歐秋鋼 北京中機(jī)車輛司法鑒定中心

保險(xiǎn)欺詐成因分析及防范對(duì)策

歐秋鋼 北京中機(jī)車輛司法鑒定中心

歐秋鋼,法律碩士,高級(jí)法官。中國人民大學(xué)兼職教授。中國法學(xué)會(huì)會(huì)員，中國保險(xiǎn)法學(xué)研究會(huì)理事。海南仲裁委員會(huì)仲裁員。中國建筑業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解中心調(diào)解員。北京第四中級(jí)人民法院專家顧問。

做法官21年，主審了數(shù)千件民商事案件和數(shù)百件刑事案件。保險(xiǎn)從業(yè)12年，在北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)任調(diào)解辦、法務(wù)部主任期間，參與三部法律、兩部司法解釋修訂。在全國首創(chuàng)行業(yè)調(diào)解機(jī)制和訴調(diào)對(duì)接機(jī)制，組織調(diào)處了2000余件保險(xiǎn)糾紛。

保險(xiǎn)與欺詐是一對(duì)孿生兄弟。保險(xiǎn)從誕生那天起，就開始了與保險(xiǎn)欺詐的角力。保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的國家如此，我國保險(xiǎn)業(yè)也不例外。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，美國的保險(xiǎn)犯罪僅次于毒品犯罪，僅1994年醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐就導(dǎo)致美國人壽保險(xiǎn)公司大約500億美元的損失。另據(jù)日本警方統(tǒng)計(jì)，日本以意外傷害、健康保險(xiǎn)實(shí)施欺詐的案件，1982年為600件，1985年竟高達(dá)994件，欺詐金額也激增到18.98億日元。除了美國、日本，世界其他國家諸如瑞典、德國、英國也都有不少保險(xiǎn)欺詐案的記載和總結(jié)。隨著我國加入世界貿(mào)易組織，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)迅速發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐也隨之而來并趨向嚴(yán)重。車險(xiǎn)和意健險(xiǎn)領(lǐng)域成為保險(xiǎn)欺詐的重災(zāi)區(qū)。據(jù)中國理賠網(wǎng)的不完全統(tǒng)計(jì)，從2005年3月到2006年3月保險(xiǎn)欺詐案例共計(jì)66例，平均每月5.5起。另據(jù)業(yè)內(nèi)專家估計(jì)，全國保險(xiǎn)詐騙金額占賠付總額的20%到30%之間，而全球此比例僅為15%。

何謂保險(xiǎn)欺詐？國際上一般將保險(xiǎn)欺詐稱為保險(xiǎn)犯罪。嚴(yán)格意義上說，保險(xiǎn)欺詐較保險(xiǎn)犯罪含義更廣。保險(xiǎn)當(dāng)事人雙方都可能構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐的主體。凡保險(xiǎn)關(guān)系投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，或者利用保險(xiǎn)合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險(xiǎn)事故造成保險(xiǎn)公司損害，以謀取保險(xiǎn)賠付金的，均屬投保方欺詐。凡保險(xiǎn)人在缺乏必要償付能力或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自經(jīng)營業(yè)務(wù)，并利用擬訂保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率的機(jī)會(huì)，或夸大保險(xiǎn)責(zé)任范圍誘導(dǎo)、欺騙投保人和被保險(xiǎn)人的，均屬保險(xiǎn)人欺詐。

我國《保險(xiǎn)法》第27條指出：“未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；除本法第43條規(guī)定外，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一，致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。”該法還在第116條、第131條分別規(guī)定了保險(xiǎn)公司及工作人員禁止行為、保險(xiǎn)代理人禁止行為，第176條規(guī)定了投保人、被保險(xiǎn)人或受益人保險(xiǎn)詐騙的行政責(zé)任；保險(xiǎn)事故鑒定人、評(píng)估人、證明人為保險(xiǎn)詐騙提供條件的行政責(zé)任。保險(xiǎn)欺詐行為一經(jīng)實(shí)施，必然造成危害結(jié)果，需要嚴(yán)加防范。

何謂保險(xiǎn)詐騙罪？保險(xiǎn)詐騙罪是指行為人以非法獲取保險(xiǎn)金為目的，違反保險(xiǎn)法規(guī)，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故或者制造保險(xiǎn)事故等方法，向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金，且數(shù)額較大的行為?！疤摌?gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的”，是指投保人違背《保險(xiǎn)法》規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，虛構(gòu)一個(gè)根本不存在的保險(xiǎn)標(biāo)的或者將不合格的標(biāo)的偽稱為合格的標(biāo)的，與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的行為。保險(xiǎn)詐騙罪是一種嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)犯罪，我國現(xiàn)行《刑法》第198條規(guī)定了較為嚴(yán)厲的刑罰：“進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)?！蔽覈缎谭ā返?83條對(duì)保險(xiǎn)公司的工作人員的職務(wù)犯罪也進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定；第229條規(guī)定，保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人、財(cái)產(chǎn)評(píng)估人與保險(xiǎn)詐騙人不存在主觀上通謀的，而確為保險(xiǎn)詐騙人提供了虛假證明文件的，以提供虛假證明文件罪論處。至此，我國刑法對(duì)本罪及與本罪有關(guān)犯罪都作出了法律規(guī)定。然而，保險(xiǎn)詐騙犯罪手段形形色色，情況錯(cuò)綜復(fù)雜，我國《刑法》關(guān)于保險(xiǎn)欺詐罪的規(guī)定還存在著不少的缺陷和局限。

目前我國保險(xiǎn)業(yè)正處于快速發(fā)展期，保險(xiǎn)欺詐帶來的危害不容小覷。本文將從梳理保險(xiǎn)欺詐的種種表現(xiàn)入手，分析保險(xiǎn)欺詐形成的原因，提出防范保險(xiǎn)欺詐的對(duì)策和建議。

一、保險(xiǎn)欺詐面面觀

在保險(xiǎn)合同關(guān)系中，投保人、被保險(xiǎn)人和受益人為一方，保險(xiǎn)公司為另一方。本文從保險(xiǎn)合同關(guān)系的不同主體所實(shí)施的保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行梳理。不難看出，前者實(shí)施的保險(xiǎn)欺詐行為更多更嚴(yán)重。從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的種類來看，壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)及意健險(xiǎn)業(yè)務(wù)單量大，防控風(fēng)險(xiǎn)難；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)比例中，車輛保險(xiǎn)幾乎占有80%的份額，本文重點(diǎn)關(guān)注人身保險(xiǎn)中意健險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中車險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)欺詐行為及危害。

（一）人身保險(xiǎn)中的欺詐行為

投保人、被保險(xiǎn)人、受益人一方的保險(xiǎn)欺詐表現(xiàn)有：

⒈逆選擇投保。保險(xiǎn)里的逆選擇是指投保人在保險(xiǎn)標(biāo)的已經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，向保險(xiǎn)公司投保，以獲取賠償。比如，某人在已經(jīng)知道自己的父親身患某種重大疾病的情況下，向保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員隱瞞了這一情況，為其投保了一份重疾險(xiǎn)，這樣的行為就叫做逆選擇。投保人、被保險(xiǎn)人故意隱瞞真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，而后伺機(jī)騙取保險(xiǎn)金。如已發(fā)現(xiàn)或確診嚴(yán)重疾病，卻故意隱瞞不作申報(bào)，竭力建立保險(xiǎn)合同關(guān)系；已辦好住院手續(xù)而后投保疾病保險(xiǎn)，不作如實(shí)告知；已發(fā)生保險(xiǎn)事故再行投保，并伺機(jī)等待惡劣氣候，擅改事故發(fā)生日期等等。

⒉不具有可保利益投保。未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意或被保險(xiǎn)人無力同意，私下為其投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，或未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意認(rèn)可保險(xiǎn)金額，甚至篡改保險(xiǎn)金額騙賠，如為流浪漢或無家可歸的精神病人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，未婚夫妻互相投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，有的還蓄意涂改保險(xiǎn)金額，而后制造意外事故，加害被保險(xiǎn)人，騙取保險(xiǎn)金。

