劉臣海，黃強，朱成林，汪超

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 膽胰外科/肝膽胰外科安徽省重點實驗室，安徽 合肥 230001）

肝膽管結(jié)石病是我國常見的膽道外科疾病，發(fā)病原因尚不清楚，該病具有明顯的地區(qū)分布性，且病程進展緩慢、治療困難及后果嚴重的特點，如果不能及時有效的治療容易反復(fù)發(fā)作膽管炎、膽管癌變，甚至出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化直至肝衰竭，結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)是肝膽管結(jié)石病治療的主要難點，而究其原因還是病變膽管未切除徹底。隨著規(guī)則性肝切除技術(shù)運用在肝膽管結(jié)石病的外科治療中，結(jié)石的殘留與復(fù)發(fā)有了明顯的改善，特別是區(qū)域型肝膽管結(jié)石[1-2]。本中心自2013年開始針對區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者提出“一站式（即通過一次處理徹底解決疾病問題）”處理的目標，獲得了良好的近遠期療效，本研究回顧性分析2013年1月—2016年8月間收治的資料完整的74例區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，分享區(qū)域型肝膽管結(jié)石“一站式”處理的經(jīng)驗和體會。

1　資料與方法

1.1　區(qū)域型肝膽管結(jié)石的定義與標準

本研究僅針對區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者，所謂的區(qū)域型肝膽管結(jié)石即為結(jié)石局限性分布于一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮，伴有或不伴有肝外膽管結(jié)石[3]。

1.2　一般資料

本組肝膽管結(jié)石病患者74例，男33例（44.6%），女41例（55.4%）；年齡在45～75歲，中位年齡（62.8±5.7）歲；65例（87.8%）有膽道手術(shù)史（1～4次不等），其中28例（43.1%）有肝部分切除史，7例曾行膽腸內(nèi)引流（2例為側(cè)側(cè)吻合，5例為Roux-en-Y吻合），23例既往有蛔蟲病史；全部患者術(shù)前肝功能評估均為A級。

1.3　結(jié)石的定位及規(guī)則性肝切除的規(guī)劃和操作

術(shù)前常規(guī)進行MRCP和肝臟CT+CTA+CTV檢測，初步判斷結(jié)石所在的區(qū)域并明確肝切除的區(qū)段，同時明確有無血管變異情況，對于需要進行右半肝或更大范圍肝切除者，術(shù)前常規(guī)進行肝臟的計算機三維重建技術(shù)，評估殘余肝體積能否滿足代償，同時進行術(shù)前的模擬肝切除以指導(dǎo)術(shù)中操作。術(shù)中常規(guī)彩超再次定位結(jié)石區(qū)域并根據(jù)肝靜脈進行肝葉分界線的重新定位。采用解剖性切除技術(shù)進行標準的規(guī)則性肝切除，結(jié)扎所要切除肝葉的入肝血管后就能清晰可見缺血線，從而達到真正意義上的規(guī)則性切除，對于半肝切除、右前葉或右后葉切除時，均事先進行第一肝門部的解剖，將入肝血管的二級分支解剖后予以結(jié)扎，根據(jù)缺血線進行切肝，對于第一肝門部粘連較重的病例，可先切除部分方葉肝實質(zhì)，顯露肝門部內(nèi)一級分支的分叉部位，再分離二級分支。

1.4　“一站式”的標準和質(zhì)控措施

所謂的“一站式”處理就是一次性去清結(jié)石、切除包括狹窄在內(nèi)的病變膽管及病損性肝臟，由于結(jié)石的流動性和多灶性，在進行了規(guī)則性肝切除后仍需要進一步探查是否有無結(jié)石殘留或病變膽管的殘留，一方面再次運用術(shù)中B超探測殘肝組織中有無結(jié)石殘留，另一方面通過術(shù)中膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留及狹窄膽管是否切除，術(shù)中膽道鏡的探查需與肝臟斷面膽管進行貫穿探查，明確所切除膽管是否為合并狹窄的膽管，同時探查膽總管下端的Oddi括約肌的功能，決定是否需要做膽腸內(nèi)引流（圖1）。

