李楠 李智文 李舜 陳森 楊娜 任愛國 葉榮偉

中國是慢性病發(fā)病最嚴重的發(fā)展中國家之一，高血壓是心血管疾病重要危險因素，被視為一個世界范圍的重大公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)2014年國家調(diào)查，28%中國婦女患有高血壓，南方婦女患病率為28.5%，北方婦女患病率為31%[2]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飲食在高血壓的發(fā)展中有重要的影響，DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)飲食模式提示新鮮蔬菜有助于降低血壓[3]。有研究表明，中國山西省的食管癌發(fā)病率較高[4]，含硝酸鹽和亞硝酸鹽食品可增加中國人群食管癌發(fā)生風險[5-6]，然而，很少有研究討論腌制食品對高血壓的影響，而腌制食品是國民最直接食入的物質(zhì)，直接研究腌制食品對高血壓的影響有助于為中國人群平衡膳食提供直接證據(jù)。在中國農(nóng)村地區(qū)，居民通常會隨餐攝入自制腌制蔬菜，腌制蔬菜在制作過程中產(chǎn)生高濃度硝酸鹽和亞硝酸鹽。本研究在中國北方農(nóng)村地區(qū)探索自制腌制蔬菜和婦女高血壓的關系。

對象與方法

一、對象

本研究在山西省平定縣醫(yī)院實施，采用橫斷面相關性研究設計，探求環(huán)境和生活方式的危險因素與農(nóng)村婦女健康的關系。本次研究的農(nóng)村地區(qū)是一個廣義概念，相對于城市而言，農(nóng)村地區(qū)包括縣、縣級城鎮(zhèn)及以下的區(qū)域，即居住在城鎮(zhèn)和純粹農(nóng)村的戶口人群。該項目已通過北京大學倫理審查委員會批準，所有參與者已簽署書面同意。

入選標準：(1)本地居民；(2)年齡≥30歲；(3)在過去10年沒有長期遷居他地；(4)同意參加這個調(diào)查。2012年8月—2013年5月共納入405名農(nóng)村婦女[7]。

二、方法

1.調(diào)查內(nèi)容：由經(jīng)統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對研究對象進行面對面問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括婦女的人口學特征、每周飲食及其他相關的健康信息。每周飲食調(diào)查包括腌制蔬菜、肉類、蛋奶、新鮮蔬菜、新鮮水果和豆類。

由經(jīng)統(tǒng)一培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)師進行體格檢查，包括身高、體重和血壓。血壓測量過程：受試者測量前在較安靜的環(huán)境下平靜10 min，用標準水銀血壓計及合適型號袖帶測量3次右臂坐位血壓，每次間隔至少5 min，取其平均值作為血壓值。高血壓的定義：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或自報患病，或有抗高血壓藥物的服用史[8]。

2.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均值±標準差表示，通過獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，通過Pearson卡方檢驗進行組間比較。重點暴露是腌制咸菜，因變量為是否患高血壓(1=患有高血壓，0=血壓正常)，自變量為飲食食用頻率(1=飲食食用頻率<1次/周，2=飲食食用頻率1～3次/周，3=飲食食用頻率>4次/周)。分析中控制基本人口學和產(chǎn)科學混雜因素，分別行單因素和多因素Logistic回歸模型分析關聯(lián)強度。在多因素分析中，將既往研究提示的需要控制的年齡、體質(zhì)指數(shù)、受教育程度、職業(yè)、飲酒情況、喝飲料情況、體育鍛煉情況、絕經(jīng)情況、被動吸煙情況混雜因素帶入多變量Logistic回歸模型中，估計調(diào)整后的OR值及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。排除飲食信息缺失的案例。

結(jié) 果

一、對象的一般情況

共收集405名研究對象，其中2人因血壓數(shù)據(jù)缺失而被剔除，最終有403名納入分析。403名對象均為漢族，高血壓(組)170例(42.2%)，非高血壓(組)233例。高血壓組較非高血壓組年齡較大，教育程度較低，農(nóng)民居多，體質(zhì)指數(shù)較大，體育鍛煉較少，絕經(jīng)者和被動吸煙者比例較大，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較

注：兩組比較，*P<0.05

二、高血壓與飲食的單因素分析

婦女每周攝入新鮮蔬菜次數(shù)越多，高血壓患病風險越低，二者負相關；對婦女年齡和體質(zhì)指數(shù)分兩段進一步分層分析發(fā)現(xiàn)：<53歲和體質(zhì)指數(shù)<24.48 kg/m2的婦女，相對于<1次/周的食用頻率，1～3次/周的食用頻率患高血壓的風險為0.39(95%CI：0.15～1.03)和1.76(95%CI：0.75～4.15)，>4次/周的食用頻率患高血壓的風險為0.22(95%CI：0.09～0.55)和0.19(95%CI：0.08～0.45)；≥53歲婦女和體質(zhì)指數(shù)≥24.48 kg/m2的婦女：相對于<1次/周的食用頻率，1～3次/周的食用頻率患高血壓的風險為0.91(95%CI：0.37～2.27)和0.33(95%CI：0.13～0.84)，>4次/周的食用頻率OR值為0.16(95%CI：0.06～0.41)和0.14(95%CI:0.05～0.35)。