⒊投保多家網(wǎng)上銷售的意外傷害保險(xiǎn)騙賠。在較為集中的時(shí)間段里，向多家保險(xiǎn)公司網(wǎng)上集中投保意外傷害保險(xiǎn)，加害被保險(xiǎn)人后向多家保險(xiǎn)公司索賠保險(xiǎn)金。

⒋故意制造保險(xiǎn)事故騙賠。投保人或受益人故意殺害被保險(xiǎn)人，或偽裝第三者殺人，偽裝被保險(xiǎn)人自然死亡，或偽裝交通事故和其他意外事故死亡；有的被保險(xiǎn)人自殘，或除外責(zé)任期后自殺謀取保險(xiǎn)金。

5.故意擴(kuò)大損失程度騙賠。投保意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)，傷已痊愈仍不肯出院，詐領(lǐng)額外保險(xiǎn)金和醫(yī)療補(bǔ)貼。

6.故意虛構(gòu)保險(xiǎn)事故騙賠。將他人尸體混充為被保險(xiǎn)人尸體，或偽裝自殺等手法騙賠。比如2015年，安徽省靈璧縣備受社會(huì)關(guān)注的靈璧“尸體騙?！卑?，由靈璧縣人民法院在宿州市中級(jí)人民法院第四法庭于2016年5月開庭審理，13名被告人中有3名醫(yī)生、5名病人家屬、5名社會(huì)人員，涉案的3名交警另案處理。該案對(duì)保險(xiǎn)業(yè)造成了直接的沖擊，涉及詐騙金356.56萬元，其中既遂196.49萬元，未遂160.07萬元。該系列案件既涉及到車險(xiǎn)，也涉及到人身保險(xiǎn)，是個(gè)復(fù)雜的保險(xiǎn)詐騙案件。該系列案件犯罪嫌疑人長(zhǎng)期利用同一手法多次作案，久未被發(fā)現(xiàn)，值得反思。

7.偽造、變?cè)煜嚓P(guān)單證騙賠。偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。例如虛列損失清單，偽造醫(yī)院搶救、死亡證明；被保險(xiǎn)人自然死亡偽稱意外事故死亡，謀取雙倍保險(xiǎn)金。

8.利用團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)騙賠。投保單位倒簽單，發(fā)生人員傷亡事故后隨意更換被保險(xiǎn)人，以騙取保險(xiǎn)金。

9.以安全生產(chǎn)責(zé)任事故冒充保險(xiǎn)事故騙賠。礦山、井下、海運(yùn)、旅游、建筑等企業(yè)投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，在發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故后，冒充人身意外傷害保險(xiǎn)事故向保險(xiǎn)公司索賠保險(xiǎn)金?；蛘呖焖贇缱C據(jù)，以惡意訴訟取代保險(xiǎn)公司專業(yè)核賠。

保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)代理人、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人一方的保險(xiǎn)欺詐表現(xiàn)有：

⒈引誘欺詐投保人或暗示投保人不如實(shí)告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙。

⒉保險(xiǎn)公司工作人員利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，虛假理賠，或與被保險(xiǎn)人、受益人串通涂改保險(xiǎn)合同檔案資料，使之符合保險(xiǎn)事故條件，私分保險(xiǎn)賠償金。

3.保險(xiǎn)代理人主動(dòng)為被保險(xiǎn)人提供虛假單證，共同騙賠保險(xiǎn)金。

（二）車輛保險(xiǎn)中的欺詐

車輛保險(xiǎn)的投保大多由保險(xiǎn)代理人代行，出險(xiǎn)后,車輛的檢測(cè)維修、保險(xiǎn)的定損索賠,保戶往往也交給代理人代辦，這種模式就為車險(xiǎn)欺詐提供了便利。車險(xiǎn)騙保案最常見的人員組成模式為“汽車維修人員+保險(xiǎn)代理人員+保險(xiǎn)公司人員”，他們分工明確，相互勾結(jié)，往往多次作案，騙賠保險(xiǎn)金，給保險(xiǎn)公司造成巨大損失。不法分子常用的車險(xiǎn)騙保手段主要有七種：

1.碰瓷肇事。如犯罪嫌疑人李某，利用嫻熟的駕駛技術(shù)，駕駛機(jī)動(dòng)車頻繁在道路上故意制造車輛碰撞事故達(dá)334次。因?qū)賹?duì)方全責(zé)，李某直接購買車輛維修發(fā)票交由對(duì)方司機(jī)，讓對(duì)方司機(jī)先墊付保險(xiǎn)賠償金。李某再將自己的車輛進(jìn)行手工噴漆、粘貼卡通圖片、簡(jiǎn)單拋光等，繼續(xù)駕車“尋機(jī)”制造事故，如此騙取保險(xiǎn)金78萬余元。又如最近長(zhǎng)春警方破獲一起特大碰瓷案。公安機(jī)關(guān)繪制的團(tuán)伙組織結(jié)構(gòu)圖中包括出租車司機(jī)、貨車司機(jī)、汽修廠老板、汽修廠修車工；六七輛碰瓷車，每輛車修理次數(shù)在60～100次不等。2014年至2017年初在長(zhǎng)春、哈爾濱、沈陽頻頻作案，“走一路、碰一路”，專找途經(jīng)上述地點(diǎn)的大貨車作案。然后收買保險(xiǎn)公司定損員，向其提出修車費(fèi)用的“建議”，將該修的變成換，將副廠件說成是原廠件，虛報(bào)修理金額。近年來還出現(xiàn)了從二手車市場(chǎng)或車輛拍賣行專門購買高檔二手車，稍加修理后，高額投保，專門用來碰瓷，高額索賠保險(xiǎn)金的案件。

2.二次撞車。此類案件多為汽車修理人員與保險(xiǎn)公司人員勾結(jié)作案。比如劉某等人經(jīng)營一家汽車修配廠，先后多次利用客戶送修車輛制造二次事故，撞樹、撞墻或碰撞其他障礙物，再伙同保險(xiǎn)公司工作人員出具虛假文件，從多家保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金。又如作為保險(xiǎn)公司查勘定損員的謝某，以女友名義購買了一臺(tái)福特二手車后，勾結(jié)其他查勘定損員與汽車修理廠員工，商量好利用這臺(tái)車“做事故現(xiàn)場(chǎng)”，將在修理廠修理的寶馬、奔馳小車開出，安排好地點(diǎn)故意與該福特二手車相撞，故意制造虛假道路交通事故造成財(cái)產(chǎn)損失，以此來騙取保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)金。報(bào)保險(xiǎn)公司后，由謝某與其他查勘定損員分別對(duì)“事故”車輛進(jìn)行定損，然后按分工進(jìn)行“分贓”。

3.套牌行騙。在套牌車發(fā)生交通事故后，以真車來理賠。如嚴(yán)某購買了一臺(tái)貨柜車跑運(yùn)輸，并購買了保險(xiǎn)，又讓其妻弟買了一臺(tái)報(bào)廢的貨柜車，套上自己的車牌經(jīng)營貨運(yùn)業(yè)務(wù)。套牌車發(fā)生交通事故致人死亡，嚴(yán)某故意隱瞞真相，向交警部門提供了真實(shí)的車險(xiǎn)保單和行駛證，謊稱是該承保標(biāo)的車發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司被判決為該起事故承擔(dān)10萬元的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。2012年4月，嚴(yán)某被法院以保險(xiǎn)詐騙罪判刑三年，緩刑四年，并處罰金。

4.換駕頂包。車主酒后或醉酒后駕車發(fā)生事故，而用各種方式騙保。如張某酒后駕車，發(fā)生事故致使車輛嚴(yán)重?fù)p壞。為能獲得保險(xiǎn)理賠，他致電其他人過來頂包，保險(xiǎn)公司賠付張某保險(xiǎn)金21萬余元。2012年9月，張某等三人均被法院以保險(xiǎn)詐騙罪判刑，其中張某被判有期徒刑五年。