圖1　肝臟右后葉結(jié)石“一站式”處理　A：術(shù)前MRCP資料；B：術(shù)中B超探查結(jié)石所在區(qū)域；C：B超顯影的結(jié)石；D：B超定位預(yù)切線；E：右后葉Glisson鞘；F：術(shù)中膽道鏡指引下橫斷Glisson鞘；G：肝臟橫斷面；H：術(shù)中膽道鏡再次探查肝內(nèi)膽管；I：膽道鏡顯像；J：術(shù)后復(fù)查CTFigure 1　“One-stop” treatment for stones in the right posterior lobe　A: Preoperative MRCP; B: Intraoperative B-type ultrasonography for stone region; C: B-type ultrasonography detected stone; D: Ultrasound location for pre-cutting line; E: Glisson's sheath in the right posterior lobe; F: Division of the Glisson's sheath guided by intraoperative cholangioscopy; G: Cutting surface of the liver;H: Intraoperative cholangioscopic exploration of the intrahepatic bile ducts; I: View of the intraoperative cholangioscopy;J: Postoperative CT scan

1.5　隨訪

患者出院前常規(guī)行肝膽B(tài)超及CT檢測，排除結(jié)石的殘余，對于放置T管的患者1個月后還進行T管造影，避免新生結(jié)石的出現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)石殘留，定期3～6個月復(fù)查1次B超或MRCP了解結(jié)石有無復(fù)發(fā)。

2　結(jié)　果

2.1　結(jié)石所在區(qū)域的診斷結(jié)果

所有患者術(shù)前均接受彩色多普勒超聲、CT（包括血管成像）和MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)血管及膽道變異有6例，其中血管變異表現(xiàn)為右肝動脈起始于肝總動脈1例，右肝動脈起始胃十二指腸動脈2例，膽道變異表現(xiàn)為出現(xiàn)副右肝管1例，膽囊開口于右肝管2例。術(shù)前影像學(xué)檢查提示結(jié)石局限在左外葉的10例，左外葉+左內(nèi)葉的19例，右后葉的22例，右前葉9例，右前葉和右后葉的6例，左外葉+右后葉的5例，右肝內(nèi)+左內(nèi)葉的3例。其中4例出現(xiàn)偏差，分別為2例左外葉結(jié)石術(shù)中證實左內(nèi)葉同時合并結(jié)石，2例右前葉結(jié)石因局部肝臟萎縮轉(zhuǎn)位術(shù)前診斷為右后葉結(jié)石，術(shù)前影像學(xué)判斷結(jié)石所在區(qū)域符合率達94.6%（70/74）。

2.2　手術(shù)方式及術(shù)中情況

全部患者均行規(guī)則性的肝葉切除術(shù)，7例曾行膽腸內(nèi)引流患者中，除進行肝葉切除外，5例因吻合口狹窄重建內(nèi)引流，2例吻合口無狹窄未予處理原吻合口；重建膽腸吻合口的病例中，3例因預(yù)留肝總管過短無法留置T管，另2例均在吻合口上方切開肝總管留置T管，其余64例均進行膽總管T管外引流；肝切除中左半肝切除21例，左外葉切除8例，右半肝切除17例，右后葉切除16例，右前葉切除4例，右后葉+左外葉切除5例，擴大右半肝切除3例；能夠進行解剖性肝切除為49例（66.2%）；平均手術(shù)時間（235.7±35.6）min，平均出血量（415.3±106.8）mL。

2.3　術(shù)中膽道鏡及術(shù)中B超應(yīng)用情況

74例患者均進行術(shù)中B超的定位及術(shù)中膽道鏡觀察膽管狹窄是否存在，其中B超的定位包括兩方面，一方面為結(jié)石的范圍確定，另一方面據(jù)肝臟靜脈系統(tǒng)的判斷，為規(guī)則性的肝葉切除明確界限，4例患者結(jié)石分布區(qū)域與術(shù)前影像學(xué)不符并獲得糾正，全部患者術(shù)中重新評估切肝范圍及預(yù)留體積，安全完成肝葉切除。膽道鏡探查中6例與MRCP提示膽管狹窄不符，避免了肝臟的擴大切除，觀察Oddi括約肌功能。