婦女每周攝入腌制咸菜次數(shù)越多，高血壓患病風險越大，二者正相關；對婦女年齡和體質(zhì)指數(shù)分兩段進一步分層分析發(fā)現(xiàn)：<53歲和體質(zhì)指數(shù)<24.48 kg/m2婦女，相對于<1次/周的食用頻率，1～3次/周食用頻率患高血壓的風險為4.55(95%CI：2.06～10.05)和3.30(95%CI：1.70～6.43)，>4次/周的食用頻率患高血壓的風險為4.40(95%CI：1.71～11.32)和3.48(95%CI：1.33～9.15)；≥53歲和≥24.48 kg/m2婦女，相對于<1次/周的食用頻率，1～3次/周食用頻率患高血壓的風險為1.74(95%CI：0.92～3.31)和2.68(95%CI：1.36～5.30)，>4次/周食用患頻率高血壓的風險為2.55(95%CI：1.00～6.48)和2.74(95%CI：1.22～6.14)。

攝入肉類、蛋奶和新鮮水果次數(shù)>4次/周是保護因素，見表2。

三、逐步后退Logistic回歸模型分析

腌制蔬菜攝入>1次/周是高血壓的危險因素，新鮮蔬菜攝入>4次/周是高血壓的保護因素，見表3。

表2 飲食因素的單因素分析[例(%)]

注：因有缺失，導致每層人口學特征的數(shù)目總和與每組例數(shù)不等

表3 逐步后退Logistic回歸模型分析

討 論

本橫斷面研究分析了腌制蔬菜及其他飲食模式與中國北方農(nóng)村婦女高血壓患病風險的關系，結(jié)果顯示腌制蔬菜攝入>1次/周是高血壓的危險因素。年齡、BMI和新鮮蔬菜攝入與高血壓患病風險有關聯(lián)。

在該地區(qū)鮮有腌制蔬菜和高血壓患病的關聯(lián)研究。食入腌制蔬菜，過量攝入硝酸鹽和亞硝酸鹽在高血壓發(fā)病起到重要作用。Morton[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，水源硝酸鹽可增加高血壓患病率；Malberg等[11]也發(fā)現(xiàn)，硝酸鹽暴露與高血壓患病呈正相關，也有一些研究不支持此結(jié)果[12-14]。咸菜加工中會加入過量的鹽用以抑制微生物繁殖[15]，目前的研究有證據(jù)支持高氯化鈉攝入與高血壓有關聯(lián)[16-18]。從機制上來講，高鈉導致高血壓可能是由腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)引起的，它通過心臟輸出量增加和血管抵制來激活RAAS[19]。

在咸菜的腌制過程中，當?shù)鼐用駮尤脒^量的硝酸鹽和亞硝酸鹽[20]，然而食物中的硝酸鹽劑量是有規(guī)定的[21]，過高的食入會有毒性。目前沒有研究報道腌制咸菜中硝酸鹽的劑量與高血壓的關系。2003年有研究報道河北省腌制咸菜的亞硝酸鹽含量為4.5 mg/kg[22]，此省與山西省毗鄰，同年與山西鄰近的甘肅省有研究者報道，腌制咸菜中硝酸鹽和亞硝酸鹽的含量分別為817.85 mg/kg和0.1445 mg/kg[23]，食物中硝酸鹽的劑量上限與高血壓的關系需要進一步確定。除了高鹽攝入，另外一個導致高血壓的可能原因是漢族人群比其他人群對硝酸鹽更敏感。

本研究在控制混雜的多元回歸中發(fā)現(xiàn)，食用新鮮蔬菜和腌制咸菜與高血壓有明顯的關系，結(jié)果顯示新鮮蔬菜很可能掩蓋了腌制咸菜的效應值，進一步研究發(fā)現(xiàn)這兩種食物的攝入有明顯的負相關(r2=-0.265,P<0.001)。分析中去除新鮮蔬菜后，結(jié)果顯示腌制咸菜的調(diào)整OR值變大了，相對于<1次/周的攝入量，1～3次/周，>4次/周的攝入量效應大小分別為2.38(95%CI：1.39～4.06)和3.20(95%CI：1.59～6.43)，提示農(nóng)村婦女對平衡膳食的認知度較低，膳食失衡導致營養(yǎng)缺失，此研究提示要多吃新鮮蔬菜少吃腌制咸菜，且多吃蔬菜在大齡和體質(zhì)指數(shù)較大的女性群體高血壓中的預防作用更明顯，多吃腌制咸菜對小齡和體質(zhì)指數(shù)較小女性群體高血壓的危害作用程度更大。