5.監(jiān)守自盜。比如林某的家用轎車發(fā)生交通事故受損，車主不想要了，便找到其他人將保險(xiǎn)標(biāo)的車偷走，然后向保險(xiǎn)公司索賠全車盜搶險(xiǎn)項(xiàng)下的保險(xiǎn)金。相關(guān)涉案人員均被檢察院以保險(xiǎn)詐騙罪提起公訴。

6.以小充大。例如程某的施工車在某村路段施工作業(yè)時(shí)發(fā)生事故，造成大面積停電和工地停工，并給當(dāng)?shù)仞B(yǎng)殖戶造成了財(cái)產(chǎn)損失。程某在支付受損方約12萬元賠償后，脅迫當(dāng)?shù)仞B(yǎng)殖戶夸大損失，與其簽訂假賠償協(xié)議，還偽造了賠償憑證，從保險(xiǎn)公司獲得賠償金，非法獲利約30萬元。去年3月，程某被法院以保險(xiǎn)詐騙罪判刑6年。

7.異地出險(xiǎn)。呂某是一名保險(xiǎn)從業(yè)人員，熟知保險(xiǎn)公司異地出險(xiǎn)理賠的程序與漏洞，利用工作便利，取得相關(guān)車輛的機(jī)動(dòng)車行駛證復(fù)印件，然后與他人串謀，偽造交通事故認(rèn)定書、民事判決書、死亡注銷證明和火化證書等材料申請(qǐng)索賠，騙取保險(xiǎn)金22萬元。2012年4月，法院以保險(xiǎn)詐騙罪判處呂某有期徒刑六年。

在有人員傷亡的交通事故索賠案件中，保險(xiǎn)欺詐也是花樣翻新：

1.在醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)做門神?！百I斷”三者索賠權(quán)小傷大養(yǎng)、傷病同治、以農(nóng)業(yè)戶口冒充城鎮(zhèn)戶口，以惡意的保險(xiǎn)訴訟取代保險(xiǎn)公司的核損核賠，阻斷傷者與險(xiǎn)企聯(lián)系。有人組團(tuán)到120、999等醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)上班，遇有交通事故的受害人入院贏得傷者好感，從而取得案源，掌握保險(xiǎn)事故第一手材料，取得索賠相關(guān)單證。

2.按照交強(qiáng)險(xiǎn)賠付金額先行墊付以取得傷者信任。然后連哄帶騙，讓傷者“自愿”讓渡向保險(xiǎn)公司的索賠權(quán)和訴訟權(quán)。

3.人為擴(kuò)大損失，以獲得更多的保險(xiǎn)金。

4.實(shí)務(wù)中，由于保險(xiǎn)理賠對(duì)兩種戶籍人員的傷殘、誤工等損失賠付采取的不同標(biāo)準(zhǔn)，為了獲得更多的保險(xiǎn)金賠付，有人制作假的戶籍證明、假的誤工證明。

5.“買”來的案源，不是按保險(xiǎn)索賠的流程進(jìn)行，而是在傷者痊愈出院后，由代理人全權(quán)代理，并切斷保險(xiǎn)公司與三者的一切聯(lián)系，直接將駕駛員、保險(xiǎn)公司訴到法庭，保險(xiǎn)公司在訴訟中處于非常不利的地位。

透過上述種種欺詐謀騙表象，不難發(fā)現(xiàn)其實(shí)質(zhì)是同一的。那就是利用保險(xiǎn)特性，以較小的保險(xiǎn)費(fèi)支出，蒙混誘騙保險(xiǎn)公司以及傷者，力求獲取高于保險(xiǎn)費(fèi)若干倍，乃至幾十倍的保險(xiǎn)賠付金。根據(jù)美國保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的估計(jì)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)的騙賠行為每年給美國保險(xiǎn)業(yè)造成的損失超過200億美元。在我國保險(xiǎn)市場(chǎng)上，每年因騙賠行為造成的損失，數(shù)字也是驚人的，其中車險(xiǎn)理賠狀況尤為突出，危害顯而易見。

對(duì)保險(xiǎn)公司而言：一是經(jīng)營成本虛高不下，二是利潤(rùn)空間被擠壓，三是疲以應(yīng)訴，不堪訟累，四是公司品牌形象受損。

對(duì)客戶而言：一是出險(xiǎn)次數(shù)多，理賠額度高，將直接導(dǎo)致次年度保費(fèi)上升。二是對(duì)事故車輛再次實(shí)施撞擊，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害汽車，不僅擴(kuò)大了損失，而且會(huì)導(dǎo)致車輛的安全性能下降。三是在某些情況下，車主需要承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。

對(duì)社會(huì)而言：一是保險(xiǎn)欺詐成本不高，將吸引更多人參與保險(xiǎn)欺詐；二是增加犯罪；三是浪費(fèi)國家有限的司法資源；四是危害社會(huì)公眾誠信體系建立；五是損害保險(xiǎn)的社會(huì)功能；六是政府治理社會(huì)的能力受到公眾質(zhì)疑。

綜上所述，不論投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的欺詐，還是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐，其社會(huì)危害都是極大的，不僅直接造成保險(xiǎn)標(biāo)的物的經(jīng)濟(jì)損失、被保險(xiǎn)人的人身傷害，侵害了社會(huì)他人的合法權(quán)益，而且還損害了社會(huì)公共利益，違反了保險(xiǎn)基本原則，破壞了保險(xiǎn)公平、公正的交易秩序，阻礙了保險(xiǎn)制度順利發(fā)展的進(jìn)程。保險(xiǎn)欺詐因而被保險(xiǎn)界稱為“黑色逆流”?，F(xiàn)代歐洲犯罪學(xué)研究者弗里德里?！P爾茲在20世紀(jì)80年代曾指出：“惡用保險(xiǎn)制度的犯罪，最終將危害善良的保險(xiǎn)大眾，損及保險(xiǎn)制度的社會(huì)功能。”

二、保險(xiǎn)欺詐成因剖析

保險(xiǎn)欺詐行為大量產(chǎn)生并將長(zhǎng)期存在，其原因十分復(fù)雜。

從社會(huì)層面看，商品經(jīng)濟(jì)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下還不能消除經(jīng)濟(jì)犯罪。保險(xiǎn)是商品經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，并伴隨商品經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)展。在此經(jīng)濟(jì)背景下，保險(xiǎn)才得以積累起全社會(huì)范圍的基金規(guī)模，才得以具備足夠抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，險(xiǎn)種的增多以及保險(xiǎn)金額的迅速提高，保險(xiǎn)欺詐一旦得逞，其誘惑力不啻更大。況且商品經(jīng)濟(jì)條件下人們的價(jià)值觀念和社會(huì)的法制建設(shè)都還未能達(dá)到消除經(jīng)濟(jì)犯罪的地步，保險(xiǎn)欺詐也基本呈現(xiàn)逐步增多的趨勢(shì)。保險(xiǎn)欺詐最原始的動(dòng)因主要是利益驅(qū)動(dòng)、失信者成本低。日本是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國家，其對(duì)保險(xiǎn)欺詐犯罪的調(diào)查研究較為深入。根據(jù)日本已偵破的保險(xiǎn)欺詐案統(tǒng)計(jì)資料，保險(xiǎn)欺詐犯最主要的犯罪動(dòng)機(jī)是謀取金錢。其具體動(dòng)機(jī)為籌措周轉(zhuǎn)資金、籌措旅費(fèi)、歸還貸款、以保險(xiǎn)金抵債、償還房屋貸款，分別占比36.8%、23.5%、20.5%、7.4%、7.35%。此外，根據(jù)日本法務(wù)綜合研究所的調(diào)查，參與保險(xiǎn)欺詐的共犯，60.8%是主犯以金錢收買而與被害人無直接關(guān)系的第三者。人身保險(xiǎn)由于投保人和被保險(xiǎn)人可以分離，不法分子可以隱瞞被保險(xiǎn)人投保以死亡為給付條件的人壽保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)又由于人身保險(xiǎn)不存在重復(fù)保險(xiǎn)的情況，不同保險(xiǎn)公司要就每份合同各自履行規(guī)定的責(zé)任。因此，不法分子更青睞人身保險(xiǎn)，乘機(jī)主動(dòng)多處高額投保，謀騙巨額保險(xiǎn)金。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)常常是不良動(dòng)機(jī)投保的主要險(xiǎn)種。人身保險(xiǎn)中的意健險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)，也是我國保險(xiǎn)欺詐的重災(zāi)區(qū)。震驚中國保險(xiǎn)界的特大欺詐案犯罪廣東胡氏四兄弟，多次到各家保險(xiǎn)公司投得機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)，并偽造證明材料，在兩年時(shí)間從9個(gè)保險(xiǎn)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)先后34次騙取近200萬元的保險(xiǎn)賠款。