2.4　術(shù)后的恢復(fù)情況

74例患者無死亡、無出現(xiàn)肝功能衰竭，出現(xiàn)并發(fā)癥11例（14.9%），其中膽汁漏6例（8.1%），出血2例（2.7%），腹腔內(nèi)膿腫3例（4.1%），均保守治療痊愈或帶管出院，門診隨訪拔管，術(shù)后平均住院時間（9.2±4.1）d。出院前常規(guī)性B超及肝臟CT檢查，觀察殘余肝臟是否有殘余結(jié)石及殘肝的代償情況，6例膽總管內(nèi)可疑結(jié)石，門診膽道鏡取出結(jié)石4例。

2.5　隨訪結(jié)果

74例均獲得隨訪，隨訪時間為3～24個月，隨訪時間達到24個月即終止隨訪，其中2例膽腸吻合口未重建者期間出現(xiàn)過1次膽道感染，保守治療好轉(zhuǎn)，未見殘余肝臟膽管內(nèi)結(jié)石再生，有21例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)予以ERCP+EST取凈結(jié)石，膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為28.4%。

3　討　論

最新流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近20年來我國肝膽管結(jié)石發(fā)病率明顯下降，且下降幅度存在明顯地區(qū)性差異，同時隨著我國社會健康醫(yī)療水平的提高，肝膽管結(jié)石早期、局限性和無癥狀的病例發(fā)現(xiàn)增多，而以前伴肝葉損毀和兩側(cè)彌漫性結(jié)石病例相對少見，即出現(xiàn)發(fā)病率呈下降趨勢和病情輕型化趨勢，同時隨著肝臟外科技術(shù)的快速發(fā)展，規(guī)則性肝切除技術(shù)的普及和被掌握，肝膽管結(jié)石的治療已從以往的治療并發(fā)癥和緩解癥狀向治愈疾病的方向轉(zhuǎn)變[4-5]，對于區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者，一次性處理現(xiàn)在所存在的結(jié)石，又通過切除病損的膽管及肝組織，減少結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)，從而避免患者反復(fù)接受手術(shù)治療[6-7]，而對肝膽管結(jié)石病的規(guī)則性肝切除需要以膽管狹窄段為切除邊界，因此，其要以病變膽管為指引，雖然MRI或MRCP檢查能夠獲取肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的立體構(gòu)象及“膽管樹”狀況，較好地評價膽道系統(tǒng)和肝臟萎縮的程度，甚至計算機三維成像和可視化技術(shù)的引入，為手術(shù)規(guī)劃及嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證提供了更為準確的評估[8-9]，然而不是常規(guī)的依靠影像學(xué)資料判斷肝臟的切除范圍，本資料顯示，影像學(xué)的結(jié)石分布區(qū)域在術(shù)前判斷準確率為94.6%，有少部分的結(jié)石所在區(qū)段因肝臟的萎縮肥大復(fù)合癥或既往的手術(shù)史而發(fā)生偏差，因此，術(shù)中的B超再定位是非常重要的，因為其不僅可以準確探測結(jié)石分布位置，還能根據(jù)肝臟靜脈系統(tǒng)走行而做出的肝臟區(qū)段的劃分，這樣為減少切肝過程中的誤傷提供了有力的保障。因為大部分肝膽管結(jié)石患者均有過膽道或者切肝手術(shù)史，要在粘連很重的狀態(tài)下進行解剖性肝切除是非常困難的，本組資料中能夠做到解剖性切除的僅占66.2%，而對于那些應(yīng)為粘連無法進行解剖性切除的病例只能借助B超的定位來劃分肝臟的區(qū)段，從而做到標準的規(guī)則性肝切除，然而彩超不能明確病變膽管的起始位置，此時需要借助術(shù)中膽道鏡明確各區(qū)段中的Glisson鞘的位置，達到標準的以切除病變膽管為基礎(chǔ)的規(guī)則性肝切除，防止膽管狹窄段以外的膽管殘留或病變膽管未完全切除，進而導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)[10-11]，本組資料中有43.1%的病例有肝切除病史，其絕大多少病例結(jié)石仍在切肝所在半肝內(nèi)，這很好證實了上一次手術(shù)并沒有完全切除病變膽管導(dǎo)致的結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

