀菌也有較好的殺傷效果。然而對于肝腎功能不全的燒傷患者，使用伊曲康唑治療會加重肝腎負擔，加重肝腎功能損害。因此，醫(yī)務工作者在注重藥物療效的同時，更應特別注意觀察藥物引發(fā)的不良反應，保障患者生命安全。伏立康唑屬于新一代的三唑類抗真菌藥物，近年來在臨床抗真菌治療中的應用逐漸增多，其通過改變真菌細胞膜結構而使真菌細胞功能出現(xiàn)障礙，從而抑制病原菌生長發(fā)育。而卡泊芬凈屬于棘白菌素類抗真菌藥物，通過抑制真菌細胞壁葡聚糖的合成來使細胞溶解，發(fā)揮抗菌功能。有研究表明，伏立康唑和卡泊芬凈在抗真菌治療中均有較好的治療效果，且與目前主要的臨床一線用藥伊曲康唑相比，前兩者的不良反應發(fā)生率更低[14，16]。

綜上所述，對于嚴重燒傷后合并真菌感染的患者，采用伏立康唑或卡泊芬凈進行治療，其療效顯著，治愈率高，不良反應發(fā)生率低，值得在臨床中進一步推廣使用。

[1] 廖米榮，章伏生，葉禮岳，等.燒傷患者創(chuàng)面感染危險因素分析及預防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,(21):4782-4784.

[2] Druyts E,Thorlund K,Humphreys S,et al.Interpreting discordant indirect and multiple treatment comparison meta-analyses:an evalution of direct acting antivirals for chronic hepatitis C infection[J].Clin Epidemiol,2013(5):173-183.

[3] 《中華燒傷雜志》編輯委員會.燒傷侵襲性真菌感染診斷與防治指南(2012 版)[J].中華燒傷雜志,2012,28(2):81-86.

[4] 楊惠忠，孫珍，向軍，等.卡泊芬凈治療嚴重燒傷并發(fā)真菌感染的臨床分析[J].中華燒傷雜志,2013,29(2):170-172.

[5] 孟帥,孫麗瑩,朱立勤,等.伏立康唑與氟康唑治療肝移植患者術后真菌感染的安全性比較[J].山東醫(yī)藥,2015,55(13):61-63.

[6] 陸敏秋，白硯霞，李真,等.伏立康唑治療老年惡性血液病侵襲性真菌感染療效分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(14):3153-3155.

[7] 駱雪萍，夏炳杰，葉寧.卡泊芬凈治療重癥患者侵襲性真菌感染療效及安全性評價[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(16):3480-3482.

[8] 余海燕，蔡國龍，陳進,等.伏立康唑治療老年重癥患者侵襲性真菌感染的療效與安全性[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(1):102-104.

[9] Van Ness PH,Peduzzi PN,Quagliarello VJ.Efficacy and effectiveness as aspects of cluster randomized trials with nursing home residents:methodological insights from a pneumonia prevention trial[J].Contemp Clin Trials,2012,33(6):1124-1131.

[10] 張凱，朱家源，唐冰,等.慢性創(chuàng)面的病原菌調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,(11):2455-2457.

[11] Struck MF,Gille J.Fungal infections in burns:a comprehensive review[J].AnnBurnsFire Disasters,2013,26(3):147-153.

[12] Walraven CJ,Mercier RC,Lee SA.Antifungal pharmacokinetics and dosing considerations in burn patients[J].Curr Fungal Infect Rep,2011,5(2):67-74.

[13] Katz T,Wasiak J,Cleland H,etal.Incidence of non-candidal fungal infections in severe burn injury:an Australian perspective[J].Burns,2014,40(5):881-886.

[14] 祖紅旭，黃培信，李慶華.卡泊芬凈治療嚴重燒傷患者真菌感染的臨床療效分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(2):355-357.

[15] 方向京.對比伊曲康唑和卡泊芬凈治療嚴重燒傷患者真菌感染的療效及安全性[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(4):925-926.

[16] 黃志斌，柳暉，陳武鵬，等.伏立康唑治療嚴重燒傷患者真菌感染臨床療效分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(23):5380-5382.