從保險(xiǎn)客戶層面看，大多數(shù)人還沒有具備防范保險(xiǎn)欺詐的意識(shí)。以車險(xiǎn)為例，汽車作為重要的出行工具，快速進(jìn)入家庭，但車險(xiǎn)保戶自身保險(xiǎn)知識(shí)和汽車知識(shí)不足，加上生活壓力大，工作節(jié)奏快，無法事事親力親為，過分信賴保險(xiǎn)代理人員以及汽車維修廠家。發(fā)生交通事故后將車全權(quán)交予代理人。車輛的失控，客觀上給實(shí)施車輛保險(xiǎn)欺詐行為提供了便利。等車輛完成修復(fù)，保戶無法有效地識(shí)別車輛有無二次損傷、維修了哪些部位、零部件到底是修了還是換了，更無法識(shí)別已得逞的保險(xiǎn)欺詐。甚至當(dāng)保戶知曉了某些保險(xiǎn)欺詐的事實(shí)后，還會(huì)感覺與己無關(guān)，并不會(huì)特別氣憤。保險(xiǎn)運(yùn)行的基本原理是組織社會(huì)千家萬戶、各行各業(yè)的憂慮者，分險(xiǎn)種類別組合成各個(gè)基本同質(zhì)的群體，并按各類風(fēng)險(xiǎn)出險(xiǎn)率以及損失平均值計(jì)收保險(xiǎn)費(fèi)，從而籌集起相當(dāng)規(guī)模的保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)償或給付少數(shù)遭受災(zāi)難者，實(shí)現(xiàn)“一人困難，眾人分擔(dān)”，這本是極有意義之事。然而保險(xiǎn)制度的這一運(yùn)行機(jī)制特點(diǎn)不可否認(rèn)會(huì)被不良用心投保人惡意利用，以小博大，千方百計(jì)地謀騙保險(xiǎn)金。

從保險(xiǎn)公司層面看，防范保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)十分有限，措施難以奏效。核保、核賠本是保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的兩項(xiàng)主要手段，但保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)流程對(duì)保險(xiǎn)欺詐的防控仍有不到位之處。車險(xiǎn)業(yè)務(wù)中,核保的項(xiàng)目過于簡(jiǎn)單,存疑車輛沒有重點(diǎn)抽查和人工核保。各保險(xiǎn)公司之間相互業(yè)務(wù)保密，對(duì)防范保險(xiǎn)欺詐沒能形成合力，所以有的車輛在人為制造事故后能夠從多家保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金。壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)中以保費(fèi)為導(dǎo)向，對(duì)投保人的財(cái)務(wù)狀況和誠信度、被保險(xiǎn)人的既往病史以及其他健康狀況核保不嚴(yán)格，存在寬進(jìn)嚴(yán)出現(xiàn)象。由于社會(huì)普遍存在失信，而保險(xiǎn)立法至今沒有賦予保險(xiǎn)公司調(diào)查權(quán)。在核賠階段，對(duì)于存疑索賠案件無法通過有效的調(diào)查途徑、縝密的專業(yè)技術(shù)手段識(shí)別保險(xiǎn)欺詐，并采取必要的措施防控。一旦被訴至法庭，敗多勝少。此外，保險(xiǎn)人一方也有實(shí)施欺詐行為的情況，通常表現(xiàn)為保險(xiǎn)公司從業(yè)人員以及代理人，在開展業(yè)務(wù)和理賠中為謀得私利，或?yàn)榱双@取更多的業(yè)務(wù)手續(xù)費(fèi)，或?yàn)榱怂椒直ｋU(xiǎn)賠付金，而誘導(dǎo)欺騙投保人和被保險(xiǎn)人。馬克思曾經(jīng)說過，如果有300%的利潤(rùn)，就會(huì)有人鋌而走險(xiǎn)，敢冒上絞刑架的危險(xiǎn)。事實(shí)也正如此，保險(xiǎn)發(fā)展的歷史表明，從近代人身保險(xiǎn)制度誕生時(shí)起就發(fā)生了這類風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)業(yè)也正是在與保險(xiǎn)欺詐的斗爭(zhēng)中發(fā)展、繁榮和壯大的。

從政府層面看，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的情況研究不夠。中國保監(jiān)會(huì)成立后，對(duì)保險(xiǎn)公司的依法合規(guī)經(jīng)營出臺(tái)過一系列文件，但是對(duì)防范保險(xiǎn)欺詐的行政監(jiān)管不夠有力，防范措施難以取得實(shí)效。對(duì)保險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)業(yè)，比如汽車銷售、汽車修理、二手車輛交易、事故車輛損失評(píng)估、報(bào)廢車輛處理、事故車輛及事故原因鑒定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、人傷殘疾鑒定等機(jī)構(gòu)沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理，沒有形成共同抵抗保險(xiǎn)欺詐的社會(huì)合力。

從法律層面看，對(duì)保險(xiǎn)欺詐的立法仍顯得不足。我國《保險(xiǎn)法》雖然規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐的民事責(zé)任和行政責(zé)任，但在民商審判中，法官習(xí)慣地將保險(xiǎn)公司一方劃歸到“強(qiáng)勢(shì)”陣營，將保險(xiǎn)保戶一方劃歸到“弱勢(shì)”陣營。失信者混雜其中，很少承擔(dān)民事責(zé)任和行政責(zé)任。我國《刑法》雖已將保險(xiǎn)詐騙罪入刑，但保險(xiǎn)欺詐有多種形態(tài)，而刑法僅規(guī)定了保險(xiǎn)詐騙罪這一罪名。刑事審判中，涉嫌保險(xiǎn)詐騙罪被追究刑事責(zé)任的寥寥無幾。保險(xiǎn)詐騙罪，因?yàn)槠浞缸锷婕皩I(yè)領(lǐng)域及專業(yè)知識(shí)，每件保單索賠的金額不大，公安刑警破案能力有限，源頭上就存在“報(bào)案容易立案難，破案起訴難上難”的困境。此外，保險(xiǎn)詐騙罪名單一，定罪量刑實(shí)屬不易。保險(xiǎn)欺詐者的違法成本低，自然會(huì)吸引更多逐利者參與。

三、保險(xiǎn)欺詐風(fēng)控對(duì)策

既然保險(xiǎn)欺詐在世界各國的保險(xiǎn)中普遍存在，那么防范保險(xiǎn)欺詐就是國際保險(xiǎn)界應(yīng)共同研究的課題。

從上世紀(jì)九十年代開始，美國對(duì)保險(xiǎn)欺詐采取了一系列強(qiáng)硬措施予以打擊，其思路大體可以概括為：立法先行、政府推動(dòng)、險(xiǎn)企為主、行業(yè)聯(lián)合、社會(huì)參與、共同治理，構(gòu)建多層次、全方位的反保險(xiǎn)欺詐體系。美國以及歐洲各國相繼建立專門的反保險(xiǎn)欺詐組織如ABI；從1994年起，組建了“理賠與承保交換網(wǎng)”。荷蘭早在1986年就開始運(yùn)作一家專業(yè)登記協(xié)會(huì)，并啟動(dòng)“有效用的中央信息系統(tǒng)計(jì)劃”。該計(jì)劃由荷蘭保險(xiǎn)協(xié)會(huì)提供的固定金額和以成員公司保險(xiǎn)費(fèi)收入為基礎(chǔ)計(jì)算的會(huì)費(fèi)資助。該協(xié)會(huì)唯一的任務(wù)是建立一個(gè)中央賠款資料基地，以供會(huì)員公司查詢。通過該系統(tǒng)的運(yùn)作，至少可以避免損失的十分之九。