肝切除治療肝膽管結(jié)石對于醫(yī)生來說最大的一個危險因素就是殘肝能否代償從而避免肝衰的出現(xiàn)，畢竟肝膽管結(jié)石病是一個良性疾病，患者及家屬對手術(shù)的期望值是非常高的，這也阻礙了肝切除技術(shù)在肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用，由于目前肝膽管結(jié)石患者具有結(jié)石區(qū)域化和病情輕型化的特點，加上結(jié)石長時間的存在及肝臟萎縮-肥大復(fù)合癥的出現(xiàn)，大部分患者的健側(cè)肝臟均代償?shù)梅浅：茫医?cè)肝臟本身無基礎(chǔ)性疾病，能夠耐受半肝甚至擴大的半肝切除，有報道[12]1例IIc型肝膽管結(jié)石病，因左右肝葉嚴重萎縮，然而尾狀葉肥大增生，即行次全肝切除（肝S2～S8段切除）并獲得良好療效，而精準肝臟外科理念的提出為復(fù)雜性的肝膽管結(jié)石帶來了治愈性的方法，文獻[13-15]顯示運用精準肝臟外科技術(shù)不僅能夠降低肝膽管結(jié)石外科治療的并發(fā)癥和病死率，而且還能明顯降低結(jié)石的殘留，獲得良好的遠期療效，本組資料中未出現(xiàn)因肝衰導(dǎo)致死亡的病例，同時由于結(jié)石的沿膽管樹的區(qū)域型分布，很少僅僅局限在某個肝段，因此，肝葉切除在肝膽管結(jié)石病中占有絕大部分，本組資料無結(jié)石單純局限在某個肝段而進行肝段切除者，而肝段切除本身技術(shù)要求和難度就高，筆者認為寧可適當擴大切除也不要讓病變膽管殘留，這是減少結(jié)石復(fù)發(fā)的唯一可行性措施。

肝膽管結(jié)石病的發(fā)病因素很多，且大部分肝膽管結(jié)石患者合并肝外膽管結(jié)石，而Oddi括約肌的功能喪失是一個不爭的因素[16-17]，正由于Oddi括約肌功能的喪失導(dǎo)致了膽道的反流，誘發(fā)了結(jié)石的再生[18]，本組資料隨訪過程中出現(xiàn)21例膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡取石時明顯觀察到Oddi括約肌的松弛，這使得筆者對肝膽管結(jié)石合并括約肌功能喪失的患者進行膽腸內(nèi)引流的必要性進行深入的思考，雖然本組資料沒有1例行膽腸內(nèi)引流術(shù)，但是膽腸Roux-en-Y吻合是否能夠解決膽道反流的問題還是有爭議的[19-20]，因為膽腸內(nèi)引流術(shù)本身就是非生理性的手術(shù)，而結(jié)石病本身應(yīng)該是一個全身性的疾病，膽道只是其一個因素，而且消化道的改道是否存在遠期不良反應(yīng)或并發(fā)癥，需要膽道外科醫(yī)生思考，因此，膽腸內(nèi)引流術(shù)需嚴格掌握適應(yīng)癥，選擇合理手術(shù)方法[21]。

肝膽管結(jié)石病是一個治療艱巨的良性疾病，它所帶來的經(jīng)濟災(zāi)難和對患者的痛苦不亞于惡性病，如何避免反復(fù)手術(shù)是膽道外科醫(yī)生一直需要攻破的壁壘，規(guī)則性肝切除為治療提供了手段和技術(shù)，當然它只局限在區(qū)域型的肝膽管結(jié)石患者，因此，對于區(qū)域型的肝膽管結(jié)石患者能夠獲得“一站式”處理，且遠期效果令人滿意，該理念能夠使肝膽管結(jié)石患者獲益。

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