本研究具有一些局限性。研究對象提供的信息不夠準確，在研究中本課題組仔細核對問卷的異常值和缺失值來降低回憶偏倚；另一個主要局限是樣本量不足，本研究對象來源是當?shù)剞r(nóng)村居民，因其很少改變飲食習慣，在總體上能滿足統(tǒng)計學分析的數(shù)量要求。此外，本研究都是漢族人，高血壓診斷是經(jīng)過嚴格培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)生診斷，降低了錯分偏倚。本研究通過問卷調(diào)查近10年每周的飲食情況，盡管這能夠代表長期的飲食習慣，但該研究缺少生物標志物的測量，下結(jié)論應該更加慎重，客觀的指標或許能使結(jié)論更加可信。最后，本研究是橫斷面調(diào)查，不能得出飲食和高血壓發(fā)病的因果關系，需要縱向研究的支持。本研究結(jié)果在一定程度上有助于山西省乃至全國高血壓的預防和控制。

1 Kearney PM,Whelton M,Reynolds K,et al.Global burden of hypertension:analysis of worldwide data.Lancet,2005,365:217-223.

2 Wang J,Zhang L,Wang F,et al.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:results from a national survey.Am J Hypertens,2014,27:1355-1361.

3 Appel LJ,Moore TJ,Obarzanek E,et al.A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.DASH Collaborative Research Group.N Engl J Med,1997,336:1117-1124.

4 鄒小農(nóng),陳萬青,張思維,等.中國部分市縣1998-2002年食管癌發(fā)病與死亡.中國腫瘤,2007,16:142-146.

5 Wang YP,Han XY,Su W,et al.Esophageal cancer in Shanxi Province,People’s Republic of China:a case-control study inhigh and moderate risk areas.Cancer Cause Control,1992,3:107-113.

6 Yu Y,Taylor PR,Li JY,et al.Retrospective cohort study of risk-factors for esophageal cancer in Linxian,People’s Republic of China.Cancer Cause Control,1993,4:195-202.

7 Li N,Li ZW,Chen S,et al.Effects of passive smoking on hypertension in rural Chinese nonsmoking women.J Hypertens,2015,33:2210-2214.

8 中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(實用本).中華心血管雜志,2004,32:1060-1064.

9 Morton WE.Hypertension and drinking water.A pilot statewide ecological study in Colorado.J Chronic Dis,1971,23:537-545.

10 Morton WE.Hypertension and drinking water constituents in Colorado.Am J Public Health,1971,61:1371-1378.

11 Malberg JW,Savage EP,Osteryoung J.Nitrates in drinking water and the early onset of hypertension.Environ Pollut,1978,15:155-160.

12 Hord NG,Tang Y,Bryan NS.Food sources of nitrates and nitrites:the physiologic context for potential health benefits.Am J Clin Nutr,2009,90:1-10.

13 Touyz RM.Reactive oxygen species,vascular oxidative stress,and redox signaling in hypertension:what is the clinical significance? Hypertension,2004,44:248-252.

14 Webb AJ,Patel N,Loukogeorgakis S,et al.Acute blood pressure lowering,vasoprotective,and antiplatelet properties of dietary nitrate via bioconversion to nitrite.Hypertension,2008,51:784-790.

15 JI FD,JI BP,Li B,et al.Effect of fermentation on nitrate,nitrite and organic acid contents in traditional pickled Chinese cabbage.J Food Process Pres,2009,33:175-186.

16 Sharma AM.Adipose tissue:a mediator of cardiovascular risk.Int J Obes Relat Metab Disord (Int J Obes Relat Metab Disord),2002,26:S5-7.

17 Rocchini AP,Key J,Bondie D,et al.The effect of weight loss on the sensitivity of blood pressure to sodium in obese adolescents.N Engl J Med,1989,321:580-585.

18 Kaaja RJ,Poyhonen-Alho MK.Insulin resistance and sympathetic overactivity in women.J Hypertens,2006,24:131-141.

19 He FJ,MacGregor GA.Salt,blood pressure and the renin-angiotensin system.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst,2003,4:11-16.

20 Li MH,Ji C,Cheng SJ.Occurrence of nitroso compounds in fungi-contaminated foods:a review.Nutr Cancer,1986,8:63-69.

21 European Food Safety Authority.Opinion of the Scientific Panel on Contaminants in the Food chain on a request from the European Commission to perform a scientific risk assessment on nitrate in vegetables.EFSA J,2008,689:1-79.

22 李珊,李永峰,王之波,等.蔬菜、腌菜亞硝酸鹽測定及VC對亞硝酸鹽阻斷.中國公共衛(wèi)生,2004,20:357-357.

23 李玉民,陳立仁,薛群基,等.武威市腌菜中亞硝基化合物的測定及其胃癌高發(fā)原因的分析.分析測試技術與儀器,2003,9:88-90.