我國臺(tái)灣地區(qū)在反保險(xiǎn)欺詐方面也有多項(xiàng)創(chuàng)舉：第一，設(shè)置專業(yè)機(jī)構(gòu)。臺(tái)灣保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)主要有兩種模式：一是主管部門跨部門成立的特別專案組，另一種是由包括主管部門、非主管部門組織、企業(yè)等幾種機(jī)構(gòu)共同組建的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。在臺(tái)灣，與保險(xiǎn)犯罪懲防直接相關(guān)的部門主要有4個(gè)：法務(wù)主管部門檢察署、調(diào)查局、金管會(huì)、內(nèi)政主管部門警政署。在四部門的框架下，2002年臺(tái)灣行政主管部門為推動(dòng)金融改革，成立金融改革專案小組并下設(shè)金融犯罪查緝分組，由檢察署、警政署、調(diào)查局及金管會(huì)檢查局指派專人為聯(lián)絡(luò)人組成金融犯罪查緝分組。2004年1月由主管部門主導(dǎo)，產(chǎn)壽險(xiǎn)業(yè)公會(huì)及財(cái)團(tuán)法人保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展中心共同推動(dòng)成立財(cái)團(tuán)法人保險(xiǎn)犯罪防制中心，董事會(huì)成員由來自保險(xiǎn)局、產(chǎn)壽險(xiǎn)公會(huì)、檢察署、警政署及學(xué)術(shù)界代表組成；經(jīng)費(fèi)來源于保險(xiǎn)公司、產(chǎn)壽險(xiǎn)公會(huì)和保險(xiǎn)發(fā)展基金等各方捐助，而非納稅人。第二，加強(qiáng)打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪的法制建設(shè)。一是加重保險(xiǎn)犯罪刑責(zé)和確立財(cái)產(chǎn)追索權(quán)。為規(guī)避保險(xiǎn)犯罪罰責(zé)輕、違法犯罪成本低的法律風(fēng)險(xiǎn)，行政主管部門金融犯罪查緝小組2002年建議修訂了包括保險(xiǎn)法在內(nèi)的七部金融類專業(yè)法律。其修訂重點(diǎn)是提高金融犯罪刑責(zé)和追索最終受益人非法所得。二是立法規(guī)定法院專庭辦理保險(xiǎn)犯罪案件。臺(tái)灣在保險(xiǎn)法中明文規(guī)定了法院為審理違反保險(xiǎn)法的犯罪案件設(shè)立專業(yè)法庭或指定專人辦理，以法律形式明確了專案打擊保險(xiǎn)犯罪。三是保險(xiǎn)局修訂了相關(guān)法案。規(guī)定重大弊案爆發(fā)前，犯罪嫌疑人在一定條件下的財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移行為無效或可以撤銷，經(jīng)過一系列完整的立法、修法程序，健全了保險(xiǎn)犯罪查緝的法制體系，提升了法庭審理效能，為打擊犯罪行為提供了有力的法律保障。第三，建立了專庭辦案和多層磋商結(jié)合的聯(lián)合辦案機(jī)制。法務(wù)主管部門設(shè)立專庭審理重大金融犯罪案件是臺(tái)灣金融改革中的一項(xiàng)重要舉措，其目的旨在加快案件審理速度，提高辦案效率。檢察署所轄偵查經(jīng)濟(jì)犯罪中心下設(shè)金融犯罪查緝督導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)專庭審理或?qū)Ｈ宿k理保險(xiǎn)犯罪案件。還有由專家、金融監(jiān)管部門等各方面力量組成的咨詢協(xié)調(diào)委員會(huì)提供咨訊、政策建議等支持。多層磋商的辦案制度具體實(shí)施情況是：偵辦保險(xiǎn)重大欺詐案件時(shí)，保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)督導(dǎo)保險(xiǎn)犯罪防制中心召集相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提前部署配合工作，同時(shí)由保險(xiǎn)局整合行業(yè)資源增援偵查工作的證據(jù)搜集、調(diào)查工作。針對(duì)保險(xiǎn)業(yè)重大或特殊案件，檢察署金融犯罪查緝督導(dǎo)小組，會(huì)同保險(xiǎn)局、調(diào)查局及保險(xiǎn)行業(yè)專業(yè)人員共同研討案件，展開調(diào)查、取證，或督導(dǎo)與協(xié)助所屬各級(jí)法院檢察署偵查，并列管保險(xiǎn)犯罪重大案件。對(duì)于檢察署列管的由地方檢察署辦理的重大案件，地方檢察署成立專案?jìng)赊k小組，并指派業(yè)務(wù)骨干專職查辦。第四，啟動(dòng)定期會(huì)晤聯(lián)系機(jī)制。由法務(wù)主管部門調(diào)查局成立經(jīng)濟(jì)犯罪防制執(zhí)行公報(bào)，定期召集包括保險(xiǎn)局在內(nèi)的各相關(guān)單位，策劃、督導(dǎo)各機(jī)關(guān)在犯罪預(yù)防工作方面的相關(guān)事宜。同時(shí)，執(zhí)行公報(bào)還著眼于通報(bào)犯罪活動(dòng)變化，機(jī)動(dòng)召集各單位研討保險(xiǎn)違法犯罪新趨勢(shì)、案情新特點(diǎn)，強(qiáng)化會(huì)晤聯(lián)系機(jī)制的預(yù)警作用和為檢控機(jī)關(guān)偵辦犯罪提供業(yè)務(wù)咨詢。

美國、歐洲各國以及中國臺(tái)灣的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們防范保險(xiǎn)欺詐具有一定的借鑒意義。對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為，不僅要反，嚴(yán)厲打擊；而且要防，多方預(yù)防。防范保險(xiǎn)欺詐不僅要成為保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制的重中之重，而且要整合資源，形成合力，編織全社會(huì)多部門聯(lián)動(dòng)的天網(wǎng)，才能有效地遏制并減少保險(xiǎn)欺詐帶來的危害。筆者特提出對(duì)策建議如下：

（一）加強(qiáng)宣傳教育，提升全民保險(xiǎn)、法制意識(shí)

中國保險(xiǎn)業(yè)在上世紀(jì)九十年代才得到了真正發(fā)展，由于歷史較短，人們對(duì)保險(xiǎn)基本原理和保險(xiǎn)法規(guī)普遍知之不多，不少人對(duì)保險(xiǎn)還存有誤解和偏見。究其原因是一些人對(duì)保險(xiǎn)“人人為我，我為人人”“人助我與我助人機(jī)會(huì)均等”的互助內(nèi)涵以及保險(xiǎn)的基本原則不理解。當(dāng)投保數(shù)年而未發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，就感到吃虧，認(rèn)為白白丟失了保險(xiǎn)費(fèi)，總想施行一些伎倆撈回一把。于是故意制造一些小事故，隱瞞一些實(shí)情虛報(bào)損失；或特意延長(zhǎng)住院期限，或以家屬冒頂被保險(xiǎn)人治療，設(shè)法領(lǐng)取額外住院給付金等等。有些投保人或被保險(xiǎn)人經(jīng)營虧損或已遭到財(cái)產(chǎn)損失，妄圖通過事后投保或?yàn)?zāi)后投保、夸大損失等辦法轉(zhuǎn)嫁于保險(xiǎn)公司，彌補(bǔ)其個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失，還認(rèn)為保險(xiǎn)公司資產(chǎn)龐大，何至于因多付一些賠款而破產(chǎn)。再加上現(xiàn)時(shí)有些欺詐犯罪的手法也更為巧妙、隱蔽，保險(xiǎn)公司主要精力放于業(yè)務(wù)和拓展市場(chǎng)份額上，放于創(chuàng)設(shè)新險(xiǎn)種和提高信譽(yù)度上，有時(shí)對(duì)一些小額賠付也未投入相當(dāng)力量去現(xiàn)場(chǎng)查勘核實(shí)，尤其是遠(yuǎn)離保險(xiǎn)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)之山間公路發(fā)生的車禍，往往只簡(jiǎn)單審核一下有關(guān)單證了事，這也給不法分子有可乘之機(jī)，使一些小案騙賠屢禁不止，而小案件容易得手也使一些慣犯頻頻重演，危害極大。

有鑒于此，我們應(yīng)加強(qiáng)保險(xiǎn)原理、基本原則以及保險(xiǎn)法制的普及和宣傳。國務(wù)院于2006年提出：“將保險(xiǎn)教育納入中小學(xué)課程，發(fā)揮新聞媒體的正面宣傳和引導(dǎo)作用，普及保險(xiǎn)知識(shí)，提高全民風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)意識(shí)。”2014年國務(wù)院又提出：“提升全社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)。發(fā)揮新聞媒體的正面宣傳和引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等開辦專門的保險(xiǎn)頻道或節(jié)目欄目，在全社會(huì)形成學(xué)保險(xiǎn)、懂保險(xiǎn)、用保險(xiǎn)的氛圍。加強(qiáng)中小學(xué)、職業(yè)院校學(xué)生保險(xiǎn)意識(shí)教育?！睂⒈ｋU(xiǎn)意識(shí)教育擴(kuò)展到學(xué)校教育的全過程，進(jìn)而延伸到“提升全社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)”。

多層次的保險(xiǎn)知識(shí)普及教育，可以讓大眾真正懂得，保險(xiǎn)得以數(shù)百年運(yùn)行的真諦在于以科學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為測(cè)算基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)每一被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人權(quán)利與義務(wù)對(duì)價(jià)基礎(chǔ)上的有償轉(zhuǎn)讓風(fēng)險(xiǎn)，并在所組成的同一群體被保險(xiǎn)人之間實(shí)行機(jī)會(huì)均等的互助，而且這一互助完全是就未來可能發(fā)生的損失風(fēng)險(xiǎn)而言的，其中排除了一切已經(jīng)發(fā)生或故意制造的損失。每一位處于社會(huì)化大生產(chǎn)環(huán)境中的文明成員，應(yīng)該有自立、互助對(duì)付各種不測(cè)損害的胸懷和意識(shí)，有自覺遵紀(jì)守法的覺悟。而保險(xiǎn)欺詐顯然破壞了保險(xiǎn)公平互助的基礎(chǔ)，是對(duì)所有投保人、被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的侵害，也是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)組織者、管理者保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)利益的侵害，這是保險(xiǎn)法理所不容的。每個(gè)社會(huì)公民包括保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都應(yīng)該高度重視，自覺維護(hù)保險(xiǎn)的公正性，維護(hù)自身的合法權(quán)益和社會(huì)公共利益，并形成強(qiáng)大的社會(huì)輿論，有力扼制保險(xiǎn)欺詐行為。

除了普及保險(xiǎn)知識(shí)，還要普及保險(xiǎn)法律知識(shí)。保險(xiǎn)欺詐是失信行為，是不道德的行為，同時(shí)也是違法行為，嚴(yán)重違法就可能構(gòu)成犯罪。普及保險(xiǎn)知識(shí)也應(yīng)當(dāng)從娃娃抓起，分層次、多形式地開展，逐步推廣到全社會(huì)。在這方面，傳統(tǒng)媒體、新媒體、自媒體可以發(fā)揮很好的作用，宣傳的形式可以活潑多樣，案例分析、以案說法、小游戲、電視法庭、專題講座等，通過宣傳教育，促進(jìn)公民自覺遵守保險(xiǎn)法律法規(guī)，養(yǎng)成誠信風(fēng)尚。

（二）嚴(yán)懲保險(xiǎn)欺詐，形成法制威懾力

我國已通過立法規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐和保險(xiǎn)失信行為的民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任，但由于種種原因，仍存在對(duì)保險(xiǎn)犯罪打擊不力、對(duì)失信者的責(zé)任追究不足等問題。失信者成本低甚至零成本。鑒于立法滯后性的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)市場(chǎng)變化情況及時(shí)修訂立法。

在案件偵查方面，涉保險(xiǎn)的犯罪偵破技術(shù)性強(qiáng)，個(gè)案涉及的金額不高，工作量卻不小，若有犯罪嫌疑人與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員相互勾結(jié)作案，破案的難度則更大。所以，保險(xiǎn)公司及保險(xiǎn)客戶均反映，報(bào)案難、立案更難、追究刑事責(zé)任更是難上加難。鑒于此，要從源頭上解決，就要在報(bào)案、受理環(huán)節(jié)加強(qiáng)管控。建立有報(bào)案就有立案的制度，不放過任何犯罪嫌疑。一旦公安機(jī)關(guān)受理了案件，涉案的保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)客戶、保險(xiǎn)行業(yè)組織、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)都應(yīng)全力配合。前幾年某地破獲一起團(tuán)伙車險(xiǎn)詐騙案，當(dāng)?shù)氐男袠I(yè)協(xié)會(huì)以及相關(guān)的保險(xiǎn)公司與警方全程密切配合，使案件的偵破避免了走彎路，對(duì)犯罪嫌疑人的詢問更有針對(duì)性，克服了刑偵人員保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)不足的困難，案件公訴到法院后，犯罪嫌疑人全部受到刑法追究。要訓(xùn)練和培養(yǎng)一批懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的刑事警官，對(duì)保險(xiǎn)詐騙犯罪實(shí)施及時(shí)、有效的偵查。

在刑事審判階段，提倡保險(xiǎn)專業(yè)化審判，讓保險(xiǎn)犯罪者接受刑罰，同樣需要保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)客戶、保險(xiǎn)行業(yè)組織、政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)予以密切配合。保險(xiǎn)界、司法界以及各級(jí)政府部門都要高度重視，嚴(yán)懲保險(xiǎn)欺詐犯罪活動(dòng)。新聞媒體要及時(shí)揭露違法犯罪案件的危害性和本質(zhì)意圖，對(duì)典型案例要進(jìn)行專題評(píng)析，以達(dá)到教育各界、提高公眾辨別能力、扼制欺詐犯罪的目的。

據(jù)日本警方保險(xiǎn)偵破案資料統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)違法欺詐一般都是有計(jì)劃和有預(yù)謀的，往往在投保時(shí)就孕育著犯罪動(dòng)機(jī)，待保險(xiǎn)合同成立之后不久便實(shí)施其犯罪計(jì)劃。其中少則于投保后不滿一個(gè)月，50%以上是在半年之內(nèi)行動(dòng)。日本保險(xiǎn)犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不斷推陳出新。所以，我們?cè)诖驌舯ｋU(xiǎn)犯罪的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)犯罪行為模式、犯罪心理、犯罪原因、防控方法的研究，及時(shí)警示公眾、保險(xiǎn)公司以及保險(xiǎn)關(guān)聯(lián)企業(yè)，從源頭上減少保險(xiǎn)類犯罪。

除了依法追究保險(xiǎn)犯罪的刑事責(zé)任，還要嚴(yán)格執(zhí)法，對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)代理、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、保險(xiǎn)公估企業(yè)及其從業(yè)人員，以及保險(xiǎn)關(guān)聯(lián)企業(yè)及其從業(yè)人員加大監(jiān)督管理，依法追究保險(xiǎn)失信者的行政責(zé)任。對(duì)那些保險(xiǎn)欺詐行為尚不構(gòu)成犯罪但侵害他人和其他組織民事權(quán)益者，要依法追究相應(yīng)的民事責(zé)任，讓保險(xiǎn)欺詐成為過街老鼠人人喊打。

（三）完善核保核賠，專業(yè)防控保險(xiǎn)欺詐

保險(xiǎn)公司要研究保險(xiǎn)欺詐的特點(diǎn)，強(qiáng)化承保以及理賠審核工作的規(guī)范性。保險(xiǎn)欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環(huán)節(jié)，而這兩大環(huán)節(jié)的規(guī)范性操作必然能有效防止欺詐犯罪的發(fā)生和得逞，至少能減少這類事件。眾所周知，保險(xiǎn)關(guān)系的確立是從投保人要約開始的，在投保人表示了保險(xiǎn)意愿之后，并非意味保險(xiǎn)合同關(guān)系的自然形成，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司的承諾。而保險(xiǎn)公司在承諾之前應(yīng)該對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的以及被保險(xiǎn)人作審核，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的可能遭遇的風(fēng)險(xiǎn)、損失程度以及被保險(xiǎn)人的品德、資信，過往保險(xiǎn)歷史，保險(xiǎn)需求的適合程度都需加以仔細(xì)審核，而后作出抉擇。

國際保險(xiǎn)實(shí)踐表明，保險(xiǎn)欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內(nèi)連續(xù)多頭主動(dòng)投保，累加的保險(xiǎn)金額與其實(shí)際所需的保障要求不相宜；定期支付的保險(xiǎn)費(fèi)支出在其收入水平中占過高比例；或撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者為被撫養(yǎng)者、被贍養(yǎng)者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險(xiǎn)人又非親筆簽名的……針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的這些共性，保險(xiǎn)公司承保時(shí)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行投保實(shí)名制和如實(shí)告知的誠信原則，要審核有效證件，必要時(shí)還可作適當(dāng)調(diào)查，這樣就奠定了保險(xiǎn)公司能全面了解投保人、被保險(xiǎn)人真實(shí)情況的基礎(chǔ)，以便準(zhǔn)確掌握其多頭重復(fù)保險(xiǎn)的真相，了解其保險(xiǎn)的適合度，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，采取防范措施。實(shí)行以有效證件真名投保，即使事后發(fā)現(xiàn)有不實(shí)之處，也可立即按保險(xiǎn)慣行原則解除合同或宣告合同無效。在承保時(shí)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員還要嚴(yán)格審核投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)財(cái)產(chǎn)標(biāo)的是否真正具有合法的經(jīng)濟(jì)利益，避免化名或借用證明文件之類事情的發(fā)生，盡可能減少人為破壞保險(xiǎn)標(biāo)的的幾率。人身保險(xiǎn)需審核投保人與被保險(xiǎn)人是否具有《保險(xiǎn)法》所規(guī)定的保險(xiǎn)利益關(guān)系、是否存在正常的投保動(dòng)機(jī)，保險(xiǎn)金額是否適度。

保險(xiǎn)公司內(nèi)部要建立承保核審制度，對(duì)所要承攬的業(yè)務(wù)要按程序?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多次識(shí)別、評(píng)估和篩選，以便有效控制責(zé)任。承保審核人員有相應(yīng)的資格認(rèn)定、評(píng)聘制度，只有具有全面專業(yè)知識(shí)、富有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人才能充當(dāng)核保人，并要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心和專業(yè)敏銳性。除此之外，還需配以承保核保檔案和審核人員崗位責(zé)任考評(píng)制度，以完善的管理確保承保質(zhì)量。

理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)中又一重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到保險(xiǎn)當(dāng)事人的切身利益和保險(xiǎn)公司的社會(huì)聲譽(yù)。理賠審核也是能發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐蛛絲馬跡的重要關(guān)口，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)欺詐最終目的是為了騙取保險(xiǎn)金。因此保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員要對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)作細(xì)致查勘，對(duì)證明材料需謹(jǐn)慎審核，騙賠者的伎倆再高明也會(huì)露出破綻。

根據(jù)國外保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)騙賠者都采取故意損毀保險(xiǎn)標(biāo)的、偽造交通事故或偽裝第三者殺人、制作假單證等手法，其中尤其以偽裝第三者殺人和偽造交通事故，或縱火毀物為多，三者占70%以上，而且騙賠者一次得逞必定會(huì)連續(xù)作案，直到破案。理賠人員一定要謹(jǐn)慎從事，規(guī)范操作，首先應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同的有效期限、責(zé)任范圍、致?lián)p原因認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)疑問要仔細(xì)追查。其次，對(duì)死亡事故有必要作死亡確認(rèn)，防止冒混尸體，不明死因或尸首遍尋不著之類事件的發(fā)生。審核人員要面見投保人、被保險(xiǎn)人家屬、受益人、保險(xiǎn)代理人、診斷醫(yī)師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準(zhǔn)確理賠。事故現(xiàn)場(chǎng)要經(jīng)專業(yè)人員細(xì)致勘察，并盡可能搜集有關(guān)事故的證明材料，以利準(zhǔn)確結(jié)案，防止欺詐得逞。

保險(xiǎn)公司要建立規(guī)范的理賠制度，實(shí)行接案人、定損人、理算人、審核人、審批人分離制度和現(xiàn)場(chǎng)查勘雙人制，人人把關(guān)，各司其責(zé)，互相監(jiān)督，嚴(yán)格防范，以確保理賠質(zhì)量。同時(shí)理賠工作應(yīng)嚴(yán)格按審查流程順序，步步深入，并建立事故查勘報(bào)告檔案以備復(fù)核和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在理賠工作中，如若發(fā)生以賠謀私或內(nèi)外勾結(jié)欺詐，必須嚴(yán)肅處理。

保險(xiǎn)公司還需建立內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，嚴(yán)格管理，謹(jǐn)防疏漏。

（四）設(shè)立信息平臺(tái)，完善保險(xiǎn)反欺詐舉報(bào)制度

國內(nèi)保險(xiǎn)領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)保險(xiǎn)欺詐所作的定性分析以及各種防范方法為國內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)的反欺詐行動(dòng)明確了宏觀方向，對(duì)于保險(xiǎn)誠信建設(shè)很有意義。然而，我們也看到，現(xiàn)今是一個(gè)讓數(shù)據(jù)說話的時(shí)代，從數(shù)據(jù)中挖掘出的信息也會(huì)為保險(xiǎn)業(yè)的決策提供重要的幫助。挪威著名保險(xiǎn)學(xué)家卡爾·H.博爾奇指出：“一般來說，過去的賠款記錄對(duì)于預(yù)測(cè)未來幾年的賠款支出具有重要作用。而且，不同的保險(xiǎn)人之間對(duì)于這些預(yù)測(cè)有著高度的一致性?！庇纱丝梢姡ｋU(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)對(duì)未來預(yù)測(cè)和啟示作用是至關(guān)重要的。因此我們認(rèn)為，中國要在保險(xiǎn)欺詐研究領(lǐng)域有顯著的成果，還需注意以下幾點(diǎn)：

1.保險(xiǎn)公司應(yīng)該對(duì)欺詐案例進(jìn)行認(rèn)真分析，從中提取有用的欺詐標(biāo)識(shí)字段，建立保險(xiǎn)欺詐案例數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)信息應(yīng)該為所有保險(xiǎn)公司共享。保險(xiǎn)公司應(yīng)該增加具備反欺詐研究分析的人才，這些人員要具備人力資源、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、保險(xiǎn)外部顧問、統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面的知識(shí)和能力，能夠利用計(jì)算機(jī)軟件、預(yù)設(shè)變量、統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)分析技術(shù)和地理數(shù)據(jù)繪圖等方法建立自動(dòng)識(shí)別模型，以在保險(xiǎn)公司制定賠償決策和反欺詐方面發(fā)揮作用。

2.保險(xiǎn)行業(yè)聯(lián)合采取反欺詐的行動(dòng)。各家保險(xiǎn)公司采取聯(lián)合行動(dòng)，尤其是在各保險(xiǎn)公司之間建立信息交換網(wǎng)絡(luò)。所有保戶申請(qǐng)的索賠案材料是反欺詐的重要資料。在投保階段，可以用來識(shí)別投保人是否與多個(gè)保險(xiǎn)人簽訂了欺詐性保險(xiǎn)合同；在理賠階段，可以用來識(shí)別就同一財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)事故多次重復(fù)索賠的情況。

中保信成立后，已建立了反保險(xiǎn)欺詐工作委員會(huì)，能夠通過全國的車險(xiǎn)信息平臺(tái)，將發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)及時(shí)通報(bào)保險(xiǎn)公司，減少欺詐的風(fēng)險(xiǎn)。

3.從社會(huì)角度講應(yīng)該建立學(xué)術(shù)界和保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界的溝通渠道，做到產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合?？枴.博爾奇在《保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)》中說：“由于保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)資料的缺乏，保險(xiǎn)學(xué)研究中無法發(fā)揮金融學(xué)中常見到的理論和實(shí)證研究相得益彰的相互促進(jìn)作用?！北ｋU(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的匱乏是導(dǎo)致中國保險(xiǎn)欺詐研究比較薄弱的原因之一。

4.集中行業(yè)力量打擊欺詐犯罪，有必要在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立和開放保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)平臺(tái)。反欺詐系統(tǒng)應(yīng)包含以下主要功能：（1）信息上傳功能，接收和歸集各保險(xiǎn)公司指標(biāo)異常的保險(xiǎn)事件信息；（2）分析發(fā)現(xiàn)功能，對(duì)各保險(xiǎn)公司上報(bào)信息進(jìn)行保險(xiǎn)標(biāo)的、人員之間關(guān)系、固定關(guān)系證據(jù)等綜合分析，發(fā)現(xiàn)可疑線索；（3）協(xié)查通報(bào)功能，欺詐案件出現(xiàn)時(shí)通過平臺(tái)協(xié)助反饋，打擊分散在行業(yè)各單位的團(tuán)伙犯罪；（4）統(tǒng)計(jì)案例功能，統(tǒng)計(jì)涉案人員、案件次數(shù)、金額等，以及形成案例庫，實(shí)現(xiàn)信息共享；（5）有限下載功能，平臺(tái)應(yīng)對(duì)涉及被保險(xiǎn)人隱私的內(nèi)容進(jìn)行屏蔽，對(duì)涉及信息安全的資料設(shè)置下載權(quán)限。

同時(shí)，行業(yè)各單位均應(yīng)設(shè)置反欺詐專職崗位，開通舉報(bào)熱線和郵箱，公開獎(jiǎng)勵(lì)辦法，獲取更多的犯罪線索。查處舉報(bào)案件時(shí)，應(yīng)注意對(duì)舉報(bào)人的保護(hù)。

（五）利用現(xiàn)代技術(shù)，推進(jìn)保險(xiǎn)信用體系建設(shè)

現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是信用高度發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，信用是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)和紐帶。保險(xiǎn)作為現(xiàn)代金融體系的重要組成部分，以“最大誠信”為基本原則，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和信用，對(duì)誠信的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，誠信是保險(xiǎn)業(yè)的立業(yè)之本。因此，通過各種手段，培養(yǎng)保險(xiǎn)信用意識(shí)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全信用管理，懲戒嚴(yán)重失信行為，有效地提供各種信用服務(wù)，以盡快建立保險(xiǎn)信用體系，是我國保險(xiǎn)市場(chǎng)面臨的當(dāng)務(wù)之急，更是保障我國社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的迫切需要。

加強(qiáng)保險(xiǎn)從業(yè)人員誠信教育。持續(xù)開展對(duì)保險(xiǎn)銷售人員、服務(wù)人員、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、保險(xiǎn)公估人和企業(yè)管理人員的誠信教育和培訓(xùn)。開展誠信評(píng)議活動(dòng)，對(duì)誠信缺失、不講信用現(xiàn)象進(jìn)行分析評(píng)議，通過大量保險(xiǎn)案例教育引導(dǎo)廣大從業(yè)人員和消費(fèi)者誠實(shí)守信。將從業(yè)人員誠信記錄與考核、定薪和職務(wù)晉升掛鉤，完善企業(yè)內(nèi)部誠信約束機(jī)制。

普及誠信教育。開展保險(xiǎn)信用普及教育進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村屯活動(dòng)，并通過新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)等途徑宣傳普及金融保險(xiǎn)及信用知識(shí)。通過宣傳教育，引導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者履行如實(shí)告知義務(wù)。提示消費(fèi)者在購買保險(xiǎn)時(shí)如實(shí)告知和填寫保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況，在投保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)時(shí)如有重復(fù)保險(xiǎn)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)理賠時(shí)提供真實(shí)且盡可能完整的證明材料。引導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者樹立正確利益觀。加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)理念宣傳教育，提高廣大消費(fèi)者在保險(xiǎn)消費(fèi)過程中的道德約束，防止和抑制出險(xiǎn)后投保、重復(fù)理賠、虛構(gòu)保險(xiǎn)損失、擴(kuò)大或夸大保險(xiǎn)損失等欺詐行為發(fā)生，維護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)營者的合法權(quán)益。

加強(qiáng)誠信文化建設(shè)。以誠信宣傳為手段，以誠信教育為載體，大力倡導(dǎo)誠信道德規(guī)范，弘揚(yáng)積極向善、誠實(shí)守信的傳統(tǒng)文化和現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的契約精神，形成“守信用、擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、重服務(wù)、合規(guī)范”的良好風(fēng)尚。將誠信置于文化建設(shè)的核心位置，充分發(fā)揮管理者在文化建設(shè)中的引領(lǐng)示范效應(yīng)，把誠信建設(shè)貫穿到保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營管理的各環(huán)節(jié)。積極參加和開展“全國保險(xiǎn)公眾宣傳日”“保險(xiǎn)業(yè)3·15誠信維權(quán)宣傳”等大型活動(dòng)，突出保險(xiǎn)信用主題，營造誠信和諧的良好市場(chǎng)氛圍。推動(dòng)示范引導(dǎo)。積極探索建立健全保險(xiǎn)銷售、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、保險(xiǎn)公估等直接面向消費(fèi)者的保險(xiǎn)從業(yè)人員信用信息征集和管理辦法，不斷提高保險(xiǎn)從業(yè)主體的誠信意識(shí)。支持高等院校、行業(yè)組織、研究機(jī)構(gòu)、征信機(jī)構(gòu)等針對(duì)保險(xiǎn)業(yè)信用體系建設(shè)的重大理論和實(shí)踐問題開展深入研究。

推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)信用制度建設(shè)，可以充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、電子技術(shù)、積累保險(xiǎn)從業(yè)人員、保險(xiǎn)客戶的保險(xiǎn)信用大數(shù)據(jù)、失信大數(shù)據(jù)、接受懲戒的大數(shù)據(jù)，建立健全信用信息管理制度，明確信用信息記錄主體責(zé)任，保證信用信息客觀、完整、準(zhǔn)確和及時(shí)更新。按照信用信息屬性，結(jié)合保護(hù)個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，依法推進(jìn)信用信息分類管理。將保險(xiǎn)信用管理與公民的日常生活、工作緊密聯(lián)系起來（比如一段時(shí)間的限制高消費(fèi)、限制境外旅游、取消所享受的社會(huì)福利等）。加強(qiáng)保險(xiǎn)企業(yè)的誠信管理制度建設(shè)，使誠信成為經(jīng)營管理的基本準(zhǔn)則，加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司等各類保險(xiǎn)企業(yè)之間業(yè)務(wù)往來、賬務(wù)處理、資金結(jié)付等環(huán)節(jié)的誠信制度建設(shè)，維系相互間良好的協(xié)作關(guān)系；探索設(shè)立信用管理崗，實(shí)行專人管理。逐步建立員工誠信考核與評(píng)價(jià)制度，構(gòu)建完善的事前預(yù)防、事中管控和事后追責(zé)的信用風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制。不斷完善保險(xiǎn)業(yè)信息披露管理制度，規(guī)范和擴(kuò)大信息披露的內(nèi)容、范圍和頻度，推動(dòng)信用信息資源的有序開發(fā)利用。促進(jìn)社會(huì)誠信體系建設(shè)，讓失信者付出高昂的代價(jià)，讓守信者的利益得到更充分的保護(hù)！